DX.Acute cholangitis นางจิตร โพธิ์จันทร์ เพศหญิง อายุ 63 เตียง25 ตึกศัลยกรรมหญิง ขึ้นศึกษาวันท...

1. order for one day

1.1. 1.Triameindone Oral Paste (Trim),1g pum.

1.2. 2.Omeprazole (CPO) Cap 20mg Ob

1.3. 3.Simethicohe (AIR X) Tab 120 m

2. order for continous

2.1. Regular insulin

2.1.1. DTX q6 hrs. keep 80-200 mg%

2.1.1.1. if DTX 201-250 RI 4 u SC 251-300 RI 6 u SC 301-350 RI 8 u SC 351-400 RI 10 u SC

3. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติาการและการตรวจพิเศษต่างๆ

3.1. CBC,Platelet count

3.1.1. WBC H15.8*10^3/ul

3.2. WBC differential count

3.2.1. Neutrophil H92.0%

3.2.2. Lymphocyte L4.0%

3.2.3. Monocyte L0.0%

3.2.4. Eosinophil 0.0%

3.2.5. Basophil 0.0%

3.2.6. Band form 4.0%

3.2.7. Absoulote neutrophil H15.17*10^3/ul

3.2.8. RBC 4.09*10^6/ul

3.2.9. HGB 12.2 g/dl

3.2.10. Hct 36.5%

3.2.11. MCV 89.1fl

3.2.12. MCH 29.8pg

3.2.13. MCHC 33.4g/dl

3.2.14. RDW 13.3%

3.2.15. PLT L133*10^3/ul

3.2.16. MPV 10.1fl

3.2.17. Platelet smear Adequate

3.2.18. BUN 16mg/dl

3.2.19. Creatinine 0.71mg/dl

3.2.20. eGFR 91

3.3. Electrolyte

3.3.1. Sodium 143mmol/L

3.3.2. Potassium 3.6mmol/L

3.3.3. Chloride 103mmol/L

3.3.4. carbondioxide 23mmol/L

3.4. Liver function test

3.4.1. total protein L5.9g/dl

3.4.2. Albumin L2.8g/dl

3.4.3. Globulin(calcuiated) 3.1g/dl

3.4.4. SGOT H73U/L

3.4.5. SGPT H107U/L

3.4.6. Alkaline phosphatase H165U/L

3.4.7. Direct bilirubin H1.04mg/dl

3.4.8. Total bilirubin H 2.00mg/dl

4. แบบแผนสุขภาพ Gordon

4.1. แบบแผนที่2 โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร

4.1.1. การซักประวัติ

4.1.1.1. Pt.เล่าว่ามีแผลที่กระพุ้งแก้มจากการส่องกล้อง ทำให้รับประทานอาหารได้ลำบาก ไม่มีการแก้ไข แต่เลือกที่จะรับประทานอาหารน้อยลง

4.1.1.2. ดื่มน้ำเปล่าปริมาณ 1000 cc ประมาณ 4 แก้ว

4.1.1.3. ที่บ้านทานอาหารมื้อเช้าเป็นอาหารหลักไม่ทานอาหารกลางวัน มื้อเย็นทานอาหารเบาๆ เช่นยำวุ้นเส้นหรือไม่ทานเลย

4.1.2. การสังเกต/การตรวจร่างกาย

4.1.2.1. ระหว่างที่อยู่กับผู้ป่วยเป็นเวลา3 ชม.ผู้ป่วยไม่ค่อยดื่มน้ำ

4.1.2.2. มีรอยช้ำในช่องปากเป็นจุดเล็กๆ

4.1.3. วิเคราะห์

4.1.3.1. ไม่ปกติ เนื่องจากขณะอยู่บ้านกินอาหารไม่ครบ 3 มื้อ ไม่ค่อยดื่มน้ำ ทานอาหารได้น้อยลงเนื่องจากมีแผลในช่องปาก

4.2. แบบแผนที่7 การรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์

4.2.1. การซักประวัติ

4.2.1.1. มีความภาคภูมิใจในตนเองและการประกอบอาชีพในอดีต

4.2.2. การสังเกต/การตรวจร่างกาย

4.2.2.1. ระหว่างการตอบคำถามบางครั้งแสดงสีหน้าขัดแย้งกับคำพูด เช่น บอกว่าไม่มีเรื่องที่กังวล แต่แสดงสีหนากังวลและเศร้าเมื่อพูดถึงการประกอบอาชีพในอดีต

