การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1.1. การตรวจสิ่งต่งตรวจ

1.1.1. วิเคราะห์ทั้งคุณภาพ

1.1.2. วิเคราะห์ปริมาณ

1.2. หลักการสำคัญที่ต้องพึงระลึกอยู่เสมอ

1.2.1. 1.Safety

1.2.1.1. สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันตนเอง

1.2.1.1.1. เสื้อคลุม ถุงมือ แว่นตา mask

1.2.1.2. ศึกษาคู่มือและวิธีการเก็บให้เข้าใจ

1.2.1.3. ตรวจสอบชื่อ-สกุล-HN-ward รายการตรวจ ชนิดสิ่งส่งตรวจ

1.2.1.4. อุปกรณ์เก็บตัวอย่าง ภาชนะบรรจุ ถังขยะ

1.2.1.5. ยึดการปฏิบัติตามหลัก Standard precusstion

1.2.2. 2.Selection and collection

1.2.2.1. หลีกเลี่ยงบริเวณที่มีการปนเปื้อนของแบคทีเรียประจำถิ่น เข่นบริเวณผิวหนัง โพรงจมูก ลำคอ

1.2.2.2. เลือกตำแหน่งของสรีระที่ต้องการให้ถูกต้อง

1.2.2.3. เก็บให้ได้ปริมาตร/ปริมาณ ที่เพียงพอต่อการตรวจ

1.2.2.4. ติดฉลากให้มีรายละเอียดครบถ้วน

1.2.2.5. เขียนรายละเอียดการส่งตรวจให้ครบถ้วน บัดเจน

1.2.3. 3.Preservation and transportation

1.2.3.1. ใช้ภาชนะเก็บสิ่งส่งตรวจให้ถูกต้อง

1.2.3.2. เก็บสิ่งส่งตรวจในสภาวะที่เหมาะสม

1.2.3.2.1. ปัสสาวะ เก็บตู้เย็น ไม่เกิน 24 hr. ส่งในวันเดียว เก็บที่อุณหภูมิห้อง

1.2.3.2.2. CSF,Eye,Vg,penis ห้ามแข่ตู้เย็น

1.2.3.3. นำส่งในภาชนะที่เหมาะสม

1.2.3.4. ควรมีกระติกบรรจุน้ำแข็ง ส่งสิ่งส่งตรวจ

1.3. ปัญหาที่พบในการเก็บสิ่งส่งตรวจ

1.3.1. เก็บตัวอย่างผิดคน

1.3.2. ใช้ภาชนะไม่ถูกชนิด

1.3.3. นำส่งผิดเวลา อุณหภูมิไม่เหมาะสม

1.3.4. ใบนำส่งไม่ถูกต้อง ปริมาณไม่เพียงพอ

2. ประกอบด้วย

2.1. เลือด

2.2. ปัสสาวะ

2.3. อุจจาระ

2.4. เสมหะ

2.5. น้ำจากช่องว่างของอวัยวะต่างๆ

2.6. ชิ้นเนื้อในอวัยวะนั้นๆ

3. การฟัง Auscultation

3.1. การฟังเสียงหัวใจ

3.1.1. ปกติ 80(60-100)

3.2. การฟังเสียงหายใจ

3.2.1. ปกติ 16-20 ครั้งต่อนาที

3.3. เสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้

3.3.1. ปกติ 5-30 ครั้งต่อนาที

3.3.2. > 5 ครั้งต่อนาที เรียกว่า

3.3.3. < 30 ครั้งต่อนาที เรียกว่า Hyperactive

3.3.4. > 5 ครั้งต่อนาที เรียกว่า Hypoactive

3.3.5. จุดที่ฟังเสียงได้ชัดเจนที่สุด คือ ที่ตำแหน่ง RLQ

4. การดู lnspection

4.1. เพื่อต้องการทราบลักษณะปกติของสิ่งที่จะตรวจและสังเกตสิ่งที่ผิดปกติ

4.2. ดูลักษณะหน้าตา

4.3. ดูลักษณะทรวงอก

4.4. ดูลักษณะการหายใจ

4.5. ดูลักษณะการเดินการทรงตัว

4.6. ดูลักษณะการเดินการทรงตัว

5. การตรวจร่างกาย

5.1. เพื่อรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับความสามารถในการทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ

5.2. ดก เพื่อทราบความปกติและสิ่งที่ผิดปกติในหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ

