พยาธิสภาพของการคลอด

1. ระยะที่ 4 ของการคลอด

1.1. 1.มดลูก

1.1.1. มดลูกมีลักษณะกลม แข็ง มีความยาว 5นิ้ว>SP

1.2. 2.ปากมดลูก

1.2.1. ปากมดลูกยังคงนุ่มเลือดที่ออกทางช่องคลอดประมาณ 10 cc

1.3. 3.โพรงมดลูก

1.4. 4.การมีน้ำคาวปลา (Lochia)

1.4.1. มีลักษณะเป็นสีแดง

1.5. 5.ช่องคลอดและแผลฝีเย็บ

1.5.1. แผลฝีเย็บมีลักษณะบวมเล็กน้อย ไม่แดง

1.6. 6.กระเพาะปัสสาวะ

1.7. 7.การเผาผลาญสารอาหาร

1.8. 8.ระบบหายใจและหลอดเลือด

1.8.1. V/S ก่อนย้าย BT = 37.0 องศาเซลเซียส, P = 80 /min, R = 22 /min, BP = 110/80 mmHg

2. ระยะที่ 3 ของการคลอด

2.1. การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา ในระยะที่ 3 ของการคลอด

2.1.1. การลอกตัวของรก

2.1.1.1. อาการแสดงการลอกตัวของรก1.การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของมดลูก (Uterine sign) เมื่อรกลอกตัวหมดแล้ว มดลูกจะเปลี่ยนรูปร่างจากกลมแบน ใหญ่ นุ่มและอยู่ต่ำกว่าสะดือ เป็นก้อนนูน เล็ก แข็ง ลอยอยู่สูงกว่าสะดือเล็กน้อยค่อนไปทางขวาเนื่องจากด้านซ้ายมีลำไส้ใหญ่และโดยส่วนมากยอดมดลุกมักอยู่สูงกว่าระดับสะดือ 2.การมีเลือดออกทางช่องคลอด (Vulva sign) เลือดที่ออกมานี้ประมาณ 30-60 มิลลิลิตร มักพบในรกที่มีการลอกตัวแบบ Metthews Duncan’s method ถ้ารกลอกตัวแบบ Schultze’s methodมักจะไม่มีเลือดออกมาให้เห็น3.การเคลื่อนต่ำของสะดือ (Cord sign) เมื่อรกลอกตัวหมดแล้ว สายสะดือจะเหี่ยว เกลียวคลาย และคลำชีพจรไม่ได้ และสายสะดือจะเลื่อนต่ำลงมาจากที่เดิม 8-10 ซม.

2.1.1.1.1. พบ Uterine Sign มดลูกมีลักษณะกลมแข็ง อยู่ระดับสะดือเยื้องไปด้านขวาเล็กน้อย เนื่องจากด้านซ้ายมี Colon อยู่ -ไม่พบ Vulva sign -Cord Sign มีการเลื่อนลงของสายสะดือประมาณ 8-10 เซนติเมตร ชีพจรของสายสะดือหายไป เกลียวของสะดือ คลายออก -Cord test การกดบริเวณเหนือหัวเหน่าสายสะดือไม่เลื่อน ตามขึ้นไป

2.1.1.2. 1. Schultze’s Method เป็นการลอกตัวของรกที่เกิดขึ้นที่ตรงกลางของรกก่อน ทำให้เลือดออกและขังอยู่ด้านใน จึงไม่มีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอดก่อนรกคลอด (Valva sign) มีส่วนช่วยให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์เร็วขึ้น ลักษณะที่เห็นขณะรกคบอดจะเห็นรกด้านทารก ออกมาที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกพร้อมกับเยื่อหุ้มทารกจะเคลื่อนตามออกมา มองดูคล้ายกับการกลับเอาด้านในออกมาด้านนอก2. Metthews Duncan’s Method เป็นการลอกตัวของรกโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่นและเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของใช้เวลาในระยะที่3 ของการคลอด 19 นาที การลอกตัวของรกเป็นแบบ Schultze’s Methodผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก (valva sign) การลอกตัวชนิดนี้ไม่มีเลือดขังอยู่หลังรกที่จะช่วยใน การลอกตัวของรก จึงทำให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดแรก

2.1.1.2.1. -การลอกตัวของรกเป็นแบบ Metthews Duncan’s Method

2.1.2. วิธีการทำคลอดรก

2.1.2.1. 1. Modified Crede’maneuverวิธีนี้อาศัยการหดรัดตัวของแข็งของมดลุกส่วนบนดันเอารกซึ่งอยู่ ส่วนล่างของมดลูกออกมา 2. Brandt-Andrews maneuver วิธีการทำคลอดรกโดยอาศัยมือกดไล่รกออกมา การปฏิบัติใช้มือที่ไม่ถนัดจับสายสะดือไว้ให้ตึง และใช้มือที่ถนัดดันมดลูกส่วนบนขึ้นไป3. Controlled cord traction เป็นการทำคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดืออย่างมีการควบคุม

2.1.2.1.1. ทำคลอดรกแบบ Modified Crede’maneuver

2.1.3. การตรวจรกและเยื่อหุ้มทารก

2.1.3.1. 1.ตรวจสายสะดือ 1.1เส้นเลือดในสายสะดือว่ามีครบถ้วนหรือไม่ ปกติจะมี 3 เส้น คือ เส้นเลือดดำ 1 เส้น และเส้นเลือดแดง 2 เส้น 1.2ความยาวของสายสะดือ ปกติจะยาว 30-100 ซม. โดยเฉลี่ยยาว 50 ซม. ถ้าสายสะดือยาวเกินไปอาจพันคอทารกหรือพลัดต่ำได้และถ้าสั้นเกินไป มักเป็นสาเหตุให้รกลอกตัวก่อนกำหนด1.3ลักษณะปม (Knot) ของสายสะดือ มีอยู่ 2 ชนิด -True knot เกิดจากสายสะดือมัดกัน ทำให้ทารกเสียชีวิต -False knot มี 2 ชนิด คือ False vascular knot แล False jelly knot 1.4ตำแหน่งการเกาะของสายสะดือบนรก มี 4 ขนิด -Central insertion เกาะกลางรก -Lateral insertion เกาะข้างรก -Marginal insertion เกาะริมรก

2.1.3.1.1. -การจากตรวจสายสะดือพบเส้นเลือดดำ1 เส้น และเส้นเลือดแดง 2 เส้น -ความยาวของสายสะดือ 50 เซนติเมตร -ไม่พบลักษณะปมของสายสะดือตำแหน่งการเกาะของสายสะดือ คือ Central insertion เกาะกลางรก

2.1.3.2. 2. ตรวจรกด้านทารก 2.1 รกด้านลูกมีขนาดกว้างประมาณ 15-20 ซม. และหนาประมาณ 2-3 ซม. มีเส้นเลือดกระจายตัวบนรกจะหายไปก่อนถึงขอบรกรกประมาณ 1-2 ซม. ลักษณะขอบรกจะเห็นเป็นวงขาวโดยรอบ เรียกว่าClosing ring of Wrinkle Waldeyerเกิดจากการเชื่อมกันระหว่าง Decidua veraและ Deciduacapsularis 2.2 รกที่ผิดปกติ มีดังนี้Placenta membranacea -Placenta circumvullata -Placenta bipartite -Placenta succenturiata -Placenta spurium

2.1.3.2.1. -รกด้านลูกมีขนาดกว้างประมาณ 20-30 ซม. และหนาประมาณ 2 ซม. มีเส้นเลือดกระจายตัวบนรกจะหายไปก่อนถึงขอบรกรกประมาณ 2 ซม ไม่พบรกที่ผิดปกติ

2.1.3.3. 3. ตรวจเยื่อหุ้มทารก 3.1 รอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกปกติจะห่างจากขอบรกไม่น้อยกว่า 7 ซม. ถ้ารอยแตกใกล้ขอบรกมาก แสดงว่ารกเกาะต่ำลงมาใกล้ปากมดลูก 3.2 สัดส่วนของเยื่อหุ้มทารกชั้น Amnion และ Chorionว่าสมดุลกันหรือไม่ ทั้ง 2 ชั้นจะเท่ากับชั้นAmnion อยู่ด้านลูก มี ลักษณะบางใส เป็นมันและเหนียว ส่วนชั้น Chorionอยู่ด้านแม่มีลักษณะขาวขุ่นขาดได้ง่ายกว่า จึงมักจะขาดตกค้างในโพรงมดลูก

2.1.3.3.1. รอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกปกติห่างจากขอบรก 8 ซม. -Amnion อยู่ด้านลูก มี ลักษณะบางใส เป็นมันและเหนียว ส่วนชั้น Chorionอยู่ด้านแม่มีลักษณะขาวขุ่น ขาดได้ง่ายกว่า

