ปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะในเด็ก

1. Phimosis in children

1.1. ภาวะที่ผิวหนังบริเวณปลายองคชาตหดตัวจนไม่สามารถดึงให้เปิดขึ้นได้ดังปกติ

1.2. ภาวะหนังหุ้มปลายองคชาตตีบแบ่งออกเป็น 2 ลักษณะ

1.2.1. 1.ภาวะหนังหุ้มปลายองคชาตตีบที่มักเกิดขึ้นตั้งแต่แรกเกิด ส่วนใหญ่จะหายได้เองเมื่อมีอายุ 5-7 ปี

1.2.2. 2.ลักษณะหนึ่งคือหนังหุ้มปลายองคชาติตีบทางพยาธิวิทยา (Pathologic Phimosis) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ การอักเสบ หรือการเกิดรอยแผลเป็น มักพบในผู้ชายวัยทำงานและจำเป็นต้องได้รับการรักษาทันที

1.3. อาการ

1.3.1. ปลายองคชาตและหนังหุ้มปลายองคชาตอักเสบ ทำให้มีอาการบวมแดงและรู้สึกเจ็บปวด

1.3.2. ปัสสาวะไม่ออกหรือปัสสาวะลำบาก

1.3.3. รู้สึกเจ็บปวดขณะปัสสาวะ

1.3.4. รู้สึกเจ็บปวดเมื่อองคชาตแข็งตัว

1.4. สาเหตุ

1.4.1. ยังไม่ทราบสาเหตุของภาวะหนังหุ้มปลายองคชาติตีบตั้งแต่แรกเกิดที่แน่ชัด

1.5. การรักษา

1.5.1. ขึ้นอยู่กับลักษณะและความรุนแรงของอาการ รวมถึงอายุของผู้ป่วย

1.5.2. สำหรับผู้ป่วยเด็กที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ร่วมด้วย

1.5.3. สอนผู้ปกครองเกี่ยวกับวิธีรูดเปิดผิวหนังหุ้มปลายองคชาตให้เด็กทีละน้อยเป็นประจำทุกวันจนกระทั่งเปิดได้เป็นปกติ

1.6. ภาวะแทรกซ้อน

1.6.1. ทำให้เด็กเจ็บมาก แม้มีคนบอกว่าเด็กเล็กไม่จำ แต่ไม่ควรทำโดยไม่ฉีดยาชา การฉีดยาชาที่ถูกต้องไม่ทำให้เกิดผลข้างเคียง และเด็กจะไม่

1.6.2. ถ้าขลิบน้อยไป หรือดูแลหลังผ่าตัดไม่ถูกต้อง หนังจะกลับมาหุ้มหัวอวัยวะเพศและติดแน่น รูดออกยากกว่าเดิมด้วยซ้ำไป

1.6.3. ถ้าแพทย์ขลิบมากไป จะทำให้ตึง รั้งอวัยวะเพศจมในหัวเหน่า เจ็บเมื่ออวัยวะเพศแข็งตัว

1.6.4. รูเปิดท่อปัสสาวะเสียดสีกับผ้าทำให้เนื้อเยื่ออ่อนเป็นแผลเมื่อสัมผัสกับปัสสาวะที่มีแอมโมเนียทำให้รูเปิดท่อปัสสาวะตีบ ต้องผ่าตัดแก้ไขซ้ำ

1.6.5. ถ้าผู้ทำไม่มีประสบการณ์พอ ทำให้ท่อปัสสาวะส่วนล่างบาดเจ็บเกิดเป็นรูเปิด เพิ่มอีกรูต้องผ่าตัดแก้ไข หรือเลือดออก หรือติดเชื้อหลังผ่าตัด

1.7. การขลิบ (Circumcision)

1.7.1. 1. หนังหุ้มปลายไม่เปิด (Phimosis)

1.7.2. 2. ตามความเชื่อของศาสนา ( อิสลาม )

1.7.3. 3. รูดแล้วติดไม่สามารถ รูดกลับได้ (Paraphymosis)

1.8. ข้อแนะนำที่ดีที่สุดในการรักษาหนังหุ้มปลายไม่เปิด

1.8.1. ในเด็กที่ไม่มีอาการคือไม่ต้องทำอะไร ปล่อยให้เป็นตามธรรมชาติจะดีกว่า เมื่อเวลาผ่านไป ผิวหนังด้านในจะหลุดลอกจากส่วนหัวอวัยวะเพศทำให้ร่นถอยหลังได้ทีละน้อยจนหมด

