การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะ

1. การให้ยาปฏิชีวนะ ซึ่งในรายที่รุนแรงอาจเป็นการให้ยาทางหลอดเลือดดำ

2. phimosis in children

2.1. สาเหตุ

2.1.1. ปัจจุบันทางการแพทย์ยังไม่ทราบสาเหตุของภาวะหนังหุ้มปลายองคชาติตีบตั้งแต่แรกเกิดที่แน่ชัด ส่วนภาวะหนังหุ้มปลายองคชาติตีบที่เกิดขึ้นตอนโตนั้นอาจมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อบริเวณปลายองคชาตหรือผิวหนังหุ้มปลายองคชาต หรือการเกิดเนื้อเยื่อแผลเป็นบริเวณองคชาตที่ทำให้ผิวหนังสูญเสียความยืดหยุ่นและแข็งกระด้าง จึงยากต่อการดึงให้เปิดขึ้น

2.2. อาการ

2.2.1. ปลายองคชาตและหนังหุ้มปลายองคชาตอักเสบ ทำให้มีอาการบวมแดงและรู้สึกเจ็บปวด

2.2.2. ปัสสาวะไม่ออกหรือปัสสาวะลำบาก

2.2.3. รู้สึกเจ็บปวดขณะปัสสาวะ

2.2.4. รู้สึกเจ็บปวดเมื่อองคชาตแข็งตัว

2.3. การรักษา

2.3.1. การรักษาโดยวิธีประคับประคอง

2.3.2. การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ( circumcision )

2.3.2.1. ข้อห้ามการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ

2.3.2.1.1. เด็กที่มีความผิดปกติของอวัยวะเพศ

2.3.2.1.2. ทารกแรกเกิดที่มีอายุน้อยกว่า 24 ชั่วโมง ,มีการเจ็บป่วยที่ต้องดูแลใกล้ชิด ,มีความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด ,ผู้ปกครองไม่ยินยอม

3. ESRD

3.1. สาเหตุ

3.1.1. เกิดจากความผิดปกติทางโครงสร้างของไตและระบบทางเดินปัสสาวะตั้งแต่กำเนิด

3.1.1.1. ภาวะไตเล็กและเนื้อไตผิดปกติ

3.1.1.2. ภาวะอุดกั้นในทางเดินปัสสาวะ

3.1.1.3. โรคทางพันธุกรรม

3.1.2. เด็กโตมักเกิดจากโรคไตอักเสบเรื้อรัง กลุ่มอาการเนโฟรติก และโรคเอสแอลอี

3.2. อาการ

3.2.1. ตัวซีด อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน

3.2.2. ป็นตะคริว ผิวหนังแห้ง คันตามตัว

3.2.3. ตามัว บวม เหนื่อยหอบ

3.2.4. ถ้าเป็นมากขึ้นจะซึมลง ชัก หมดสติ และเสียชีวิตได้ในที่สุด

3.2.5. ผู้ป่วยเด็กมีอาการอื่น ๆ ได้อีก เช่น การเจริญเติบโตช้าจากการขาดสารอาหารและความผิดปกติของฮอร์โมนช่วยการเจริญเติบโต หรือติดเชื้อบ่อย ๆ รวมทั้งการเจริญเติบโตของกระดูกที่ผิดปกติ

3.3. การวินิจฉัยโรค

3.3.1. มีอาการบวม ตรวจหาระดับครีอะตินินพบว่าสูง

3.3.2. คำนวณค่าครีอะตินินเคลียรานซ์ (CCr) น้อยกว่า 10 มิลลิลิตรต่อนาที (แสดงว่ามีการสูญเสียการทำหน้าที่ของไตหรือไตถูกทำลายอย่างรุนแรง)

3.3.3. ตรวจเลือดหาอิเล็กโทรไลต์

3.3.4. ตรวจหาจำนวนเม็ดเลือด (Complete blood count; CBC) Uric acid, Blood urea nitrogen (BUN) สูง Sodium สูง Potassium สูง