5.3. เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจ

5.3.1. ไฟฉาย นาฬิกาที่บอกวินาทีได้

5.3.2. ไม้กดลิ้น เครื่องชั่งน้ำหนัก

5.3.3. เครื่องวัดความดันโลหิต

5.3.4. หูฟัง ไม้เคาะเข่า ปรอท ส่อมเสียง

5.3.5. เครื่องมือส่องหูหรือตา

5.3.6. เครื่องมือวัดความยาว ความสูง

5.4. การวัดสัญญาณชีพ

5.5. การตรวจร่างกายประกอบด้วย

5.5.1. การดู lnspestion

5.5.2. การฟัง Auscultation

5.5.3. การคลำ Palpation

5.5.4. การเคาะ Percussions

6. 4. แบบแผนการประเมินภาวะสุขภาพ

6.1. แบบแผนที่ 1 การรับรูและการดูแลสุขภาพ

6.1.1. การรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินความคิด

6.1.2. ด้ พฤติกรรมการดูแลสุขภาพทั้งในภาวะปกติและการแก้ไขปัญหาการเจ็บป่วย

6.2. ผลกระทบจากการเจ็บป่วยต่อการดำเนินชีวิตปกติร

6.3. New Topic

6.4. แบบแผนที่ 2 โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร

6.4.1. การปรับตัวในเรื่องการกินของผู้ผู้ป่วยทั้งในภาวะปกติและขณะเจ็บป่วยจ

6.4.2. ประเมินผลของความเจ็บป่วยที่มีผลต่อเรื่องกินน

6.4.3. การกลืนอาหารลำบาก

6.4.4. การเปลี่ยนแปลงน้ำหนักตัว

6.5. แบบแผนที่ 3 การขับถ่าย

6.5.1. ลักษณะ ปริมาณ

6.5.2. ปัจจัยเสี่ยงและอุปกรณ์ต่อการขับถ่าย

6.5.3. การเปลี่ยนแปลงกระบวนการขับถ่ายอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วยย