1.8.2. ยกเว้นบางรายที่มีความผิดปกติส่วนปลายของอวัยวะเพศและท่อปัสสาวะเจริญไม่สมบูรณ์ หนังหุ้มปลายจึงเปิดไม่คลุมส่วนหัวทั้งหมด

1.9. ข้อห้าม

1.9.1. 1. เด็กที่รูปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ Hypospadias เพราะแพทย์ต้องใช้หนังหุ้มปลายทำท่อปัสสาวะ

1.9.2. 2.ไม่ควรทำโดยไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในเด็กที่ภูมิต้านทานน้อยเช่น มะเร็งเม็ดเลือด ได้ยาเคมีบำบัด

2. acute pyelonephritis

2.1. เป็นโรคพบบ่อย พบได้ในทุกอายุตั้งแต่เด็กจนถึงผู้สูงอายุ โดยพบได้บ่อยในเด็กเล็ก

2.2. สาเหตุ

2.2.1. เป็นการอักเสบต่อเนื่องจากกระเพาะปัสสาวะอักเสบ มักพบเป็นสาเหตุในผู้หญิง

2.2.2. การติดเชื้อของกระดูก หรือผิวหนัง หรือเนื้อเยื่อต่างๆ แล้วเชื้อโรคแพร่กระจายทางกระแสโลหิต (เลือด) มายังกรวยไต

2.2.3. จากทางพันธุกรรม เพราะพบเกิดโรคได้บ่อยในคนที่มีประวัติคนในครอบครัวเดียวกันเป็นโรคนี้

2.3. อาการ

2.3.1. มีไข้สูง อาจหนาวสั่นเมื่อเป็นการอักเสบเฉียบพลัน แต่อาจมีไข้ต่ำๆ หรือ ไม่มีไข้ เมื่อเป็นการอักเสบเรื้อรัง

2.3.2. กดเจ็บในตำแหน่งไตข้างที่เกิดโรค

2.3.3. อาจปัสสาวะ ปวดแสบ ขัด ปัสสาวะน้อย เมื่อมีกระเพาะปัสสาวะอักเสบร่วมด้วย

2.4. วินิจฉัย

2.4.1. การตรวจร่างกาย

2.4.2. การตรวจปัสสาวะ

2.4.3. การถ่ายภาพไตด้วยเอกซเรย์ หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรืออัลตราซาวด์

2.5. การรักษา

2.5.1. การให้ยาปฏิชีวนะ

2.5.2. การรักษาประคับประคองตามอาการ

2.5.2.1. การพักผ่อน

2.5.2.2. ยาลดไข้ ยาแก้ปวด

2.5.2.3. การดื่มน้ำสะอาดมากๆเมื่อไม่มีโรคต้องจำกัดน้ำดื่ม

2.5.2.4. การไม่กลั้นปัสสาวะนาน

3. นางสาวสิรินภา อยู่ดี เลขที่ 73 ชั้นปีที่ 2

4. Nephrotic syndrome

4.1. กลุ่มอาการโปรตีนรั่วในปัสสาวะ (หรือที่บางครั้งจะได้ยินว่า ไข่ขาวรั่วในปัสสาวะ) เป็นสาเหตุหนึ่งของโรคไตที่ทำให้เกิดปัญหานี้ มักจะมาด้วยประวัติบวมๆยุบๆ ที่หนังตาบน ขาบวม ท้องบวม หรือบวมทั้งตัว มักมีปัสสาวะเป็นฟองร่วมด้วย

4.1.1. อาการ

4.1.1.1. มีประวัติบวมที่หนังตา บวมที่ขา หน้าเท้า ตาตุ่มด้านใน ท้องบวม หรือตัวบวมทั้งตัว

4.1.1.2. มีระดับโปรตีนในเลือดต่ำ

4.1.1.3. มีระดับไขมันคลอเลสเตอรอลในเลือดสูง

4.2. พบบ่อยในช่วงอายุ 1-8 ปี

4.3. มีการอักเสบและการทำลายของเส้นเลือดระดับหน่วยการกรองที่ไตที่เรียกว่า glomerulusฝอย

4.3.1. การอักเสบที่ glomerulus

4.3.1.1. ในเด็ก ส่วนมากสาเหตุการเกิดยังไม่ชัดเจน แต่พบว่ามีความผิดปกติเพียงเล็กน้อยของ ส่วนระดับการกรองของไต เรียกว่า minimal change disease