3.3.5. Calcium ต่ำ Phosphorus สูง Magnesium สูง CCr ต่ำ Uric Acid สูง

3.3.6. การถ่ายภาพรังสีพบว่าไตมีขนาดเล็กลง เจาะเนื้อไตเพื่อดูพยาธิสภาพ

3.4. การรักษา

3.4.1. จำกัดอาหารโปรตีน อาหารที่มีโปแตสเซียม

3.4.2. จำกัดน้ำดื่ม

3.4.3. การได้รับอาหารที่มีโปแตสเซียมที่มีคุณค่าสูง

3.4.4. ยาลดความดันเลือด

3.4.5. จำกัดเกลือ ให้ยาขับปัสสาวะ

3.4.6. ทำ Hemodialysis, Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), Peritoneal dialysis หรืออาจต้องทำ Renal transplantation

4. Urinary Tract Infection

4.1. สาเหตุ

4.1.1. ส่วนมากจะเกิดจากเชื้อแบคทีเรียจากระบบย่อยอาหารเข้าสู่ท่อปัสสาวะ

4.1.2. ภาวะท้องผูก: ภาวะนี้อาจทำให้ส่วนของลำไส้เบ่งออกจนไปกดทับกระเพาะปัสสาวะทำให้ไม่สามารถถ่ายของเหลวได้ตามปกติ

4.1.3. ภาวะปัสสาวะไหลย้อนกลับ (vesicoureteral reflux): ภาวะที่พบไม่บ่อยที่ซึ่งปัสสาวะจะไหลกลับเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ สู่ท่อไตและไต ภาวะนี้เกิดขึ้นจากปัญหาที่ลิ้นของท่อปัสสาวะที่อยู่ระหว่างท่อกับกระเพาะปัสสาวะ

4.2. อาการ

4.2.1. มีไข้สูง อาเจียน เหน็ดเหนื่อยอ่อนแรง ฉุนเฉียว ป้อนอาหารยาก น้ำหนักไม่เพิ่มตามที่ควรจะเป็น สำหรับเด็กเล็กมากอาจมีภาวะผิวและตาขาวสีเหลือง (ดีซ่าน)

4.2.2. ความรู้สึกเจ็บหรือแสบร้อนขณะปัสสาวะ ต้องปัสสาวะบ่อย ๆ ไม่สามารถอั้นปัสสาวะได้นาน กิจวัตรการขับถ่ายเปลี่ยนจากเดิม เช่นปัสสาวะรดที่นอนหรือรดกางเกง เจ็บท้องน้อย สีข้าง หรือแผ่นหลังส่วนล่าง ปัสสาวะมีกลิ่นแรง มีเลือดปนปัสสาวะ ปัสสาวะมีสีขุ่น

4.3. การวินิจฉัย

4.3.1. ตรวจร่างกาย และจัดการตรวจปัสสาวะของเด็ก

4.3.2. การเก็บตัวอย่างปัสสาวะ

4.3.3. การสแกนอัลตราซาวด์

4.3.4. การสแกน dimercaptosuccinic acid (DMSA)

4.3.5. micturating cystourethrogram (MCUG)

4.4. การรักษา

4.4.1. 1.การรักษาตัวที่บ้าน

4.4.1.1. UTI ส่วนล่าง: มักจะต้องใช้ยาติดกัน 3 วัน UTI ส่วนบน: มักจะต้องใช้ยาติดกัน 7 – 10 วัน

4.4.2. 2.การรักษาตัวที่โรงพยาบาล

4.4.2.1. หากลูกของคุณมีอายุน้อยกว่าสามเดือน หรือคาดว่ามีภาวะทรุดลง แพทย์จะส่งพวกเขาไปรับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลต่อ

4.4.3. 3.การนัดหมายติดตามผล

4.5. Pyelonephritis

4.5.1. อาการ

4.5.1.1. มีไข้สูง อาจหนาวสั่นเมื่อเป็นการอักเสบเฉียบพลัน แต่อาจมีไข้ต่ำๆ หรือ ไม่มีไข้ เมื่อเป็นการอักเสบเรื้อรัง

4.5.1.2. ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ

4.5.1.3. อ่อนเพลีย

4.5.1.4. ปวดหลัง/เอว ปวดเรื้อรังเมื่อเป็นการอักเสบเรื้อรัง

4.5.1.5. กดเจ็บในตำแหน่งไตข้างที่เกิดโรค

4.5.1.6. ปัสสาวะขุ่น อาจเป็นเลือด (อาจเห็นได้ด้วยตาเปล่า หรือ ตรวจพบจากการตรวจปัสสาวะ) และอาจเป็นหนอง