6.6. แบบแผนที่ 4 กิจกรรมและการออกกำลังกาย

6.6.1. ออกกำลังกายครั้งล้ะกี่นาที สัปดาห์ละกี่ครั้ง

6.6.2. กีฬาที่ชอบ

6.7. แบบแผนที่ 5 การพักผ่อนนอนหลับ

6.7.1. ประเมินการนอนหลับ

6.7.2. การพักผ่อนของผู้รับบริการ

6.7.3. การปฏิบัติตนให้รู้สึกผ่อนคลาย

6.7.4. การทำสมาธิ การอ่านหนังสือ

6.8. แบบแผนที่ 6 สติปัญญาและการรับรู้

6.8.1. ความสามารถในการรับรู้

6.8.2. การตอบสนองต่อสิ่งเร้า

6.8.3. ความสามารถในการอ่านและการเขียน

6.8.4. การรับรู้ต่อบุคคล สถานที่ เวลา

6.9. แบบแผนที่7 การรู้จักตนเองและอัตมโนทัศน์

6.9.1. การประเมินความคิด เช่น ความมั่นใจในตนเองจ

6.9.2. ความรู้สึกที่เกิดขึ้นเมื่อไม่สามารถทำในสิ่งที่ตนต้องการได้ย

6.9.3. ไม่สามารถปฏิบัติตามคำแนะนำได้เนื่องด้วยข้อจำกัดต่างๆข

6.10. แบบแผนที่ 8 บทยาทและสัมพันธภาพ

6.10.1. สัมพันธภาพของผู้ป่วยต่อบุคคลอื่น

6.10.2. ผลของความเจ็บป่วยที่มีต่อบทบาทหน้าที่

6.10.2.1. แยกตัวออกจากสังคม

6.10.2.2. ติดต่อกับเพื่อนน้อยลง

6.10.2.3. มีภารกิจในการดูแลสุขภาพมากขึ้น

6.10.2.4. มีข้อจำกัดทางกาย

6.11. แบบแผนที่ 9 เพศและการเจริญพันธุ์

6.11.1. พฤติกรรมทางเพศที่เบี่ยงเบนไปจากปกติ

6.11.2. ผลของการเจ็บป่วยที่มีต่อการมีเพศสัมพันธ์ข

6.11.3. ความรู้สึกที่เกิดขึ้นกับตนเองและคู่นอนของตนต

6.11.4. ความผิดปกติขณะมีประจำเดือน

6.11.4.1. ตกขาว คัน มีก้อน มีตุ่ม

6.11.4.2. ตกเลือด เป็นหนอง

6.12. แบบแผนที่ 10 การปรับตัวและการเผชิญกับความเครียด

6.12.1. ประเมินความรู้สึกหรือทุกข์

6.12.2. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดูแลตนเองจ

6.13. แบบแผนที่ 11 ความเชื่อ

6.13.1. กระบวนการเรียนรู้เพื่อการปรับตัวและการแก้ไขปัญหา

6.13.2. ประเมินภาวะความเข้มแข็งทางจิตใจ

6.13.3. การกราบไหว้สิ่งศักดิ์สิทธิที่ตนใช้เป็นเครื่องยึดเหนี่ยวจิตใจจ

7. 3. การทบทวนอาการตามระบบ

7.1. ลักษณะทั่วไป

7.1.1. นำ้หนักตัวเพิ่มขึ้นหรือไม่

7.1.2. นอนหลับสนิทไหม

7.2. ผิวหนัง ผม เล็บ

7.2.1. สีผิว เหงื่อออกมากไหม

7.2.2. รอยโรคบนผิวหนัง

7.3. ศรีษะ

7.3.1. ศรีษะล้าน ผมร่วงไหม

7.3.2. อาการคอแข็งไหม

7.4. ตา

7.4.1. มองเห็นชัดเจนไหม

7.4.2. อาการปวดตา ตาแดง น้ำตาไหล

7.4.3. สวมเเว่นตาไหม

7.5. หู

7.5.1. การได้ยินชัดเจนไหม

7.5.2. ปวดหู มีเสียงในหู มีน้ำหนองหรือน้ำออกจากหูไหม

7.6. จมูก

7.6.1. เป็นหวัดคัดจมูก คันจมูก ปวด จาม

7.6.2. หายใจกลินเหม็นไหม

7.6.3. เลือดกำเดาไหล

7.7. ปากและฟัน

7.7.1. ปากเป็นแผล ปวดฟัน

7.8. ระบบหายใจ

7.8.1. อาการหายใจลำบาก ไอ เสมหะ

7.8.2. หายใจมีเสียงวี๊ด

7.8.3. นอนราบไม่ได้ หรือเป็นโรคหอบ

7.9. เต้านม

7.9.1. มีก้อน มีอาการปวดหรือก้อนบวมไหม

7.9.2. มีน้ำนมไหลไหม

7.10. ต่อมน้ำเหลือง

7.10.1. คลำได้ก้อนขนาดเท่าไหร่ กดเจ็บไหม

7.11. หัวใจและหลอดเลือด

7.11.1. อาการหัวใจเต้นเร็ว

7.11.2. มีเส้นเลือดที่คอโป่งพองไหม

7.11.3. มีหอบเหนื่อยตื่นขึ้นมากลางดึกไหม

7.12. ระบบทางเดินอาหาร

7.12.1. อาการท้องอืด

7.12.2. อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก

7.12.3. ถ่ายเป็นเลือด ตัวเหลือง ตาเหลือง ท้องมาน

7.13. กระดูกและกล้ามเนื้อ

7.13.1. มีอาการบวม แดง ร้อนตามข้อ

7.14. ระบบประสาท

7.14.1. เคยมีอาการชัก

7.14.2. อาการชาบริเวณหน้า

8. Progression การต่อเนื่องหรือความคืบหน้าของอาการ

8.1. เช่น ได้ไปรับการรักษามาก่อนหรือไม่

9. Factor ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง เช่น ปวดมากเวลาไหน

10. การเคาะ Percussions

10.1. ข เคาะลงบนอวัยวะที่ต้องการพร้อมทั้งฟังเสียง

10.2. เสียงที่ได้จะบ่งบอกถึงความทึบ ความกลวง ของอวัยวะนั้นๆชขบขบ

10.3. เคาะบนอวัยวะที่มีความหนาแน่น

10.3.1. ได้ยินเสียงทึบ Dullness

10.4. เคาะบนอวัยวะที่มีความหนาแน่นน้อย

10.4.1. ได้ยินเสียงโปร่ง

10.5. เสียงที่เกิดตากการเคาะ

10.5.1. เสียงราบ Flatness

10.5.1.1. การเคาะที่ต้นขา

10.5.2. เสียงทึบ Dullness

10.5.2.1. การเคาะที่ตับ

10.5.3. เสียงก้อง Resonance

10.5.3.1. การเคาะที่ปอดปกติ

10.5.4. เสียงก้องมาก Hyperresonsnce

10.5.4.1. การเคาะที่ปอดมีถุงลมโป่งพอง

10.5.5. เสียงโปร่ง Tympany

10.5.5.1. การเคาะกระเพาะอาหารที่ว่าง

11. การคลำ Palpation

11.1. การคลำด้วยปลายนิ้ว

11.1.1. ใช้คลำอวัยวะที่มีขนาดไม่ใหญ่

11.2. การคลำด้วยฝ่ามือเมื่อต้องการประเมินการเคลื่อนไหวของอวัยวะใต้ฝ่ามือข

11.3. คลำตื้น

11.3.1. ใช้ฝ่ามือวางลงบนหน้าท้อง

11.3.1.1. กดลึกประมาณ 1 ซม.