4.3.1.2. จะมีเพียงส่วนน้อยที่เกิดจากโรคที่ทราบสาเหตุ เช่น SLE การติดเชื้อไวรัส หรือเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา3

4.4. ภาวะแทรกซ้อน

4.4.1. ตัวบวมท้องบวม อวัยวะเพศบวม

4.4.2. น้ำหนักเพิ่มขึ้นรวดเร็วอย่างผิดปกติ

4.4.3. มีน้ำในช่องปอด ช่องท้อง

4.4.4. ไขมันในเลือดสูง ระยะยาวหากไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามปกติ ก็มีผลต่อเส้นเลือดที่หัวใจได้

4.4.5. เลือดข้นหนืด และเสี่ยงต่อเส้นเลือดอุดตัน

4.4.6. ติดเชื้อซ้ำซ้อนได้ง่ายและรุนแรง

4.4.7. ปัสสาวะออกน้อย/ปัสสาวะไม่ออก/ไตวาย

4.5. วิธีการรักษา

4.5.1. Steroid ถือเป็นยาที่เป็นมาตรฐานในการรักษา และพิจารณาเป็นอันดับแรกในการใช้ ซึ่งมีระยะเวลาการรักษาเป็นเวลาหลายเดือน

4.5.2. ยากดภูมิคุ้มกัน ยากลุ่มนี้จะใช้เมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการใช้ steroid ตามระยะเวลาที่กำหนด หรือตอบสนองเพียงเล็กน้อย หรือกลับเป็นซ้ำบ่อยครั้งจนไม่สามารถลด steroid ได้ หรือมีผลข้างเคียงจากยาsteroid ค่อนข้างมาก

4.5.3. ยาขับปัสสาวะ มีการใช้ได้ทั้งยาฉีด หรือยากิน ทั้งนี้แล้วแต่ความรุนแรงของโรค

4.5.4. Albumin การให้ albumin ทางเส้นเลือดร่วมกับการให้ยาขับปัสสาวะ

4.6. วิธีการป้องกัน

4.6.1. การติดเชื้อ การติดเชื้อที่พบบ่อยคือการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน รองลงมาก็คือฟันผุ และการติดเชื้อพยาธิทางเดินอาหาร

4.6.2. การไม่ทานยาสม่ำเสมอตามที่แพทย์สั่ง

4.6.3. การกลับมาเป็นซ้ำจากธรรมชาติของตัวโรคเอง

4.7. การวินิจฉัย

4.7.1. อาการผิดปกติที่เกิดขึ้น ตรวจประวัติการเจ็บป่วย ตรวจร่างกาย และตรวจปัสสาวะโดยเก็บตัวอย่างปัสสาวะใน 24 ชั่วโมง เพื่อตรวจปริมาณของโปรตีนที่ปนอยู่ในน้ำปัสสาวะ

4.7.2. ตรวจเลือดเพื่อหาระดับโปรตีนในเลือด

4.8. การพยาบาล

4.8.1. ลดอาการบวมของผู้ป่วยและช่วยให้การทำงานของไตลดน้อยลง

4.8.2. เกณฑ์การประเมิน

4.8.2.1. 1.ผู้ป่วยมีอาการบวมลดลง น้ำหนักตัวลดลง 2.ไม่มีอาการหายใจเร็วหรือขัด 3.ผลการตรวจเลือดและปัสสาวะอยู่ในเกณฑ์ปกติ 4.ไม่มีอาการอ่อนเพลีย พักผ่อนได้มากพอสมควร สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ดี

4.8.3. ปฏิบัติการพยาบาล

4.8.3.1. 1. ให้อาหารที่มีโปรตีนสูง งดอาหารที่มีเกลือมากเกินควร ในรายที่มีอาการบวมมาก ห้ามเติมเกลือในอาหารที่ปรุงแล้ว เพราะจะทำให้ผู้ ป่วยมีอาการหายใจเร็วและขัด ควรจำกัดโซเดียมให้ตํ่าสุดประมาณวันละ 300 มิลลิกรัม จนกว่าจะพ้นอันตรายจากการบวม 2. ชั่งนํ้าหนักตัว และประเมินอาการบวมทุกวัน 3. จำกัดนํ้าดื่มให้วันละประมาณ 1,200 ซีซี (ตามแผนการรักษา) 4. บันทึกจำนวนนํ้าที่ร่างกายได้รับและขับออกในแต่ละวัน ดูว่ามีภาวะสมดุลหรือไม่ 5. ติดตามผลการตรวจเลือดและปัสสาวะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโซเดียม และโปแตสเซียมในเลือด และอัลบูมินในปัสสาวะ 6. ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนซึ่งจะช่วยให้ไตได้พักและมีโอกาสซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอ และมีการลดกระบวนการเผาผลาญสารอาหารในร่างกาย ซึ่งจะมีการลดของของเสีย ที่เกิดจากการเผาผลาญของสาร อาหารด้วย 7. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา และสังเกตผลข้างเคียงของยาภายหลังให้