2.1.3.4. 4. ตรวจรกทางด้านมารดา มี Cotyledon ซึ่งจะพบร่องหรือ Placental sulcus แบ่งออกเป็นก้อนๆ ประมาณ 15-20 ก้อนอาจพบเนื้อตาย (Infarction) จะเห็นเป็นก้อนแข็งสีขาวบนเนื้อรก ซึ่งอาจเกิดจากการเสื่อมตามธรรมชาติหรือมารดามีภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูงหรือโรคเกี่ยวกับการไหลเวียนเลือดและอาจจะมีหินปูนที่จับกับบนเนื้อรก (Calcification) เป็นเม็ดสีขาวขนาดเล็กและสากมือ เกิดจากการสะสมของแคลเซียมคาร์บอเนต แคลเซียมฟอสเฟต และแมกนีเซียมฟอสเฟต

2.1.3.4.1. -มี Cotyledon ประมาณ 15-20 ก้อน ไม่พบ Infarction และ Calcification

3. วิธีบรรเทาความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยา

3.1. 1. การประคับประคองทางด้านจิตใจ (mental support)

3.1.1. ให้กำลังใจผู้ป่วยและให้ญาติเข้ามามีส่วนร่วมในการ ประคับประคองด้านจิตใจให้กับผู้ป่วย

3.2. 2. การให้ข้อมูล (education)

3.3. 3. การลดสิ่งกระตุ้น (reduce stimulation)

3.4. 4. การเพ่งจุดสนใจ (focus point)

3.5. 5. การถูนวดและลูบ

3.5.1. - ช่วยถูนวดให้หญิงตั้งครรภ์เพื่อลดอาการปวด โดยนวดลึกๆเป็นวงกลมที่บริเวณกระดูกก้นขณะมดลูกมีการหดรัดตัวเป็นรูปเลขแปด โดยผู้นวดกำมือและกางนิ้วหัวแม่มือออกวางด้านขวามือลงบริเวณส่วนล่างสุด ของหลังกดน้ำหนักมือค่อนข้างแรง ควรทำมือเป็นรูปเลขแปดวงเล็กแล้วค่อยค่อยๆเบาแรงกดเมื่อวนมือเป็นรูปเลขแปดวงใหญ่ขึ้น

3.6. 6. การผ่อนคลาย (relaxation techniques)

3.6.1. 6.1 เทคนิคการหายใจ

3.6.1.1. หญิงตั้งครรภ์มีการหายใจเพื่อผ่อนคลายโดยการหายใจเข้าออกลึกๆ และไม่กลั้นหายใจเมื่อมดลูกหดรัดตัว - หญิงตั้งครรภ์หายใจเข้าช้าๆ พร้อมลูบหน้าท้องขึ้นและหายใจออกทางปากพร้อมลูบหน้าท้องลง

3.6.2. 6.2 การประคบร้อนและเย็น (application of heat or cold)

3.6.3. 6.3 การเคลื่อนไหวหรือท่าของผู้คลอด (maternal movement and positioning)

3.6.4. 6.4 การเกร็งและคลายกล้ามเนื้อ

4. ระยะที่ 2 ของการคลอด

4.1. การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา

4.1.1. 1.แรงผลักดันเด็ก

4.1.1.1. 1.1 การหดรัดตัวของมดลูกที่แรงและถี่ขึ้น

4.1.1.1.1. S : ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกอยากจะเบ่ง O : มีการหดรัดตัวของมดลูกถี่และแรงขึ้น O : มดลูกหดรัดตัว Interval= มากกว่า2’15’’ Duration= 55’’

4.1.1.2. 1.2 การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและdiaphagm

4.1.1.2.1. O: ผู้คลอดใช้เวลาในการเบ่ง 3 นาที

4.1.2. 2.การเปลี่ยนแปลงที่ตัวทารก

4.1.2.1. O :ถุงน้ำแตกเมื่อเวลา 10.50 น... O :มีมูกเลือดออกขณะPVครั้งที่2เวลา10.50น.

4.1.3. 3. การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของพื้นเชิงกราน

4.1.3.1. O : ฝีเย็บโป่งตึง ผิวหนังมัน วาว บาง O :ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย ตัดฝีเย็บในแนวmedioleteral

4.2. การเปลี่ยนแปลงทางจิตสังคม ในระยะที่ 2

4.2.1. -ผู้คลอดเหนื่อย อ่อนเพลีย มีการรับรู้ความเจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น -ผู้คลอดจะมีความเครียดมากขึ้น - ผู้คลอดแยกตัวไม่สนใจสิ่งแวดล้อม มีความสามารถในการตัดสินใจลดลงและอาจแสดงพฤติกรรมก้าวร้าว เช่น ไม่ให้ความร่วมมือ ร้องเอะอะโวยวายหรือใช้คำพูดหยาบคายและผู้คลอดมีความกลัวร่วมด้วย

