Tumor Lysis Syndromey

1. ความหมาย

1.1. Tumor lysis syndrome (TLS) เป็ น กลุ่มของความผิดปกติทาง metabolic ที่เกิดจากการสลายตัวของ เซลล์มะเร็งเป็ นจ านวนมากอย่างเฉียบพลันท าให้มีการปล่อยองค์ประกอบภายในเซลล์ (intracellular contents) และ ผลิตภัณฑ์จากการสลายตัวของเซลล์ที่ตาย เข้าสู่กระแสเลือดเป็ นจ านวนมากพร้อมๆ กันจนเกินขีดความสามารถของไตที่จะขับทิ้งได้ทัน

2. การพยาบาลเพื่อป้องกัน/เพื่อดูแลเมื่อเกิดผลข้างเคียง

2.1. 1.การป้องกันภาวะโพแทสเซี่ยมในเลือดสูง - ประเมินและเฝ้าระวังผลค้างเคียงของยาที่มีผลต่อระดับโดพแทสเซี่ยมที่ผู้ป่วยได้รับ เช่น การเสริมโพแทสเซี่ยม ยาในกลุ่ม angiotensin-coverting enzyme (ACE) inhibitors - จำกัดการได้รับโพแทสเซียมในผู้ป่วย ตามแผนการรักษา - ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ ตามแผนการรักษา

2.2. 2.การป้องกันภาวะโพแทสเซี่ยมในเลือดต่ำ - จำกัดการได้รับโพแทสเซียมในผู้ป่วย ตามแผนการรักษา - ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ ตามแผนการรักษา - หลีกเลี่ยงการรักษาภาวะแคลเซี่ยมในเลือดต่ำที่ไม่อาการ

2.3. 3.บันทึกปริมาณปัสสาวะ 4.ประเมินและบันทึกความสมดุลของสารน้ำเข้า-ออกจากร่างกาย 5.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ครีแอทินิน ระดับNa+ ,P ,Ca+ , ระดับฟอสฟอรัส ,ระดับกรดยูริกในเลือด และ lactate dehydrogenase (LDH)

3. อาการและอาการแสดง

3.1. 1. ระดับโพแทสเซี่ยมในเลือดสูง

3.1.1. ผู้ป่วยอาจมีอาการได้ หลายรูปแบบ ตั้งแต่อาการไม่จำเพาะ เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง อาการชา เป็นตะคริว คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร เป็นต้น หรือ อาจมีอาการที่เป็นอันตรายต่อชีวิต ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยอาการเหล่านี้เกิดได้ในช่วงเวลา 6-72 ชั่วโมง หลังให้ยาเคมี บำบัด

3.2. 2. ระดับฟอสเฟตในเลือดสูงและแคลเซี่ยมในเลือดต่ำ

3.2.1. ผู้ป่วยอาจมีอาการตะคริว กล้ามเนื้อเกร็ง ชัก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ไตวายจากการตกตะกอนของผลึกแคลเซี่ยมฟอสเฟต เกิดได้ ในช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมง หลังให้ยาเคมีบำบัด

3.3. 3. ระดับกรดยูริกในเลือดสูง

3.3.1. ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการ ปวดบั้นเอว ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะออกน้อยลง หรือไตวาย จาก การตกตะกอนของผลึกยูริก ในผู้ป่วยไตวายหากมีสัดส่วนของ กรดยูริกต่อครีอาตินินในปัสสาวะมากกว่า 1 จะช่วยยืนยันว่า สาเหตุ ไตวายเกิดจากกรดยูริก แต่หากสัดส่วนนี้น้อยกว่า 0.6-0.75 ต้องหาสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดไตวาย ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง สามารถเกิดได้ในช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมง หลังให้ยาเคมีบำบัด