11.3.2. การเคลื่อนไหวอยู่ที่ข้อมือ ไม่ใช่ปลายนิ้ว

11.4. คลำลึก

11.4.1. ใช้มือเดียวหรือสองมือก็ได้

11.4.2. คลำไล่จากตำแหน่งที่ไม่เจ็บก่อน

12. 2. ข้อมูลที่ต้องใช้ในการซักประวัติ

12.1. ข้อมูลทั่วไป

12.1.1. ชื่อ-สกุล

12.1.2. อายุ เพศ

12.1.3. สถานภาพสมรส

12.1.4. ภูมิลำเนา

12.2. อาการสำคัญ

12.2.1. ไข้ ปวดศีรษะ 2 วันก่อนมา รพ.

12.2.2. ควรใช้คำพูดเดิมของผู้ป่วย

12.3. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน

12.3.1. ควรใช้คำพูดเดิมของผู้ป่วย ระยะดำเนินการของโรคตั้งแต่เริ่มจนถึงปัจจุบัน

12.3.2. ยึดหลัก LODCRARP

12.3.2.1. Location ตำแหน่งที่มีอาการ

12.3.2.1.1. เช่น อาการปวดท้อง

12.3.2.2. Onset เวลาที่เริ่มเป็น

12.3.2.3. Duration ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ กี่นาที กี่ชั่วโมง

12.3.2.4. Characteristics ลักษณะอาการที่แสดงออกมาเช่น ปวดท้อง

12.3.2.5. Radiation อาการที่ปวดร้าว เช่น ปวดร้าวไปที่หลัง

12.3.2.6. Associated symptom อาการอื่นๆที่สัมพันธ์กันเช่น ไข้ อาเจียน

12.4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

12.4.1. ประวัติเคยได้รับการผ่าตัด

12.4.1.1. เช่น ผ่าตัดต่อมไทรอยด์

12.4.2. ประวัติเคยเจ็บป่วยด้วยโรคอะไรมาบ้าง

12.4.2.1. เช่น โรคกระเพาะอาหาร

12.4.3. ประวัติการแพ้ยา

12.4.4. ประวัติโรคประจำตัว

12.4.5. ***ระบุชื่อโรคที่เคยเป็น เป็นเมื่อไหร่ นานเท่าใด รักษาที่ไหน

12.5. ประวัติส่วนตัว

12.5.1. อายุ เพศ อาชีพ

12.5.2. ความเชื่อ ทัศนคติ

12.5.3. พฤติกรรมสุขภาพ เช่น การรับประทานอาหาร

12.5.4. การออกกำลังกาย

12.5.5. การใช้สารเสพติด

12.5.6. * สารมารถช่วยในการวินิจฉัยและการรักษาโรคของผู้ป่วยได้

12.6. ประวัติครอบครัว

12.6.1. โรคเบาหวาน

12.6.2. โรคความดันโลหิต

12.6.3. โรคมะเร็ง

12.6.4. โรคธาลัสซีเมีย

13. 1.หลักการซักประวัติ

13.1. การรวบรวมข้อมูล

13.1.1. การสนทนา

13.1.2. การสัมภาษณ์

13.1.3. การสังเกต

13.2. สร้างสัมพันธภาพระหว่างพยาบาลกับผู้รับบริการ

13.3. Nurse + Patient ➡️ Relationship

13.4. ศาสตร์ + ศิลปะ

13.4.1. ได้ข้อมูลถูกต้องชัดเจน ครบถ้วน

13.5. ระยะแนะนำตัว

13.5.1. สร้างความไว้วางใจ

13.5.2. สบตาผู้รับบริการบ้างเป็นครั้งคราว

13.5.3. สร้างบรรยากาศผ่อนคลาย

13.6. ระยะดำเนินการ

13.6.1. คำถามปลายเปิด

13.6.2. การฟังอย่างใส่ใจ

13.6.3. การถามย้ำหรือถามทวน

13.6.4. การให้ความชื่นชม

13.7. ระยะปิดการสัมภาษณ์

13.7.1. ควรสรุปข้อมูลที่ได้ให้ผู้บริการทราบ

13.7.2. ให้ผู้รับบริการได้ซักถามข้อสงสัย

13.7.3. แจ้งและนัดหมายการรับบริการครั้วต่อไป