4.2.1.1. - ผู้คลอดมีการรับรู้การเจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น ทำให้มี ความสามารถในการตัดสินใจลดลง S: ผู้คลอดบอกว่า ไม่อยากคลอดทางช่องคลอดแล้ว อยาก ผ่าตัดคลอด

4.3. อาการแสดงว่าเข้าสู่ระยะที่ 2

4.3.1. 1.1 อาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัย (Probable sign)

4.3.1.1. -รู้สึกอยากเบ่ง หรืออยากถ่ายอุจจาระ

4.3.1.1.1. S : ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกอยากจะเบ่ง O : มดลูกหดรัดตัว Interval= 2’15” Duration= 55’’ O :ถุงน้ำแตกเมื่อเวลา 10.50 น... O :มีมูกเลือดออกขณะPVครั้งที่2เวลา10.50น. O : ฝีเย็บโป่งตึง ผิวหนังมัน วาว บาง O :ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย

4.3.1.2. -มีมูกปนเลือดออกเพิ่มขึ้นมาก

4.3.1.3. -ถุงน้ำทูนหัวแตก

4.3.1.4. -เย็บโป่งตึง หรือรูทวารหนัก เปิดผิวหนังเป็นมัน

4.3.1.5. -ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย

4.3.1.6. -ทวารหนักจะตุง และถ่างขยายในขณะที่มารดาเบ่ง แต่จะผลุบกลับเข้าไปเมื่อผู้คลอดหยุดเบ่ง

4.3.1.7. เจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น

4.3.1.8. มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้นเป็นทุก 2-3 นาที และมีระยะการหดรัดตัวนานขึ้นประมาณ 60 วินาที

4.3.2. 1.2 อาการแสดงที่บ่งชัดแน่นอน (Positive sign)

4.3.2.1. พบส่วนนำของทารกจากการตรวจภายในคลำไม่พบขอบปากมดลูก

4.3.3. การตรวจการเคลื่อนต่ำของทารก

4.3.3.1. 1. วิธี Pawlik’s Grip (Third leopold’s handgrip)

4.3.3.1.1. ในระยะแรกของการคลอดคลำได้ แต่เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงมาแล้วจะคลำไม่ได้

4.3.3.2. 2.วิธีBilateral Inquinal Grip (Fourth leopold’s handgrip)

4.3.3.2.1. จุดมุ่งหมายเพื่อ

4.3.3.3. 3. ตำแหน่งของหัวใจทารกที่ฟังได้ชัดเจนที่สุด

4.3.3.3.1. ส่วนใหญ่เบนเข้าหาแนวกลางลำตัวผู้คลอด

4.3.3.4. 4. การตรวจทางช่องคลอด

4.3.3.4.1. การย้ายผู้คลอดเข้าห้องคลอด

4.4. การประเมินภาวะสุขภาพในระยะที่ 2

4.4.1. การประเมินภาวะสุขภาพในระยะที่ 2

4.4.2. การประเมินสภาพความก้าวหน้าของการคลอด

4.4.2.1. 2.1 สังเกตอาการแสดงของมารดา

4.4.2.1.1. เหงื่อออกมากบริเวณเหนือริมฝีปาก

4.4.2.1.2. เจ็บครรภ์มาก กระสับกระส่าย

4.4.2.1.3. รู้สึกอยากเบ่ง

4.4.2.1.4. ถุงน้ำคร่ำแตก

4.4.2.1.5. มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด

4.4.2.1.6. มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด บริเวณฝีเย็บตุง ช่องคลอดและทวารหนักเริ่มเปิด

4.4.2.2. 2.2 ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก

4.4.2.2.1. Duration 60-90 วินาที

4.4.2.2.2. Interval 2-3 นาที

4.4.2.2.3. Intensity Strong

4.4.2.2.4. แรงดันภายในโพรงมดลูก 80-100 mmHg

4.4.2.3. 2.3 ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดจากการตรวจภายใน

4.4.2.3.1. ปากมดลูกบาง 100%และเปิดหมด 10 cm.