4. สาเหตุการเกิดผลข้างเคียง

4.1. TLSเกิดขึ้นบ่อยที่สุดระหว่างการรักษามะเร็งด้วยยาเคมีบำบัด (chemotherapy) แต่อาจพบระหว่างที่ผู้ป่วย ได้รับรังสีรักษา (radiotherapy) หรือ อาจเกิดขึ้นเองก็ได้ TLS เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีปริมาณเซลล์มะเร็ง (tumor burden) อยู่มาก และเป็นมะเร็งชนิดที่มีความไวต่อเคมีบำบัดและรังสีรักษา เช่น poorly differentiated lymphomas และ leukemia โดยปกติ TLS มักเกิดภายใน 72 ชั่วโมง

5. ชื่อยา chemo ที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงนี้

5.1. ยาเคมีบำบัดที่มีรายงานว่าทำให้เกิด TLS ได้แก่

5.1.1. Cisplatin

5.1.2. Etoposide

5.1.3. fludarabine

5.1.4. intrathecal methotrexate

5.1.5. paclitaxel

6. พยาธิกำเนิด

6.1. TLS เกิดจากการสลายตัวอย่างมาก และรวดเร็วของเซลล์ มะเร็ง ทำให้เกลือแร่และเมตาบอไลต์ที่มีมากในเซลล์ออกมาอยู่ ในกระแสเลือด ได้แก่ โพแทสเซี่ยม ฟอสเฟต และกรดยูริก ทำให้ สารเหล่านี้ในเลือดสูงขึ้น ระดับฟอสเฟตในเลือดที่สูงจะทำปฏิกิริยา กับแคลเซี่ยมก่อให้เกิดการตกผลึกของแคลเซี่ยมฟอสเฟต เป็น เหตุให้ภาวะแคลเซี่ยมในเลือดต่ำลง

7. การดูแลรักษา

7.1. 1. การให้สารน้ำ การให้สารน้ำปริมาณมาก ประมาณ 3 ลิตร ต่อหนึ่งตารางเมตรของพื้นที่ผิวในหนึ่งวัน ช่วยเพิ่มปริมาตรสารน้ำ ในหลอดเลือด มีผลทำให้ลดความเข้มข้นของโพแทสเซี่ยม ฟอสเฟต และกรดยูริกในเลือด

7.2. 2. ภาวะโพแทสเซี่ยมในเลือดสูง เป็นภาวะฉุกเฉินที่อาจ เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างรวดเร็วจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ หลักการรักษาภาวะโพแทสเซี่ยมในเลือดสูง ประกอบด้วย การสร้าง เสถียรภาพให้แก่เยื่อบุเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ

7.3. 3. ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง การรักษาภาวะฟอสเฟตใน เลือดสูง ขึ้นกับระดับความเข้มข้นของฟอสเฟตในเลือด และ อาการจากภาวะนี้ ในผู้ป่วยที่ระดับฟอสเฟตสูงไม่มาก และไม่มี อาการ

7.4. 4. ภาวะแคลเซี่ยมในเลือดต่ำ ภาวะนี้เป็นผลสืบเนื่องจาก ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการภาวะนี้จะดีขึ้น หลังจากรักษา TLS ให้ดีขึ้น

7.5. 5. ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง มีวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วย ดังนี้ 5.1 การทำปัสสาวะให้เป็นด่าง เนื่องจากกรดยูริกจะ ตกตะกอนในปัสสาวะที่เป็นกรด และพบว่าหากทำให้ค่า pH ของ ปัสสาวะมากกว่าหรือเท่ากับ 6.5 จะเพิ่มการขับ urate ทางปัสสาวะ แต่ในขณะเดียวกันค่า pH ของปัสสาวะที่มากกว่าหรือเท่ากับ 6.5 จะลดการละลายของ xanthine และ hypoxanthineในปัสสาวะ ทำให้ เพิ่มโอกาสตกตะกอนในไตโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังให้การรักษา ด้วย allopurinol5.2 ยาลดกรดยูริก ปัจจุบันมียาลดกรดยูริก 2 ชนิด ที่ออกฤทธ์ิต่างกันได้แก่ ยายับยั้งการทำงานของเอนไซม์ xanthine oxydase (xantine oxidase inhibitor) ซึ่งลดการสร้างกรดยูริก และ ยูเรทออกซิเดส (urate oxidase) ซึ่งเพิ่มการขับกรดยูริก