4.5.1.7. อาจปัสสาวะ ปวดแสบ ขัด ปัสสาวะน้อย เมื่อมีกระเพาะปัสสาวะอักเสบร่วมด้วย

4.5.1.8. อาจมีหนอง หรือ สารคัดหลั่งบริเวณอวัยวะเพศ เมื่อเกิดจากติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ (โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์)

4.5.2. การวินิจฉัย

4.5.2.1. การตรวจร่างกาย การตรวจปัสสาวะ และในรายรุนแรงอาจมีการตรวจเชื้อ และ/หรือการเพาะเชื้อจากปัสสาวะ และ/หรือจากเลือด นอกจากนั้นอาจมีการตรวจสืบค้นอื่นๆเพิ่มเติม ทั้งนี้ขึ้นกับอาการผู้ป่วย และดุลพินิจของแพทย์ เช่น การถ่ายภาพไตด้วยเอกซเรย์ หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรืออัลตราซาวด์ หรือ การส่องกล้องทางเดินปัสสาวะ

4.5.3. การรักษา

4.5.3.1. การรักษาประคับประคองตามอาการ

4.5.3.1.1. การพักผ่อน ยาลดไข้ ยาแก้ปวด การดื่มน้ำสะอาดมากๆเมื่อไม่มีโรคต้องจำกัดน้ำดื่ม และการไม่กลั้นปัสสาวะนาน

4.6. Cystitis

4.6.1. สาเหตุ

4.6.1.1. เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย โดยกระเพาะปัสสาวะ เป็นถุงที่สร้างขึ้นจากกล้ามเนื้อ ตั้งอยู่บริเวณท้องน้อย ทำหน้าที่สร้างและเก็บปัสสาวะ

4.6.2. ประเภท

4.6.2.1. การอักเสบนั้นไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ อาจเรียกว่า Interstitial Cystitis

4.6.2.2. โดยหากมีแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการอักเสบ จะเรียกว่ามีการติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะหรือ Acute Bacterial Cystitis

4.6.3. อาการ

4.6.3.1. ปวดปัสสาวะตลอดเวลา ปัสสาวะบ่อย ๆ ในปริมาณน้อย ๆ ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะมีเลือดปน ปัสสาวะมีกลิ่นเหม็น รู้สึกปวดมวนบริเวณอุ้งเชิงกราน ปวดท้องน้อย มีไข้ต่ำๆ

4.6.4. การวินิจฉัย

4.6.4.1. 1.การซักประวัติ

4.6.4.2. 2.การตรวจร่างกาย - น้ำหนักและส่วนสูง - สัญญาณชีพ โดยเฉพาะ ไข้ และความดันโลหิต - ก้อนในท้อง เช่น บริเวณบั้นเอว หรือ เหนือหัวหน่าว - เคาะเจ็บที่ costovertebral angle - lipoma, hair patch, dimple, sinus tract บริเวณ lumbosacral - ขาชาหรืออ่อนแรง - อวัยวะเพศผิดปกติ เช่น phimosis, vaginitis, labial adhesion - ถ้าประวัติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับ neurogenic bladder ควรตรวจทางทวารหนักเพื่อประเมินการทำงานของ rectal sphincter ด้วย

4.6.4.3. 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4.6.4.3.1. การตรวจเลือดซีบีซี (CBC) การตรวจเพาะเชื้อจากปัสสาวะ หรือการส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ

4.6.5. การรักษา

4.6.5.1. แพทย์อาจสั่งยาแก้ปวดเช่น Pyridium (Phenazopyridine) เพื่อช่วยลดอาการปวด

4.6.5.2. การให้ยาปฏิชีวนะ

4.6.5.3. การรักษาประคับประคองตามอาการเช่น ยาแก้ปวดชนิดคลายการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ และการดื่มน้ำมากๆเช่น วันละอย่างน้อย 8 - 10 แก้วเมื่อไม่มีโรคต้องจำกัดน้ำดื่ม เช่น โรคหัวใจล้มเหลว