4.4.2.3.2. ส่วนนำทารกอยู่ระดับ 0 ถึง +2

4.4.2.4. 2.4 ประเมินสภาพมารดาและทารก

4.4.2.4.1. ความดันโลหิตอาจพบความผิดปกติ

4.4.2.4.2. ชีพจรเร็ว

4.4.2.4.3. อัตราการเต้นของหัวใจทารกอาจเต้นช้า พบได้ 90% ของการคลอด

4.4.2.4.4. สังเกต Meconeum stained ในน้ำคร่ำ

5. ระยะที่ 1 ของการคลอด

5.1. อาการแสดงเมื่อใกล้คลอด Premonitory signs

5.1.1. 1. เจ็บครรภ์เตือน (false labor pain)

5.1.1.1. มีอาการเจ็บครรภ์ 5 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลและจากการสังเกตผู้คลอดรายนี้กุมมือบริเวณท้องน้อยเมื่อเจ็บครรภ์

5.1.2. 2. ท้องลด (lightening)

5.1.2.1. มีอาการปวดถ่วงที่อุ้งเชิงกราน ปวดหลังไม่มีอาการ บวม

5.1.3. 3. การเพิ่มของสารคัดหลั่งจากช่องคลอด (Vaginal mucous secretion)

5.1.3.1. เมื่อใกล้คลอดมีมูกปนเลือด

5.1.4. 4. ปากมดลูกบางและสั้น (cervical dilatation and cervical affacement )

5.1.4.1. แรกรับมีการเปิดขยายของปากมดลูก 3 cm ความบาง 80%

5.1.5. 5. ถุงน้ำคร่ำแตก (Rupture of membranes)

5.1.5.1. ผู้คลอดรายนี้มีถุงน้ำคร่ำแตกเวลา 10.50 น. วันที่ 17 มิถุนายน 2561

5.2. การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในระยะที่ 1 ของการคลอด

5.2.1. 1. การเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่เป็นการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นบริเวณส่วนต่างๆของมดลูกภายในโพรงมดลูกและเอ็นยึดมดลูก

5.2.1.1. -แรกรับวันที่ 17 มีนาคม 2561 จากการซักประวัติมารดา G2P1A0 Last 2 ปี GA 38+6 weeks by L.M.P. ตรวจภายในแรกรับ Cx.dilate 3 cm, eff 80%, membrane intact, station -1,Vertex presentation vital sign ; BP : 108-118/61-80 mmHg , PR : 76-98 ครั้ง/นาที , RR : 20-22 ครั้ง/นาที , BT=35.8-37.2 C แสดงให้เห็นว่าผู้คลอดรายนี้เข้าสู่ระยะที่ 1 ของการคลอดในระยะ Latent -Uterine contraction 08. 15 น. I=4’ D=35”s=+ 10.00 น. I=3’ 45” D=40” S = +++ 10. 30 น. I=3’30” D=50” S = +++ 10.50 น. I=2’ 15" D=55” S = ++++

5.2.2. 2. การเปลี่ยนแปลงระบบหัวใจและหลอดเลือด

5.2.2.1. blood pressure

5.2.2.1.1. BP : 108-118/61-80 mmHg

5.2.2.2. pulse

5.2.2.2.1. PR : 76-98 ครั้ง/นาที

5.2.3. 3. การเปลี่ยนแปลงของระบบหายใจ

5.2.3.1. RR : 20-22 ครั้ง/นาที

5.2.4. 4. การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินอาหารและการเผาผลาญพลังงาน

5.2.4.1. ตลอดการดูแลในระยะที่ 1 ของการคลอด ผู้คลอดขับถ่ายอุจจาระหลังจากสวนอุจจาระ

5.2.5. 5.การเปลี่ยนแปลงของระบบขับถ่าย

5.2.5.1. ตรวจ Urine albumin และ Urine sugar : Negative

5.2.6. 6.การเปลี่ยนแปลงของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก

5.2.6.1. หญิงตั้งครรภ์มีอาการปวดหลัง

5.2.7. 7.การเปลี่ยนแปลงทางจิตสังคม

5.2.7.1. 1. ความวิตกกังวลหรือความเครียด

5.2.7.1.1. หญิงตั้งครรภ์มีความเข้าใจจากคำแนะนำของพยาบาลในการตรวจภายในเพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอดและรับรู้ความก้าวหน้าในการคลอดของตนเอง เช่น การเปิดของปากมดลูก

5.2.7.2. 2.ความกลัว

5.2.7.3. 3.ความอ่อนล้า

5.2.7.3.1. -จากการสังเกตสีหน้าของผู้คลอดสีหน้าอ่อนเพลียเล็กน้อยเวลาเจ็บครรภ์บิดตัวไปมา เปลี่ยนท่า ไม่ร้องโวยวาย

