กรณีศึกษาผู้ป่วยนอก

Get Started. It's Free
or sign up with your email address
กรณีศึกษาผู้ป่วยนอก by Mind Map: กรณีศึกษาผู้ป่วยนอก

1. ข้อมูลทั่วไป

1.1. นายเรืองเดช (นามสมมติ)อายุ 49 ปี การศึกษา ประถมศึกษาปีที่ 4 รายได้ 6,000 บาท/เดือน สถานภาพสมรส คู่

1.2. การวินิจฉัยโรค alcohol withdrawal syndrome

1.2.1. ผู้ป่วยเริ่มดื่มเหล้าหนักขึ้นเมื่อปี พ.ศ.2551 เป็นระยะเวลา 13 ปี

1.2.2. ผู้ป่วยเริ่มหยุดดื่มเหล้าเมื่อเดือนธันวาคม 2562 เคยเลิกมาก่อนหน้านี้ 1 ครั้งแต่ไม่สำเร็จ

1.2.3. ญาติให้ประว้ติว่าผู้ป่วยพูดไม่ชัดฟังไม่รู้เรื่องและมีอาการชักและหมดสติหลังจากเลิกดื่มสุรา

1.3. ประวัติการใช้ยาและสารเสพติด

1.3.1. ดื่มสุราขาว 40 ดีกรีวันละ 1 ขวดเล็ก

1.3.1.1. คำนวณ 1 ดื่มมาตรฐาน (Standard drink) คือ การดื่มที่ไม่อาจทำให้เกิดโทษและภาวะอันตราย ต่อร่างกาย (1 ดื่มมาตรฐาน คือ เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ปริมาณ 10 กรัม และร่างกายสามารถขับออกได้ ภายใน 1 ชั่วโมง

1.3.1.1.1. 1 ขวด มีแอลกอฮอล์ 750 ซีซี x 0.40 x 0.789 เท่ากับ 236.7 กรัม / 10 กรัม = 23.67 หรือ ประมาณ 24 ดื่มมาตรฐาน แบ่งลักษณะการดื่มออกได้ดังนี้

2. อาการสำคัญที่มา รพ.

2.1. หยุดดื่มเหล้า มีอาการหูแว่ว เห็นภาพหลอน มาตรวจตามนัด

2.2. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน

2.2.1. 1 เดือนก่อนหยุดดื่มเหล้ามีอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน เห็นภาพหลอน

2.2.2. 1 สัปดาห์ก่อนมีอาการนอนไม่หลับในบางวัน

3. สาเหตุ

3.1. 1.ปัจจัยด้านพันธุกรรม

3.2. 2.ปัจจัยด้านตัวบุคคล

3.3. 3.ปัจจัยด้านจิตใจ

3.3.1. ปัจจัยด้านจิตใจเนื่องจากผู้ป่วยเป็นคนร่าเริง

3.3.2. ชอบสังสรรค์กับเพื่อนฝูงและผู้ป่วยสูญเสียภรรยาคนแรกจึงเริ่มดื่มเหล้า

4. การรักษา/การบำบัด

4.1. ผู้ป่วยได้รับยา

4.1.1. Vit B1 1x1 O OD PC.

4.1.2. Loracepam 1x1 OD PC.

4.2. การบำบัด

4.2.1. คะแนน AUDIT ได้ 16 คะแนน

4.2.1.1. หมายความว่า ดื่มในระดับสูง บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการติดสุราแล้วหรือติดสุราแล้วหรือกำลังประสบปัญหาสุขภาพ สังคม การเงิน กฏหมาย ที่สัมพันธ์กับการดื่มสุรา

5. เกณฑ์การวินิจฉัยตาม DSM V

5.1. Alcohol use disorder: ประกอบด้วย > 2 ข้อ ดังนี้

5.1.1. 1.ดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณที่มากกว่าหรือนานกว่าที่เคยตั้งใจไว้

5.1.2. 2.มีความต้องการดื่มตลอดเวลา หรือ พยายามลดหรือเลิกดื่มแต่ก็ทำไม่สำเร็จ

5.1.3. 3.ใช้เวลามากมายในการหาแอลกอฮอล์มาดื่ม ในการดื่ม หรือ ใช้ในการฟื้นตัวจากผลของมัน

5.1.4. 4.มีความอยาก หรือ ความต้องการอย่างรุนแรงในการดื่มแอลกอฮอล์

5.1.5. 5.มีการใช้แอลกอฮอล์ซ้ำๆ มีผลให้บทบาทหน้าที่ในการงาน การเรียน หรือ ที่บ้าน เสื่อมถอย