5. อาการบวมและปัสสาวะแดง ร่วมกับมีประวัติการติดเชื้อในคอหรือผิวหนังมาก่อน การตรวจร่างกายมักพบว่ามีไข้สูง ความดันเลือดสูง

6. สังเกตภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ภาวะไตวาย หัวใจล้มเหลว และมีอาการทางสมองเนื่องจากความดันเลือดสูง ติดตามผลการตรวจปัสสาวะเพื่อดูระดับ Blood urea nitrogen (BUN), Creatinine (Cr)

7. Nephrotic syndrom

7.1. สาเหตุ

7.1.1. 1. หน่วยไตอักเสบเรื้องรัง

7.1.2. 2. เกิดร่วมกับโรคอื่นๆ ได้แก่

7.1.2.1. 2.1 โรคของเนื้อเยื่อคอนเนคตีฟ เช่น เอสเอลอี (SLE) รูมาติคอาร์ไธรตีส (Rheumatic arthritis)

7.1.2.2. 2.2 โรคที่เกิดกับหลายระบบของร่างกาย เช่นหลอดเลือดแดงหลายหลอดอักเสบ (Polyarteritis)

7.1.2.3. 2.3 โรคติดเชื้อมักเกิดตามหลังต่อมทอนซิลอักเสบ 1-4 สัปดาห์(โดยเฉลี่ย 10-14วัน) หรือพบในเด็กอายุตํ่ากว่า 5 ขวบที่เป็นแผลพุพอง หรือฝีตามตัว

7.1.2.4. 2.4 จากแบคทีเรีย เช่น โรคเรื้อน

7.1.2.5. 2.5 จากปาราสิต เช่น มาลาเรีย

7.1.2.6. 2.6 จากไวรัส เช่น ตับอักเสบจากไวรัส บี

7.1.2.7. 2.7 โรคทางเมตาบอลิซึม เช่น เบาหวาน

7.1.2.8. 2.8 เนื้องอก เช่น เนื้องอกของต่อมนํ้าเหลือง

7.2. อาการ

7.2.1. 1. อาการบวมเป็นอาการสำคัญที่จะสังเกตเห็นได้ โดยเฉพาะในตอนเช้าจะพบว่ามีบวมที่หน้า บริเวณรอบตา และต่อมามีบวมตามตัว ข้อเท้า ท้องบวม บางครั้งบวมมากทั้งตัวจนมีนํ้าในเยื่อหุ้มปอดและในช่องท้อง

7.2.2. 2. อาการซีด อาการซีดจะมากน้อยเพียงใด ขึ้นอยู่กับว่าไตเสียหน้าที่มากน้อยเพียงใด ถ้าเป็นอยู่เป็นเวลานานอาจมีอาการซีดมากได้

7.2.3. 3. อาการทางติดเชื้อ เช่น เป็นฝีพุพองตามบริเวณผิวหนังและที่อื่นๆ

7.2.4. 4. อาการเบื่ออาหารคลื่นไส้ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย บางรายพบว่าทำงานได้ตามปกติ

7.3. การวินิจฉัย

7.3.1. - Proteinuria > 40 mg/m2/hr (เด็ก) - Hypoalbuminemia (serum albumin <3.0 g/dL) - Dyslipidemia (serum total cholesterol >200 mg/dL) - Generalized edema

7.4. การรักษา

7.4.1. Steroid ถือเป็นยาที่เป็นมาตรฐานในการรักษา และพิจารณาเป็นอันดับแรกในการใช้ ซึ่งมีระยะเวลาการรักษาเป็นเวลาหลายเดือน โดยจะปรับตามการตอบสนองการรักษาและมาตรฐานการรักษาที่กำหนด โดยต้องเฝ้าระวังไม่ให้มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง

7.4.2. ยากดภูมิคุ้มกัน ยากลุ่มนี้จะใช้เมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการใช้ steroid ตามระยะเวลาที่กำหนด หรือตอบสนองเพียงเล็กน้อย หรือกลับเป็นซ้ำบ่อยครั้งจนไม่สามารถลด steroid ได้ หรือมีผลข้างเคียงจากยาsteroid ค่อนข้างมาก ซึ่งยากลุ่มนี้มีหลายชนิดและราคาค่อนข้างสูง ซึ่งต้องมีการเจาะตรวจชิ้นเนื้อไตร่วมด้วย ก่อนการใช้ยา ตามแต่ชนิดของยาที่พิจารณา

