การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาสุขภาพระบบปัสสาวะ

1. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด (Phimosis in children)

1.1. Phimosis เป็นภาวะที่พบบ่อยในเด็กเพศชาย หมายถึงภาวะที่ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายอวัยวเพศ (foreskin , prepuce) กลับมาทางด้านหลังหัวของอวัยวะเพศได้

1.2. อาการผิดปกติต่างๆ

1.2.1. มีอาการปัสสาวะลำบาก ร้องปวดก่อนขับถ่ายปัสสาวะ

1.2.2. หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง (ballooning)ขณะเบ่งถ่ายปัสสาวะ

1.2.3. หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศส่วนปลายบวมแดงอักเสบอาจมีสารคัดหลั่งสีเหลืองคล้ายหนองไหลออกมาร่วมด้วย

1.2.4. ลำปัสสาวะมีขนาดเล็กมาก หรือถ่ายปัสสาวะเป็นหยดๆไม่พุ่ง

1.2.5. มีไข้ หนาวสั่น ปัสสาวะกระปริดกระปรอย ปัสสาวะมีเลือดปน

1.2.6. มีก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (retained smegma)

1.2.7. หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศติดหัวอวัยวะเพศรูดแล้วเจ็บ (preputial adhesions)

1.2.8. รูดหนังหุ้มปลายแล้วดันกลับไม่ได้ (paraphimosis)

1.3. การรักษาหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด

1.3.1. 1. การรักษาโดยวิธีประคับประคอง

1.3.1.1. การรักษาในขั้นตอนแรกจะใช้ครีม steroid ที่มีความเข้มข้นไม่มากเกินไป ทาบริเวณหนังหุ้มปลาย ให้หนังหุ้มปลายมีความยืดหยุ่นดีขึ้น

1.3.2. 2. การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ( circumcision )

1.3.2.1. ข้อบ่งชี้ในการขลิบหนังหุ้มปลาย

1.3.2.1.1. 1. หนังหุ้มปลายไม่เปิดที่มีลักษณะของพังผืดบริเวณปลายชัดเจน ( True phimosis ) จนทำให้ปัสสาวะลำบาก มีอาการปวดเมื่ออวัยวะเพศแข็งตัว

1.3.2.1.2. 2. มีการอักเสบบริเวณปลายอวัยวะเพศเป็นๆหายๆ (recurrent balanoposthitis )

1.3.2.1.3. 3. มีทางเดินปัสสาวะอักเสบ เป็นๆหายๆ ที่ไม่สามารถหาสาเหตุอื่นได้

1.3.2.1.4. 4.ในหลายกลุ่มวัฒนธรรม ศาสนา และเชื้อชาติ

1.3.2.2. ข้อห้ามการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ

1.3.2.2.1. 1. เด็กที่มีความผิดปกติของอวัยวะเพศ

1.3.2.2.2. 2. ทารกแรกเกิดที่มีอายุน้อยกว่า 24 ชั่วโมง

1.3.2.3. การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศคือ การผ่าตัดเพื่อเอาหนังหุ้มปลายของอวัยวะสืบพันธ์เพศชายออกไป โดยมีจุดประสงค์เพื่อการรักษาความสะอาดที่ง่ายขึ้น หรือ การผ่าตัดเพื่อผู้ที่มีหนังหุ้มหนาเกินไปจนไม่สามารถเปิดออกเองได้ และเกิดความเจ็บปวดเวลาอวัยวะเพศแข็งตัว

1.3.2.4. ภาวะแทรกซ้อนของการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ

1.3.2.4.1. การมีเลือดออกบริเวณผ่าตัด

1.3.2.4.2. มีการอักเสบติดเชื้อ

1.3.2.5. การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด

1.3.2.5.1. 1. เตรียมตัวหยุดโรงเรียน 3-7 วัน ขึ้นกับชนิดของเทคนิคที่ทำ

1.3.2.5.2. 2. ไม่ต้องงดน้ำและอาหาร ถ้าทำโดยการฉีดยาชา

1.3.2.5.3. 3. งดยาต้านการอักเสบ [NSAID] เช่นแอสไพริน อาหารที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด อย่างน้อย 2 อาทิตย์ ก่อนการผ่าตัด

