เนื้องอกกระดูก Osteosarcoma

1. ผู้ป่วยมีอาการปวดเนื่องจากพยาธิสภาพของโรค

1.1. จุดมุ่งหมาย ลดอาการปวด

1.2. เกณฑ์การประเมินอาการปวดทุเลาและผู้ป่วยสามารถนอนหลับพักผ่อนได้วันละ 6-8 ชั่วโมง

1.3. กิจกรรมการพยาบาล 1.ประเมินระดับความเจ็บปวด 2.ประเมินปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยปวดมากขึ้น 3.จัดท่าให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายและให้บริเวณที่ปวดได้พัก 4.ดูแลให้ผู้ป่วยใช้อุปกรณ์ช่วยพยุงต่างๆอย่างเหมาะสม 5.ช่วยเหลือกิจกรรมที่ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติเองได้ 6.ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาและติดตามอาการ 7.แนะนำวิธีลดความเจ็บปวดโดย relaxation technique ได้แก่ หายใจเข้าออกลึกไป การผ่อนคลายกล้ามเนื้อหรือการสร้างจินตภาพ เป็นต้น 8.พูดคุยให้กำลังใจและกล่าวชมเมื่อผู้ป่วยสามารถเผชิญต่อความปวดได้ดี

2. ผู้ป่วยมีโอกาสได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายเนื่องจากมีภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบและเบื่ออาหารจากการสูญเสียการรับรู้รสชาติ

2.1. เกณฑ์ 1.ผู้ป่วยน้ำหนักไม่ลดลงไปกว่าเดิม 2.ผู้ป่วยไม่มีอาการอ่อนเพลีย ซึม

2.2. วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอ

2.3. กิจกรรมการพยาบาล 1. ซักประวัติชนิด ปริมาณ อาหารที่งดเว้นและประเมินความสามารถการรับประทานอาหารใน แต่ละวันของผู้ป่วยเพื่อวางแผนให้คำแนะนำด้านโภชนาการ 2. ประเมินการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวจากร้อยละของน้ำหนักตัวที่เปลี่ยนแปลง คำนวณพลังงานสารอาหารที่เหมาะสมกับความต้องการของร่างกาย ประเมินความรู้ผู้ป่วย/ครอบครัวเกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่ถูกต้องและเพียงพอกับ ความต้องการของร่างกายเพื่อวางแผนการให้คำแนะนำที่เหมาะสม 3. แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารให้ครบทั้ง 5 หมู่และเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ให้ได้รับ

3. การรักษา

3.1. 1. ในรายที่ก้อนขนาดเล็กและเป็นชนิดไม่ร้ายแรงผ่าตัด excision ออก แต่ถ้าก้อนใหญ่หรือเป็นเนื้องอกร้ายแรงที่แขนขาทำผ่าตัด amputation หรือ disarticulationออก

3.2. 2. การใช้รังสีรักษา สำหรับเนื้องอกที่ไวต่อการฉายรังสี เช่น Ewing 's tumorสิ้

3.3. 3. การให้เคมีบำบัด (Chemotherapy) ได้ผลที่สุดในการควบคุมการกระจายของโรค

3.4. 4. Immunotherapy เป็นการใช้เซลล์ภูมิคุ้มกันมาทำลายหรือขจัดเซลล์เนื้อร้าย

4. ความหมาย

4.1. Osteosarcoma เป็นมะเร็งของกระดูกเด็กที่พบบ่อยที่สุด ส่วนใหญ่เป็นชนิดร้ายแรง (high-grade malignancy) มีโอกาสน้อยมากที่จะพบชนิด low-grade ในผู้ป่วยเด็ก เกิดจากเซลล์ตัวอ่อน mesenchymal stem cells เจริญเติบโตเป็น malignant osteoid tissue การที่มันลุกลามไปที่เนื้อเยื่อโดยรอบอย่างรวดเร็ว และแพร่กระจายทางกระแสเลือด ทำให้มีพยากรณ์โรคเลวลงมาก

5. ข้อวินิจฉัยการพยาบาล

5.1. วิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาลที่ได้รับ

5.1.1. วัตถุประสงค์ ผู้ป่วย บิดา มารดา และครอบครัวมีความวิตกกังวลลดลง

5.1.2. เกณฑ์ 1.สีหน้าท่าทางผู้ป่วย บิดามารดา และครอบครัวยิ้มแย้มแจ่มใสขึ้น 2.ยอมรับและร่วมมือในการรักษาพยาบาล