5.3. การบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด

5.4. ทฤษฎีการเริ่มต้นการคลอด

5.4.1. 1. ทฤษฎีการยืดขยายของมดลูก (uterine stretch theory)

5.4.1.1. ผู้คลอดรายนี้มีอายุครรภ์ครบกำหนดทำให้มีการยืดขยายของมดลูก กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว

5.4.2. 2. ทฤษฎีความดัน (pressure theory)

5.4.2.1. ทารกในครรภ์ของผู้คลอดรายนี้มีส่วนนำเป็น Vertex presentation ตรวจภายในพบ Station -1

5.4.3. 3. ทฤษฎีการขาดฮอร์โมน progesterone ( progesterone deprivation theory)

5.4.3.1. -ผู้คลอดรายนี้มีอายุครรภ์ 38+6 weeks เป็นผลให้ Hormone progesterone ลดลง ทำให้มดลูกหดรัดตัวและมีอาการเจ็บครรภ์

5.4.4. 5. ทฤษฎีการกระตุ้นฮอร์โมน oxytocin (oxytocin stimulation theory)

5.4.4.1. -ผู้คลอดรายนี้อยู่ระยะท้ายของการตั้งครรภ์ ทำให้ออกซิโตซินเพิ่มขึ้น กระตุ้นมดลูกหดรัดตัวเพิ่มขึ้น

5.4.5. 6. ทฤษฎีฮอร์โมน Cortisol ของทารกในครรภ์ (fetal cortisol theory)

5.4.5.1. ผู้คลอดรายนี้อายุครรภ์ครบกำหนด ทารกมีการาเจริญเติบโตเต็มที่ทำให้มีการหลั่งของ cortisol ขึ้น มีผลทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเริ่มหดรัดตัวและเกิดการเจ็บครรภ์

5.4.6. 7.ทฤษฎีการหลั่งฮอร์โมน prostaglandin (prostaglandin cascade theory)

5.4.6.1. -ผู้คลอดรายนี้ใกล้คลอด เยื่อหุ้มทารกสร้าง Prostaglandins ทeให้มดลูกหดรัดตัวและมีอาการเจ็บครรภ์

5.5. ปัจจัยที่มีผลต่อการคลอดในระยะที่1

5.5.1. 1. แรงผลักดัน (power)

5.5.1.1. -Uterine contraction 08. 15 น. I=4’ D=35”s=+ 10.00 น. I=3’ 45” D=40” S= +++ 10. 30 น. I=3’30” D=50” S = +++ 10.50 น. I=2’ 15" D=55” S= ++++

5.5.2. 2. ช่องทางคลอด (passage)

5.5.2.1. ช่องเชิงกราน (bony passage)

5.5.2.1.1. O : ผู้คลอดรายนี้มีส่วนสูง 157 cm O : จากการสังเกตผู้คลอดรายนี้มีท่าเดินปกติ S : ผู้คลอดรายนี้ปฏิเสธการเกิดอุบัติเหตุและการบาดเจ็บของช่องเชิงกราน

5.5.2.2. ช่องทางคลอดที่ยืดขยายได้ (Soft passage)

5.5.2.2.1. O : ตรวจภายในแรกรับ พบว่า ปากมดลูกนุ่มบาง 80% ช่องทางคลอดปกติ

5.5.3. 3. สภาวะร่างกายของผู้คลอด (physical condition)

5.5.3.1. S : จากการซักประวัติมารดารายนี้ปฏิเสธโรคประจำตัว มีอายุ 29 ปี O : จากการสังเกตมารดามีสีหน้าไม่ค่อยสดชื่น มีอาการอ่อนเพลีย หน้านิ่วคิ้วขมวด

5.5.4. 4. สภาพจิตใจของผู้คลอด (psycholgocal condition)

5.5.4.1. S : มารดาให้ข้อมูลว่า ปวดมาก มดลูกหดรัดตัวแรงขึ้น เรื่อยๆ O : มารดามีการลูบหน้าท้องและฝึกบริหารการผ่อนลมหายใจเพื่อบรรเทาปวด S : มารดาบอกว่าตนเข้าใจว่าอาการปวดเป็นธรรมชาติของการคลอด จึงส่งเสริมการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการบรรเทาความเจ็บปวดและการเบ่งที่ถูกวิธี

5.5.5. 5. สิ่งที่คลอดออกมา (Passangers)

5.5.6. 6. Position ท่าของมารดา