5.1.6. 6.ยังคงใช้แอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่องถึงแม้ว่าจะเกิดปัญหาทางสังคมหรือความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลซึ่งเป็นผลจากการดื่มแอลกอฮอล์โดยตรง

5.1.7. 7.ดื่มแอลกอฮอล์ทำให้ต้องลดหรือเลิกกิจกรรมทางสังคม อาชีพ หรือทางสันทนาการที่สำคัญไป

5.1.8. 8.มีการใช้แอลกอฮอล์ซ้ำๆในสถานการณ์ที่เป็นอันตรายต่อร่างกาย

5.1.9. 9.ยังคงใช้แอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่อง ถึงแม้ว่าจะเข้าใจถึงปัญหาทางร่างกายหรือจิตใจที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องจากการใช้แอลกอฮอล์

5.1.10. 11.เกิด withdrawal คือ เกิดอาการ alcohol withdrawal (ดูด้านล่าง) หรือ ใช้ alcohol (หรือสารอื่นที่คล้ายกัน เช่น BZD) ในการบรรเทาหรือหลีกเลี่ยง withdrawal symptoms Alcohol intoxication

5.1.10.1. A. เพิ่งดื่มแอลกอฮอล์ B. เกิดการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรม หรือ ทางจิตใจที่เป็นปัญหา เช่น มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม พฤติกรรมก้าวร้าว อารมณ์ไม่คงที่ การตัดสินใจบกพร่อง ที่เกิดขึ้นระหว่างหรือหลังดื่มแอลกอฮอล์ไม่นาน

5.1.10.2. C. มีอาการหรืออาการแสดง > 1 ข้อ ดังนี้ slurred speech, incoordination, unsteady gait, nystagmus, impairment in attention หรือ memory, stupor หรือ coma

5.1.10.3. D. อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ Alcohol withdrawal

6. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

6.1. ข้อวินิจฉัยที่ 1 เสี่ยงต่อการเกิดอาการขาดสุรา

6.1.1. Subjective data : ผู้ป่วยบอกว่าลุงหยุดดื่มเหล้าเมื่อเดือนธันวา

6.1.2. Objective data : ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมาเมื่อวันที่ 27/12/2563

6.1.3. เป้าหมายการพยาบาล

6.1.3.1. ไม่เกิดอาการขาดสุรา (ภายใน 72 ชม.)

6.1.4. กิจกรรมทางการพยาบาล

6.1.4.1. 1.ซักประวัติแบบแผนการดื่มสุราอย่างละเอียด ครบถ้วน

6.1.4.2. 2.แนะนำให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่และดื่มน้ำวันละ 2-3 ลิตรอย่างเพียงพอต่อร่างกาย

6.1.4.3. 3.แนะนำการดูแลความสะอาดร่างกาย ความสุขสบาย การพักผ่อนอย่างเพียงพอ อย่างน้อยวันละ 4-6 ชั่วโมง โดยจัดสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย แสงสว่างเพียงพอ ลดสิ่งเร้าที่มากระตุ้นเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนได้อย่างเพียงพอ

6.1.4.4. 4.แนะนำให้ญาติและผู้ป่วยเฝ้าระวังการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ เช่น ง่วงนอนมาก หายใจช้า การทรงตัวไม่ดี เดินเซ กล้ามเนื้ออ่อนแรง

6.2. ข้อวินิจฉัยที่ 2 ผู้ป่วยมีภาวะตับบกพร่องจากการดื่มสุราเป็นเวลานาน

6.2.1. Subjective data :

6.2.2. Objective data : ผิวหนังและตาผู้ป่วยเหลือง ผู้ป่วยมีการเกาแขนขณะสนทนาบ่อยครั้ง ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลียและง่วงนอน

6.2.3. เป้าหมายทางการพยาบาล

6.2.3.1. ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อนจาก ภาวะตับบกพร่อง

6.2.4. กิจกรรมการพยาบาล

6.2.4.1. 1. ประเมินอาการคลื่นไส้ เบื่ออาหาร แน่นอึดอัดท้อง หรืออาการคัน ตามผิวหนัง

6.2.4.2. 2.แนะนำให้ผู้ป่วยและญาติจัดสิ่งแวดล้อมที่สงบ ลดเสียงรบกวน ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนเพียงพอ อย่างน้อยวันละ 6 ชั่วโมง

6.2.4.3. 3.แนะนำผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีพลังงานสูง ไขมันต่ำ เช่น ไข่ไก่ นม เนื้อปลา ถั่ว

6.2.4.4. 4.อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงการดำเนินของโรคพร้อมใช้ข้อมูลนี้ สะท้อนกลับเพื่อให้ผู้ป่วยเกิดแรงจูงใจในการหยุดดื่มสุรา