1.3.2.5.4. 4. เลือกกางเกงในสีเข้ม เช่น ดำ ,น้ำเงิน เพราะน้ำเหลืองจากแผลจะเลอะกางเกงในเห็นได้ชัด

1.3.2.5.5. 5. เตรียมกางเกงชั้นในหลวมๆสำหรับใส่หลังผ่าตัด

1.3.2.6. การดูแลหลังผ่าตัด

1.3.2.6.1. 1. ปกติแผลจะหายประมาณ 1-3 อาทิตย์

1.3.2.6.2. 2. ทำแผลทุกวัน วันละ 1-2 ครั้ง

1.3.2.6.3. 3. ใน 24 ชั่วโมงแรก ถ้ามีเลือดออกให้ใช้ผ้าก๊อสพันแผล และกดตำแหน่งที่มีเลือดออกไว้ 10 นาทีหรือจนกว่าเลือดจะหยุด

1.3.2.6.4. 4. ในวันแรกหลังผ่าตัดอาจใช้แผ่นประคบเย็นหรือน้ำแข็งประคบบริเวณแผล

1.3.2.6.5. 5. การอาบน้ำหรือใช้ฝักบัวสามารถ ทำได้ในวันที่ 2 หรือ 3 หลังการผ่าตัดหลังจากอาบน้ำเช็ดแผลให้แห้งโดยเร็ว

1.3.2.6.6. 6. ระวังเวลาปัสสาวะ อย่าให้ถูกผ้าก๊อสพันแผล

1.3.2.6.7. 7. ทานยาแก้ปวดทานได้ทุก 4 ชั่วโมง

1.3.2.6.8. 8. ไม่ต้องตัดไหม

2. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract infection)

2.1. สาเหตุและพยาธิสภาพ

2.1.1. Escherichia Coli เป็นแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด

2.1.2. จากการกลั้นปัสสาวะหรือกระเพาะปัสสาวะหดตัวไม่ได้ดี

2.1.3. การอุดกั้นที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของกระเพาะปัสสาวะ

2.2. อาการทางคลินิก

2.2.1. เด็กเล็กอายุตํ่ากว่า 2 ปี

2.2.1.1. อาจมีไข้ ตัวเหลือง

2.2.1.2. อาเจียน เบื่ออาหาร

2.2.1.3. ท้องเดิน เลี้ยงไม่โต

2.2.2. เด็กอายุ 2-14 ปี

2.2.2.1. ปัสสาวะบ่อยและปวดแสบขณะถ่ายปัสสาวะมีกลิ่น

2.2.2.2. ปวดท้องน้อยกดเจ็บบริเวณชายโครงด้านหลัง

2.2.2.3. อาจถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด

2.3. หลักการวินิจฉัยโรค

2.3.1. จากการซักประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

2.3.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

2.3.2.1. การตรวจปัสสาวะ

2.3.2.2. การตรวจทางรังสีวิทยา

2.4. ภาวะแทรกซ้อน

2.4.1. ไตเสื่อมหน้าที่เกิดภาวะ Renal tubular acidosisและไตวาย

2.4.2. ความดันโลหิตสูง

2.4.3. นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

2.5. หลักการรักษา

2.5.1. 1. ลดการติดเชื้อโดยการให้ยาปฏิชีวนะ

2.5.2. 2. ป้องกันเนื้อไตถูกทำ ลาย และป้องกันไตวาย

2.5.3. 3. ค้นหาและแก้ไขความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ

2.5.4. 4. ให้นํ้าปริมาณมากให้นํ้าโดยการดื่ม และ/หรือทางหลอดเลือดดำ

2.5.5. 5. บรรเทาอาการปวดแสบในการถ่ายปัสสาวะ

2.5.6. 6. ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

2.6. หลักการพยาบาล

2.6.1. 1. ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ

2.6.2. 2. สังเกตภาวะแทรกซ้อน

2.6.3. 3. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย

2.6.4. 4. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย

2.6.5. 5. สอนแนะนำ ด้านสุขศึกษา

3. นางสาวอาทิตยา ทองโสภา เลขที่ 110 รหัสนักศึกษา 592201112

4. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กกลุ่มอาการโรคไต (Nephrotic syndrome)