7.4.3. ยาขับปัสสาวะ มีการใช้ได้ทั้งยาฉีด หรือยากิน ทั้งนี้แล้วแต่ความรุนแรงของโรค แต่มักพิจารณาในผู้ป่วยที่บวมค่อนข้างมาก

7.4.4. Albumin การให้ albumin ทางเส้นเลือดร่วมกับการให้ยาขับปัสสาวะ ทั้งนี้จะให้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง บวมมาก มีภาวะน้ำเกินในร่างกายมาก และเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนอันตราย เพื่อให้ผู้ป่วยมาอยู่ในระดับที่ปลอดภัยและใช้ยากินต่อไปได้

8. Acute glomerulonephritis/AGN

8.1. สาเหตุ

8.1.1. สาเหตุพบบ่อยที่สุดคือ ไตอักเสบที่เกิดตามหลังการติดเชื้อสเตร็ปโตคอคคัส (Streptococcus)

8.1.2. สาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดไตอักเสบในเด็กเช่น โรคลูปัส(Lupus) หรือโรคเอสแอลอี(SLE, systemic lupuserythematosus) ซึ่งเป็นโรคภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของร่างกายไวเกินที่ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด และทำให้เกิดความผิดปกติได้เกือบทุกอวัยวะในร่างกายนอกเหนือจากไตอักเสบ

8.1.3. การติดเชื้อแบคทีเรียชนิดอื่น เช่น สแตฟฟิโลคอคคัส (Staphylococcus) ตามหลังการติดเชื้อไวรัสเช่น โรคหัด และโรคอีสุกอีใสตามหลังโรคลิ้นหัวใจอักเสบ - และบางชนิดของไตอักเสบในเด็กยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด

8.1.3.1. โรคหลอดเลือดอักเสบที่เรียกว่า Henoch SchÖnlein Purpura ซึ่งจะขอเรียกสั้นๆว่า “โรคฮีนอค” ซึ่งล้วนแล้วแต่ทำให้เกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันต้านทานในร่างกายแล้วส่งผลให้เกิดไตอักเสบตามมา

8.2. อาการ

8.2.1. มีอาการปวดบริเวณเอวด้านข้าง กดเจ็บบริเวณ Costovertebral

8.2.2. ปวดศีรษะ มีปัญหาการมองเห็น อ่อนเพลีย เมื่อยล้า เบื่ออาหาร

8.2.3. หอบเหนื่อยเนื่องจากมีเกลือและน้ำคั่ง มีไข้ หัวใจเต้นเร็ว ความดันเลือดสูง ปัสสาวะน้อย ตาและหน้าบวม

8.2.4. มีเลือดปนในปัสสาวะ มีโปรตีนในปัสสาวะ มียูเรียในเลือดมากเกินไป ปัสสาวะออกน้อยเป็นบางครั้ง มีน้ำและเกลือคั่ง

8.3. การวินิจฉัย

8.3.1. การตรวจปัสสาวะ (พบเม็ดเลือดแดง และเม็ดเลือดขาวปริมาณมากกว่าปกติ และพบสารไข่ขาว) ตรวจเลือด (อาจพบสารบียูเอ็นและครีอะตินีนสูง ซึ่งบ่งบอกว่าไตขับของเสียไม่ได้เต็มที่)

8.3.2. ถ่ายภาพไตด้วยรังสี (เอกซเรย์) หรืออัลตราซาวนด์ หรือทำการตรวจชิ้นเนื้อไต

8.4. การพยาบาล

8.4.1. บันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออก

8.4.2. ชั่งน้ำหนักทุกวัน

8.4.3. ตรวจปัสสาวะหา Specific gravity

8.4.4. บันทึกสัญญาณชีพโดยเฉพาะอุณหภูมิเพื่อป้องกันจากการติดเชื้อ

8.4.5. ดูแลผิวหนังเพื่อป้องกันผิวแตกจากอาการบวม

8.4.6. กระตุ้นการรักษาด้วยยาอย่างต่อเนื่อง ติดต่อสังคมสงเคราะห์หากผู้ป่วยมีปัญหาด้านเศรษฐกิจหรือปัญหาครอบครัว