กรณีศึกษา Pt.Pneumonia with Atrial Fibrillation
by Mewikar Khamyu
1. ข้อมูลทั่วไป
1.1. อาการสำคัญ ญาติให้ประวัติว่าผู้ป่วยหายใจเหนื่อยหอบ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน 8 วันก่อนมาโรงพยาบาล ไอ มีเสมหะในลำคอ หายใจเหนื่อยหอบมากขึ้น สำลักอาหาร ไม่มีอาเจียน ไม่มีปัสสาวะขัด นอนราบได้ ขาไม่บวม 1วันก่อนมาโรงพยาบาลรับประทานอาหารได้น้อยลง ซึม ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต Hypertension ,Ischemic Heart Disease ,Dyslipidemia ,Parkinson รักษาที่โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี (ญาติไม่ทราบระยะเวลาที่ป่วย) 3 ปีก่อนล้มเดินไม่ได้ นอนติดเตียงจนถึงปัจจุบัน ประวัติการแพ้ยา/อาหาร ปฏิเสธการแพ้ยา ประวัติการใช้สารเสพติด/สุรา ญาติปฏิเสธการใช้สารเสพติด
2. อาการปัจจุบัน
2.1. 17 กุมภาพันธ์ 2563
2.2. ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 88 ปี รู้ตัวรู้เรื่อง ลืมตาเมื่อเรียก E4VTM5 Motor power แขน 2 ข้าง grade 4 ขา 2 ข้าง grade 0 แขนทั้ง 2 ข้างบวม แขนขวา on injection plug แขนซ้าย on NG tube for feed BD (1:1) 350x4 feed น้ำตาม 50 ml on NSS 1000 ml vein drip rate 80 cc/hr. และยา Levofloxacin 500 mg vein OD on ET Tube with ventilator mode PCV Pcontrol 12 cmH2O PEEP 5 cmH2O FiO2 0.4 pPeak 17 cmH2O ExpMinVol 8.2 L/min VT 375 RR 21 b/Min
2.3. Vital sign อุณหภูมิร่างกาย 36.8 องศา ชีพจร 66 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 143/48 มิลลิเมตรปรอท ค่าออกซิเจนในเลือด 100 %
3. การรักษา
3.1. Flumucil 1 tab tid oral pc.
3.2. Bromhexine 1 tab OD oral pc
3.3. Atrovas 40 mg. 1 tab OD oral pc.
3.4. ASA (81mg) 1 tab OD oral pc.
3.5. Losec 20 mg 1 tab OD oral ac.
3.6. Ferrous Sulfate 1 tab bid oral pc.
3.7. Folic acid 1 tab OD oral pc.
3.8. Cordarone 200 mg 1 tab bid oral pc.
3.9. Amlodipine 10 mg 1 tab OD oral pc.
3.10. Berodual MDI 4 puff q 4 hr with prn
3.11. Dexamethasone 4 mg vein stat
4. สรุปกรณีศึกษา (วันที่ 20/02/63)
4.1. ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 88 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการเหนื่อยหอบ รับประทานอาหารได้น้อย ซึมลงแพทย์ทำการตรวจร่างกายและเอ็กซเรย์ ให้การตรวจวินิจฉัยว่า เป็น Aspirate Pneumonia with Atrial Fibrillation ญาติผู้ป่วยให้ประวัติโรคประจำตัวคือ ความดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือด ไขมัน และพาร์กินสัน ผู้ป่วยไม่ค่อยให้ความร่วมมือเมื่อให้การพยาบาล จะขัดขืนบางครั้ง ให้การรักษาโดยสั่ง เจาะเลือด CBC,Electrolyte,BUN,Creatinine ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ ค่าHct ,Hb ต่ำ แพทย์สั่งให้ทานยา Ferrous sulfate 1 tab bid oral pc และยา Folic acid 1 tab OD oral pc สั่ง Film Chest x-ray ผลมี primary lung cancer with infective pneumonia แรกรับ On ventilator PSV mode ปัจจุบัน on T-piece 10 LPM หายใจได้ดี มีหายใจเร็วเป็นช่วง ๆ ให้รับประทานอาหารทางสายยาง Low salt diet BD(1:2:1) 350 ml x 4feed + water 50 ml ให้ยาช่วยการทำงานของหัวใจcordarone 200 mg 1 tab oral pc. ,ยาAmlodipine 10 mg 1 tab OD oral และยา ASA 81 mg 1 tab OD oral pc. ให้ยาช่วยขยายหลอดลมและลดช่วยให้เสมหะอ่อนตัว Flumucil 1 tab tid oral pc. , Bromhexine 1 tab bid oral pc. On 0.9% NaCl vein drip rate 80 cc/hr. ปัจจุบันแพทย์try T-piece 10 PLM ผู้ป่วยสามารถฝึกหายใจได้นาน > 120นาที ผู้ป่วยหายใจได้ดี แพทย์วางแผน off Tube วันที่ 24/02/63 ยังให้อาหารทางสายยางสูตรเดิม ยังมีเสมหะอยู่ ไม่มีให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
5. พยาธิสภาพ
5.1. จากกรณีศึกษา Pneumonia เกิดจากการสำลักอาหารทำให้เศษอาหารเข้าไปในท่อทางเดินหายใจ จึงเกิดการติดเชื้อตามมา จากที่มีสิ่งผิดปกติเข้าไปในหลอดลมและปอดทำให้อวัยวะภายในปอดสร้างเยื่อเมือกออกมา เพื่อตอบสนองต่อสิ่งแปลกปลอม ทำให้ผล chest x-ray พบ infiltration ที่ปอด Atrail Fibrillation เกิดจากที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด และไขมัน ส่งผลให้หัวใจทำงานผิดปกติ
5.1.1. ร่วมกับการพบ Lung mass ผล CT chest :primary lung cancer with infective pneumonia