4.1. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กกลุ่มอาการโรคไต (Nephrotic syndrome)

4.1.1. 1. โปรตีนในปัสสาวะสูง

4.1.2. 2. โปรตีนในเลือดตํ่า โดยเฉพาะอัลบูมิน

4.1.3. 3. บวมทั่วตัวชนิดกดบุ๋ม

4.1.4. 4. ไขมันในเลือดสูง

4.2. สาเหตุ

4.2.1. เกิดจากความผิดปกติที่ไต (Primary nephrotic syndrome)

4.2.1.1. Idiopathic NS เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดในเด็ก

4.2.1.2. Congenital nephrosis / Congenital NS

4.2.1.3. Acute post infection glomerulonephritis, chronic glomerulonephritis

4.2.2. เกิดร่วมกับโรคระบบอื่น ๆ (Secondary nephrotic syndrome)

4.2.2.1. โรคติดเชื้อ

4.2.2.2. สารพิษ

4.2.2.3. ภูมิแพ้

4.2.2.4. ของระบบหายใจและหลอดเลือด

4.2.2.5. เนื้องอกชนิดร้าย (Malignancies)

4.2.2.6. โรคอื่น ๆ เช่น Collagen disease

4.3. พยาธิสรีรภาพ

4.3.1. เป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีความผิดปกติที่ Glomerular basement membrane โดยมีการเพิ่ม permeability ทำให้โปรตีนที่มีโมเลกุลเล็กไหลรั่วผ่านออกมามากขึ้น ส่วนใหญ่จะเป็น อัลบูมิน และอิมมูโนโกลบูลิน (Ig) และจะทำให้เกิดอาการต่างๆ ตามมา

4.4. อาการทางคลินิก

4.4.1. เด็กจะมีนํ้าหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในเวลาไม่กี่วันต่อมาบวมรอบหนังตา และหน้าในเวลาตื่นนอนเช้าและจะหายไปในเวลาบ่าย ต่อมาจะเป็นมากขึ้นจนเห็นได้ชัดว่าบวมทั่วตัว

4.4.2. ปัสสาวะจะน้อยลงและสีเข้ม

4.4.3. อาการบวมจะเป็นๆ หายๆ บางรายอ่อนเพลีย

4.4.4. เบื่ออาหาร กระสับกระส่าย แน่นท้อง

4.4.5. หายใจลำบาก ผิวหนังซีด

4.5. หลักการวินิจฉัยโรค

4.5.1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

4.5.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4.5.2.1. การตรวจปัสสาวะ

4.5.2.2. การตรวจเลือด

4.5.2.3. การตรวจอื่น ๆ เช่น การตรวจชิ้นเนื้อของไต

4.6. ภาวะแทรกซ้อน

4.6.1. การติดเชื้อ

4.6.2. ปริมาณเลือดไหลเวียนน้อยลง

4.6.3. การอุดตันของหลอดเลือด

4.7. หลักการรักษา

4.7.1. 1. เพื่อลด Permeability ที่ Glomerular basement membrane โดยการให้ยาประเภทสเตียรอยด์

4.7.2. 2. ป้องกันและควบคุมสภาวะโภชนาการ

4.7.3. 3. ลดอาการบวมหรือควบคุม

4.7.4. 4. เพิ่มโแตสเซียม เพิ่มวิตามิน

4.7.5. 5. ป้องกันการติดเชื้อ

4.8. หลักการพยาบาล

4.8.1. 1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ

4.8.2. 2. ป้องกันการแตกของผิวหนัง

4.8.3. 3. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม

4.8.4. 4. ป้องกัน Hypovolemia และ Hypokalemia

4.8.5. 5. ลดการสูญเสียพลังงาน ลดการทำงานของหัวใจ และลดอาการ Dyspnea

4.8.6. 6. เสริมสร้างภาวะโภชนาการและส่งเสริมการเจริญเติบโต และพัฒนาการของร่างกาย

4.8.7. 7. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว

4.8.8. 8. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการกลับบ้าน

5. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กไตอักเสบเฉียบพลัน (Acute glomerulonephritis)

