case Gun Shot wound with intra abdomen in S/P explore-lab with spleenectomy with Left nephectomy
1. ความหมาย
1.1. การบาดเจ็บชนิดแผลเปิดหรือทะลุ (penetrating injury) เกิดจากวัตถุที่มีความคมและเร็ว ทำให้มีแผลมีรูเปิดหรือทะลุ จากการถูกยิง
2. อาการแสดงทางคลินิก
2.1. ระบบหัวใจและหลอดเลือด
2.1.1. HR : 92-108 ครั้ง/นาที ( 8 ต.ค. 2562 )
2.1.2. BP : 158/85-172/92 mmHg ( 8 ต.ค. 2562 )
2.1.3. ระบบหัวใจล้มเหลว ( 3 ต.ค. 2562 เวลา 19.00 น. )
2.1.3.1. วัด BP,O2 sat ไม่ได้ ( 3 ต.ค. 2562 เวลา 19.00 น. )
2.1.3.1.1. CPR ( 3 ต.ค. 2562 เวลา 19.00 น. )
2.2. ระบบหายใจ
2.2.1. RR : 16-24 ครั้ง/นาที ( 8 ต.ค. 2562)
2.2.2. On ET-tube No.7.5 ลึก 20 cms with Drager mode PCV-AC PIP 16 rate 16/min PEEP 7 cm H2O FiO2 0.4 Ti 1.2 ( 8 ต.ค. 2562 )
2.2.3. ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจมากกว่า 3 วัน
2.3. ระบบไต
2.3.1. Cr : 0.93 mg/dl ( 8 ต.ค. 2562 )
2.3.2. BUN : 17 mg/dl ( 8 ต.ค. 2562 )
2.3.3. I/O : I = 3530 ml , O= 1289 ml ( 8 ต.ค. 2562 )
2.4. ระบบตับ
2.4.1. APTT : 23.9 ( 8 ต.ค. 2562 )
2.5. ระบบเลือด
2.5.1. WBC : 11870 cells/mm3 ( 8 ต.ค. 2562 )
2.5.2. HCT : 28 % ( 8 ต.ค. 2562 )
2.5.3. Plt : 193,000 cells/mm3 ( 8 ต.ค. 2562 )
2.5.4. ได้รับเลือดทั้งหมด 4 U
2.6. ระบบประสาท
2.6.1. Gcs : E4M6VT
2.7. ระบบทางเดินอาหาร
2.7.1. ม้ามและไต ถูกกระแทก ได้รับการกระทบกระเทือน
3. พยาธิสรีรวิทยา
3.1. ถูกยิงบริเวณทรวงอก (chest trauma)
3.1.1. เกิดpenetrating chest trauma
3.1.1.1. อากาศจากภายนอกเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
3.1.1.1.1. มีการทำลายโครงสร้างบริเวณทรวงอก
3.1.2. ถูกกระแทกบริเวณช่องท้องบนซ้าย
3.1.2.1. ไตและม้ามได้รับบาดเจ็บ
3.1.2.1.1. เสียเลือดมาก
4. กิจกรรมการพยาบาล
4.1. 1. สังเกตและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง
4.2. 2. ดูแลทางเดินหายใจ on ventilator setting pc-ac mode
4.3. 3. สังเกตอาการของภาวะช็อค
4.4. 4. บรรเทาอาการปวด -ดูแลให้ได้รับยา Morphine vien 4 mg. prn ทุก 4 hr. for pain ตามแผนการรักษา
4.5. 5. ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา
4.6. 6 ดูแลและป้องกันการติดเชื้อ -Ceftriaxone 2 gm vein OD -Metronidazole 500 mg vein q 8 hr
4.7. 7. วิตกกังวล -ให้ข้อมูลการรักษากับญาติและผู้ป่วย
5. สาเหตุและปัจจัย
5.1. โดยตรง
5.1.1. ปอด
5.1.1.1. อากาศเข้าไปแทรกภายในช่องปอดจนเบียดเนื้อปอด ปอดทำงานได้ไม่เต็มที่เกิดภาวะปอดรั่ว
5.1.2. หัวใจและหลอดเลือด
5.1.2.1. เสียเลือดมาก
5.1.2.2. หัวใจหยุดเต้น
5.1.3. ม้าม
5.1.3.1. ถูกกระแทก
5.1.4. ไต
5.1.4.1. ถูกกระแทก
5.2. โดยร่วม
5.2.1. การผ่าตัด
5.2.1.1. explor-lab
5.2.1.1.1. explor-lab C spleenectomy with + heplectomy ( 3 ต.ค. 2562 )
5.2.1.1.2. explor-lab C off packing ( 5 ต.ค. 2562 )
5.3. ปัจจัยอื่น ๆ
5.3.1. ใส่ท่อ ET-Tube No.7 ลึก 20 cm
5.3.2. ได้รับยาปฏิชีวนะ
5.3.2.1. ceftriaxone 2 gm vein OD
5.3.2.2. metronidazole 500 mg vein q 8 hr
5.3.3. Dressing Wound OD
5.3.4. on ventilation setting PVC-Acmode Pi 16 , R 16 , PEEP 6 , Fio2 0.4 ,Ti 1.2
5.3.5. omeprazole 40 mg vein OD
5.3.6. On NG ต่อ IMS Try Feed BD (0:5:1) 200 ml * 4 feeds
5.3.7. flush q 4 hr