5.1.3. กิจกรรมการพยาบาล 1.สร้างสัมพันธภาพที่ดี เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ 2.ในกรณีที่ต้องทำการผ่าตัด เตรียมผู้ป่วยโดยร่วมกับแพทย์ในการอธิบายเกี่ยวกับการผ่าตัดและสิ่งที่จะเกิดกับผู้ป่วยหลังผ่าตัดให้แก่ผู้ป่วย(เด็กโต) บิดามารดาและครอบครัวได้รับทราบและเข้าใจ 3.ในผู้ป่วยที่ต้องตัดแขน-ขา ต้องแนะนำช่วยเหลือในการติดต่อเกี่ยวกับทำแขน-ขาเทียมให้กับผู้ป่วย 4.ให้กำลังใจกับผู้ป่วย บิดามารดา และครอบครัว

5.2. รู้สึกด้อยค่าในตนเองเนื่องจากภาพลักษร์เปลี่ยนแปลง

5.2.1. วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยมีความรู้สึกในคุณค่าตัวเองมากขึ้น

5.2.2. กณฑ์ 1.จากคำพูดที่แสดงว่าผู้ป่วยรู้สึกในคุณค่าตัวเองมากขึ้น เช่น "ไม่ใช่เราคนเดียวที่เป็นแบบนี้" เป็นต้น 2.ร่วมมือในการรักษาพยาบาลดี 3.มีการพูดคุยซักถามการปฏิบัติตนและพยายามช่วยเหลือตนเอง 4.หน้าตายิ้มแย้มแจ่มใส ไม่มีอาการเหม่อลอย หรือบ่นน้อยใจตนเอง รับประทานอาหารและนอนหลับพักผ่อนได้ดี

5.2.3. กิจกรรมการพยาบาล 1.การประเมินความเข้าใจการรับรู้เกี่ยวกับการสูญเสียภาพลักาณ์ อธิบายถึงสาเหตุการเกิดผมร่วง ส่วนในเด็กเล็กอาจเตรียมด้วยการให้เล่นกับตุ๊กตาที่ไม่มีผม และแสดงให้เห็นว่าไม่ใช่อุปสรรคในการที่จะได้รับความรักจากคนอื่น และให้ความมั่นใจว่าอาการผมร่วงเป็นอาการชั่วคราว ผมจะกลับงอกใหม่เหมือนเดิม เมื่อหยุดยา 2. แนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว ควรสระผมด้วยแชมพูอ่อนๆ หวีผมเบาๆ ด้วยแปรงหวีผมซี่ห่างๆ ตัดผมให้สั้นจะช่วยให้รู้สึกว่าผมไม่ร่วงมาก ในเด็กโตอาจใช้วิกผมช่วย 3. ลดอาการผมร่วงโดยอาจใช้ความเย็นประคบ (ice pack) บริเวณศีรษะขณะให้เคมีรักษา 4. อธิบายให้ญาติเข้าใจการเปลี่ยนแปลง และสนับสนุนให้มีส่วนร่วมในการให้กำลังใจผู้ป่วย

6. สาเหตุของเนื้องอกกระดูกในเด็ก

6.1. 1.กรรมพันธุ์

6.1.1. ยีนส์บางตำแหน่งสามารถถ่ายทอดการเกิดเนื้องอกกระดูกบางชนิดได้ เช่น โรคเซลล์กระดูกผิดปกติ ได้แก่ Parget's disease

6.2. 2.การได้รับผลกระทบทางกายภาพ

6.2.1. เช่น สารเคมีก่อมะเร็งบางตัว การได้รับรังสี

6.3. 3.กระดูกเจริญเติบโตเร็ว

6.3.1. มักพบในวัยรุ่นจะเป็นมะเร็งตรงบริเวณ metaphyseal

7. อาการและอาการแสดงของเนื้องอกกระดูกในเด็ก

7.1. จะมีอาการปวดบริเวณที่เป็นเล็กน้อย ลักษณะการปวดมักจะเป็นแบบปวดลึกๆตลอดเวลาอาการปวดจะมากขึ้นเวลาทำงานหรือมีการเคลื่อนไหว อาจมีอาการปวดกลางคืนร่วมด้วย

7.2. อาจมีก้อนหรืออาการบวมบริเวณแขนขาหรือต้นขาโดยไม่ทราบสาเหตุอาจพบอาการบวมแดงจากการอักเสบ อาการบวมที่เกิดขึ้นอาจทำให้ข้อต่อเคลื่อนไหวได้ยาก ก้อนเนื้องอกอาจโตโดยไม่มีอาการแสดง