5.1. สาเหตุ

5.1.1. การอักเสบของไตไม่ได้มีสาเหตุจากการติดเชื้อโดยตรง แต่เกิดขึ้นตามหลังการติดเชื้ออื่นๆ ของร่างกายที่พบบ่อยคือ Pharyngitis จาก - Streptococcus gr. A. (Post-streptococcal glomerulonephritis) หรือการติดเชื้อจากผิวหนัง และการติดเชื้ออื่นๆในเด็กจะพบได้บ่อยคือ Acute post-streptococoal glomerulonephritis

5.2. พยาธิสรีรภาพ

5.2.1. เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกายจะมีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น หลังจากนั้นอีกระยะหนึ่งจะเกิด Antigen-antibody complex หรือ Immune-complex reaction ทำ ให้หลอดเลือดฝอยใน Glomerular ถูกทำลายโดยสารสำคัญสองชนิดคือ lysozyme และ Anaphylatoxin ผลที่เกิดตามมาคือ การกรองของเสียและการดูดซึมกลับไม่เป็นไปตามปกติ เกิดอาการคั่งของนํ้าและของเสีย

5.3. อาการทางคลินิก

5.3.1. ภายหลังการติดเชื้อประมาณ 7-14 วัน เด็กจะเริ่มมีอาการบวมที่หน้า โดยเฉพาะขอบตา ต่อมาบวมขาและท้อง ชนิดกดไม่บุ๋มและบวมไม่มากเนื่องจากเป็นการบวมโดยมีปริมาณนํ้ามากในหลอดเลือด ปัสสาวะน้อยมีสีเข้ม เด็กจะมีอาการซีด กระสับกระส่ายและอ่อนเพลียมากเด็กโตอาจบอกได้ว่ามีอาการปวดศีรษะ แน่นอึดอัดท้องและถ่ายปัสสาวะไม่ค่อยออก (Dysuria) ไม่ค่อยพบอาการอาเจียน ความดันโลหิตสูงเล็กน้อยถึงสูงมาก (120/80 - 180/120 mmHg) บางรายอาการรุนแรงมากถึงขั้นชัก เนื่องจากภาวะ Cerbral ischemia และ/หรือ ความดันโลหิตสูง (Hypertensive encephalopathy)

5.4. หลักการวินิจฉัยโรค

5.4.1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

5.4.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

5.4.2.1. การตรวจปัสสาวะ

5.4.2.2. การตรวจเลือด

5.4.2.3. การตรวจอื่น ๆ : การเพาะเชื้อจาก Pharynx พบ Streptococcus

5.5. ภาวะแทรกซ้อน

5.5.1. 1. Hypertensive encephalopathy

5.5.2. 2. Acute cardiac decompensation

5.5.3. 3. Acute renal failure

5.6. หลักการรักษา

5.6.1. 1. เพื่อลดความดันโลหิตและอาการบวม

5.6.2. 2. เพื่อควบคุม และป้องกันการติดเชื้อ

5.6.3. 3. ควบคุม หรือป้องกันภาวะแทรกซ้อน

5.7. หลักการพยาบาล

5.7.1. 1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ

5.7.2. 2. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม

5.7.3. 3. ป้องกันภาวะโปแตสเซียมสูง (Hyperkalemia)

5.7.4. 4. ลดความดันโลหิต

5.7.5. 5. สังเกตการเกิดภาวะแทรกซ้อน

5.7.6. 6. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย

5.7.7. 7. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย

5.7.8. 8. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว

5.7.9. 9. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองที่บ้าน