5. Urinary tract infection

5.1. พยาธิวิทยา(Pathogenesis)

5.1.1. การติดเชื้อย้อนกลับขึ้นไปจากท่อปัสสาวะ (ascending infection) แบคทีเรียส่วนใหญ่เข้าสู่ระบบ ทางเดินปัสสาวะจากบริเวณทวารหนักย้อนกลับขึ้นไปที่ท่อปัสสาวะแล้วเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ

5.1.2. เชื้อโรคกระจายตัวมาทางกระแสเลือด (hematogenous route) การติดเชื้อของไตโดยเชื้อโรค กระจายตัวมาทางกระแสเลือด

5.1.3. เชื้อโรคกระจายมาทางกระแสน้ าเหลือง (lymphatic route) เป็นการกระจายโดยตรงของแบคทีเรีย จากอวัยวะข้างเคียง การกระจายทางกระแสน้ำเหลืองพบน้อยมาก

5.2. การวินิจฉัย

5.2.1. การเจาะดูดทางหน้าท้อง วิธีการเก็บปัสสาวะจากการเจาะดูดผ่านหน้าท้องจะมีอัตราการปนเปื้อนของปัสสาวะน้อยที่สุด การเจาะดูดกระเพาะปัสสาวะจะไม่ปวดหรืออันตราย

5.2.2. การเก็บปัสสาวะช่วงกลางของการปัสสาวะ ควรแนะนำการเก็บปัสสาวะช่วงกลางของการปัสสาวะเป็นอันดับแรก เนื่องจากเป็นวิธีที่ง่าย และมีความรุนแรงน้อยที่สุด

5.2.3. การสวนท่อปัสสาวะ การสวนผ่านท่อปัสสาวะถือว่าเป็นหัตถการที่มีความรุนแรงรองจากการเจาะดูดทางหน้าท้อง โดยทั่วไปมักจะแนะนำการสวนท่อปัสสาวะในผู้หญิงมากกว่า เนื่องจากท าง่ายและเจ็บปวด น้อยกว่า

5.3. สาเหตุ

5.3.1. เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย Escherichia, Staphylococci, Pseudomonas species, Streptococci, Gram-negative bacteria มักพบในผู้หญิง เด็กเล็ก อาจเกิดจากการใส่สายสวนปัสสาวะ การส่องกล้องทางท่อปัสสาวะ ถ่ายปัสสาวะไม่หมด มีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ มีการอักเสบของเยื่อบุท่อไต โรคเบาหวาน การตั้งครรภ์ ระบบประสารทผิดปกติ โรคเกาต์

5.4. การพยาบาล

5.4.1. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา

5.4.2. กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากๆ เพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงไตได้ดีขึ้น และชะล้างเชื้อแบคทีเรียจากทางเดินปัสสาวะ

5.4.3. หลีกเลี่ยงสิ่งที่รบกวนต่อทางเดินปัสสาวะ เช่น ชา กาแฟ เครื่องเทศ แอลกอฮอล์

5.4.4. กระตุ้นให้ปัสสาวะบ่อยๆ ทุก 2-3 ชั่วโมง เพื่อให้กระเพาะว่างและขับเอาแบคทีเรียออกจากทางเดินปัสสาวะ ควรหลีกเลี่ยงการสวนคาสายสวนปัสสาวะ

5.4.5. ใช้สายสวนที่มีขนาดเล็ก สังเกตสี กลิ่น ปัสสาวะ ป้องกันการเกิดซ้ำโดยให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ

5.4.6. ฝึกให้มีนิสัยการขับถ่ายปัสสาวะทุก 2-3 ชั่วโมงในตอนกลางวัน และถ่ายปัสสาวะโดยเฉพาะหลังการร่วมเพศ