7.3. จนกระทั่งมีการหักของกระดูกเกิดขึ้นมีการเคลื่อนไหวข้อได้ไม่เต็มที่ และมีอาการปวดขัดขณะเคลื่อนไหว

7.4. อาการอื่นที่พบรองลงมาได้แก่ อาการไข้สูง มีเหงื่อออก โดยเฉพาะช่วงกลางคืน และน้ำหนักลดลงอย่างไม่ทราบสาเหตุ

8. ประเภทของเนื้องงอกกระดูก

8.1. ตามเนื้อเยื่อต้นกำเนิด

8.1.1. 1 เนื้องอกปฐมภูมิ (Primary bone tumor) เนื้อเยื่อต้นกำเนิดมาจากระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ

8.1.2. 2 เนื้องอกทุติยภูมิ (Secondary bone tumor) เนื้อเยื่อต้นกำเนิดมาจากเนื้อเยื่อชนิดอื่น แต่มาเกิดเนื้องอกในกระดูกและกล้ามเนื้อ

9. ชนิดของเนื้องอกทางระบบกระดูกและกล้ามเนื้อขององค์การอนามัยโลก

9.1. 1.Bone forming tumor เนื้องอกที่เกิดจากเนื้อเยื่อกระดูก

9.2. 2.Cartilage forming tumor เนื้องอกที่มาจากเนื้อเยื่อกระดูกอ่อน

9.3. 3.Giant cell tumor เนื้องอกที่มาจาก Giant cell หรือ Osteoclast เป็น cell สลายกระดูก

9.4. 4.Round cell tumor เป็นเนื้องอกที่มาจาก cell ไขกระดูก

9.5. 5.Vascular tumor เนื้องอกที่มาจากเนื้อเยื่อหลอดเลือด

9.6. 6.Other connective tissue tumors เนื้องอกที่มาจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอื่นๆ

9.7. 7.Other tumors (nervous tissue,adamantinoma) จากเนื้อเยื่อประสาท

9.8. 8.Tumor like lesions เช่น พวก cyst ต่างๆ

10. การวินิจฉัยโรค

10.1. 1.ประวัติและตรวจร่างกาย อาการปวดและมีก้อนเป็นอาการหลักที่นำมาพบแพทย์ ดูตำแหน่งที่ปวด และตำแหน่งก้อน อาจจะมีประวัติได้รับอุบัติเหตุเล็กน้อย และบวมขึ้นไม่ยุบ อาการปวดไม่สัมพันธ์กับการทำงาน อาจมีอาการปวดตอนกลางคืน อาจจะพบว่ากระดูกหักหลังได้รับอันตรายเพียงเล็กน้อย (Pathological fracture) อาการทางอ้อมที่มีผลมาจากเนื้องอก เช่น แคลเซียมในเลือดสูง น้ำตาลในเลือดต่ำ ผอมแห้ง น้ำหนักลด มีไข้

10.2. 2.การถ่ายภาพรังสีทั้งด้านหน้าและด้วยหลัง การทำCT scan ,MRI

10.3. 3.การตรวจเลือด ได้แก่ CBC ,ERS ,Ca ,LDH (Lactase dehydrogenase) ,Alk ,PO4 และ Total protein สูง

10.4. 4.การตรวจชิ้นเนื้อ เพื่อดูลักษณะของเนื้องอก

11. ภาวะแทรกซ้อน

11.1. อาการปวด มักเกิดขึ้นบริเวณที่มะเร็งก่อตัวขึ้น ทำให้มีอาการเจ็บเป็นพัก ๆ ในช่วงแรก และค่อย ๆ รุนแรงขึ้นในเวลาต่อมา

11.2. กระดูกแตกหักเนื่องจากกระดูกที่มีเซลล์มะเร็งมักอ่อนแอลงเรื่อย ๆ และง่ายต่อการแตกหักเมื่อเกิดอุบัติเหตุหรือมีแรงกระทบ

11.3. ระดับแคลเซียมในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่อาจส่งผลให้กระดูกอ่อนแอลง ท้องผูกหรือเกิดนิ่วในไตตามมา

11.4. กระดูกอักเสบ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาโรคมะเร็งกระดูกอาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อและอักเสบของกระดูก

11.5. การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็ง เซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปยังอวัยวะส่วนอื่น ๆ ในร่างกายผ่านกระแสเลือดหรือระบบน้ำเหลือง