4.2.3. วิเคราะห์

4.2.3.1. ไม่ปกติ เนื่องจาก การซักประวัติพบว่าผู้ป่วยมีความภูมิใจในอาชีพและกล่าวว่าไม่มีเรื่องกังวล แต่เมื่อสังเกตสีหน้าระหว่างตอบพบว่าไม่สมพันธ์กับคำพูดซึ่งอาจมีเรื่องปิดบังหรือไม่อยากพูดออกมา

4.3. แบบแผนที่10 การปรับตัวและความทนทานต่อความเครียด

4.3.1. การซักประวัติ

4.3.1.1. ผู้ป่วยกล่าวว่าไม่มีสิ่งที่ไม่สบายใจ วิตกกังวลหรือกลัว

4.3.2. การสังเกต/การตรวจร่างกาย

4.3.2.1. ระหว่างตอบคำถามบางครั้งแสดงสีหน้าขัดแย้งกับคำพูด เช่น ตนไม่มีเรื่องกังวลใจ แต่สีหน้าที่แสดงกังวลและเหมือนจะร้องไห้

4.3.3. วิเคราะห์

4.3.3.1. ไม่ปกติ เนื่องจากการซักประวัติผู้ป่วยกล่าวว่าไม่มีสิ่งที่ไม่สบายใจ วิตกกังวลหรือกลัว แต่ระหว่างตอบคำถามบางครั้งแสดงสีหน้าขัดแย้งกับคำพูด เช่น ตนไม่มีเรื่องกังวลใจ แต่สีหน้าที่แสดงกังวลและเหมือนจะร้องไห้

5. สรุปภาวะผู้ป่วยในปัจจุบัน

5.1. การรับรู้

5.1.1. รับรู้ว่าตนมีโรคประจำตัวคือ เบาหวานและความดันโลหิตสูง

5.1.2. รับรู้ว่าตนเองเข้ารับการรักษาที่ รพ.เนื่องจากเป็นท่อทางเดินน้ำดีอักเสบ

5.1.2.1. เชื่อว่าเกิดจากการรับประทานอาหารของตน

5.1.2.1.1. ปัจจุบันจึงพยายามดูแลตนเองมากขึ้น

5.1.3. ไม่ทราบว่าโรคประจำตัวถ่ายทอดทางพันธุ์กรรม

5.1.3.1. ในอดีตจึงไม่ได้ดูแลสุขภาพ

5.2. มีความเข้าผิดๆเกียวกับการรับประทานอาหาร

5.2.1. อดอาหาร

5.2.2. รับประทานผลไม้ที่มีรสหวาน

5.3. ปัจจุบันผู้ป่วยได้ผ่านการส่องกล้อง

5.3.1. นำนิ่วในท่อทางเดินปสสาวะออกแล้ว

5.3.2. อยู่ในระยะติดตามผลข้างเคียง

6. ข้อมูลพื้นฐานของคนไข้

6.1. อาการสำคัญที่มารพ.

6.1.1. -แน่นหน้าอก

6.1.2. อาเจียน

6.1.3. หมดสติ

6.2. ประวัตการเจ็บป่วยปัจจุบัน

6.2.1. ท่อทางเดินน้ำดีอักเสบ

6.3. การวินิจฉัยโรคแรกรับ

6.3.1. Acute cholangitis

6.4. การวินิจฉัยโรคในปัจจุบัน

6.4.1. Acute cholangitis: ท่อทางเดินน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน

6.5. โรคประจำตัว

6.5.1. เบาหวาน

6.5.2. ความดันโลหิตสูง

6.6. การเจ็บป่วยในอดีต

6.6.1. เข่าเสื่อม

6.6.2. ต่อกระตกที่ตาทั้ง2ข้าง

6.6.3. นิ่วในถุงน้ำดี

6.7. การผ่าตัด

6.7.1. ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY ( E.R.C.P.)

6.7.1.1. การส่องกล้องตรวจรักษาท่อทางเดินน้ำดีและตับอ่อน

6.7.1.2. ในกรณีที่มีนิ่วในท่อทางเดินน้ำดี โดยการคล้อง หรือขบนิ่วออก ถ้ามีนิ่วทั้งในถุงน้ำดีและในท่อทางเดินน้ำดี หลังการส่องกล้องคล้องหรือขบนิ่วในท่อทางเดินน้ำดีแล้วคุณจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด เพื่อเอาถุงน้ำดีออกด้วย