1. PATOLOGIA
1.1. Doença infecciosa sistêmica crônica, com períodos de agudização e latência
1.2. Transmissão via sexual, transplacentária ou transfusional
1.3. Treponema pallidum
1.3.1. Bactéria espiroqueta anaeróbica
1.3.2. Preferência por áreas úmidas (boca, área genitoanal)
1.3.3. Gera porta de entrada, aumentando em 2-3x o risco de infecção por HIV
1.4. Tipos
1.4.1. Adquirida
1.4.1.1. Recente (manifesta até 1 ano após infecção)
1.4.1.1.1. Primária
1.4.1.1.2. Secundária
1.4.1.1.3. Latente recente
1.4.1.2. Tardia (manifesta após 1 ano de evolução)
1.4.1.2.1. Latente tardia
1.4.1.2.2. Terciária
1.4.2. Congênita
1.4.2.1. Recente (manifesta em até 2 anos de idade)
1.4.2.2. Tardia (manifesta após 2 anos de idade)
1.5. Pode haver múltiplas reinfecções, pois não há desenvolvimento de imunidade adquirida contra o Treponema (nível de anticorpos decai com o tempo)
2. DIAGNÓSTICO
2.1. Manifestações
2.1.1. Sífilis primária
2.1.1.1. Protossifiloma / Cancro duro
2.1.1.1.1. Aparece, em média, 21 dias após contágio
2.1.1.1.2. Úlcera de 1-2 cm, rósea, única e indolor, bordas delimitadas, duras e elevadas, fundo limpo e brilhante, secreção serosa escassa
2.1.1.1.3. Desaparece, em média, após 1 mês (mesmo sem tratamento)
2.1.1.1.4. Pode estar presente semanas antes dos testes laboratoriais reagirem
2.1.1.2. Linfadenopatia
2.1.1.2.1. Aparece, em média, 7 dias após cancro duro
2.1.1.2.2. Regional, múltipla, indolor, móvel não-supurativa e sem sinais flogísticos
2.1.2. Sífilis secundária
2.1.2.1. Lesões cutaneomucosas
2.1.2.1.1. Não-ulceradas, locais ou generalizadas
2.1.2.1.2. Regridem espontaneamente após, em média, 1 mês, sem cicatriz
2.1.2.1.3. Roséolas (máculas e pápulas eritematosas que acometem principalmente o tronco)
2.1.2.1.4. Sifílides (pápulas e pústulas hipertróficas que surgem nas palmas das mãos, plantas dos pés, cavidade oral e área genital)
2.1.2.1.5. Condiloma plano, placas mucosas, alopecia irregular, madarose
2.1.2.2. Linfadenopatia generalizada (demora meses para aparecer)
2.1.2.3. Artralgia, febrícula, adinamia e cefaleia
2.1.2.4. Hepatite clínica, glomerupatia membranosa induzida por imunocomplexos, T. pallidum no LCR
2.1.2.5. Fase regride e agudiza frequentemente, culminando em períodos de latência maiores e, por fim, um grande período latente
2.1.3. Sífilis latente
2.1.3.1. Ausência de manifestações, por meses a anos, sendo diagnosticada somente por sorologia
2.1.3.2. Toda sífilis que não é possível definir fase, é classificada como latente tardia
2.1.4. Sífilis terciária
2.1.4.1. Imunocomplexos acarretam lesões generalizadas
2.1.4.1.1. Lesões cutaneomucosas (gomas ou tubérculos)
2.1.4.1.2. Neurosífilis (tabes dorsalis com marcha tabética, mielite transversa, demência)
2.1.4.1.3. Acometimento ósseo, hepático, muscular, etc
2.1.4.1.4. Manifestações cardiovasculares (estenose coronariana, insuficiência aórtica, aneurisma de aorta por aortite sifilítica)
2.1.4.1.5. Artropatia de Charcot
2.1.4.2. Diminuição e / ou ausência de Treponemas
2.2. Confirmação por 1 teste não-treponêmico + 1 teste treponêmico
2.2.1. Exames laboratoriais
2.2.1.1. Pesquisa direta
2.2.1.1.1. Identificação do agente no raspado do protossifiloma, placas mucosas, condiloma plano ou linfonodos acometidos
2.2.1.2. Sorologias não-treponêmicas (VDRL / RPR / TRUST)
2.2.1.2.1. Detectam anticorpos contra a cardiolipina (presente no Treponema e em membranas lesadas de mamíferos, podendo gerar falsos-positivos)
2.2.1.2.2. Possuem alta sensibilidade e baixa especificidade, estando reativos em até 1 mês e meio de infecção OU 2-3 semanas após o aparecimento do protossifiloma
2.2.1.2.3. Diminuem após 1 ano de infecção ou nas fases latente e terciária
2.2.1.2.4. Quanto maior a diluição (1:2, 1:12), maior a concentração de anticorpos
2.2.1.3. Sorologias treponêmicas (FTA-Abs, TPI, ELISA, MHA-TP, EQL, TPHA, teste rápido)
2.2.1.3.1. Detectam anticorpos contra as espiroquetas (positivam de 7-15 dias de infecção; Reservados para confirmação de testes não-treponêmicos positivos)
3. TERAPÊUTICA
3.1. Sífilis recente
3.1.1. Penicilina G benzatina (Benzetacil) 2.400.000 UI IM dose única (1.2 M em cada glúteo
3.1.2. Ceftriaxona 1g IM ou EV, 1x/dia, por 14 dias
3.1.3. Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, por 14 dias (exceto gestantes)
3.2. Sífilis tardia
3.2.1. Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM, 3x/3 semanas (intervalo de 1 semana entre doses)
3.2.2. Ceftriaxona 1g IM ou EV, 1x/dia, por 10 dias
3.2.3. Doxiciclina 100 mg VO, 2x/dia por 30 dias (exceto gestantes)
3.2.4. Tetraciclina 500 mg VO, 4x/dia por 30 dias (exceto gestantes)
3.3. Neurosífilis
3.3.1. Penicilina G Cristalina 3-4 M UI, EV, 6x/dia, por 14 dias
3.3.2. Ceftriaxona 2g EV ou IM, 1x/dia por 14 dias
3.4. Gestantes
3.4.1. Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM, dosagem de acordo com a fase
3.4.2. Se não puder dessensibilizar, Ceftriaxona é indicada (1g, EV ou IM, 1x/dia por 10 dias)
3.4.2.1. Neonato deve ser avaliado clínica e laboratorialmente, e mãe deve passar por novo esquema terapêutico
3.5. Pacientes com HIV +
3.5.1. Pacientes têm lesões acumuladas, mais profundas, acometimento frequente de olhos e neurosífilis
3.5.2. Colher LCR em todos os pacientes HIV / Sífilis + 1 critério:
3.5.2.1. Sinais oftalmológicos / neurológicos
3.5.2.2. Sinais de sífilis terciária ativa
3.5.2.3. Sífilis latente tardia ou de duração ignorada
3.5.2.4. Linfócitos TCD4 < 350
3.5.2.5. VDRL > 1:16 ou RPR > 1:32
3.5.2.6. Queda inadequada ou estabilização sem queda na titulação de testes não-treponêmicos durante seguimento
3.5.3. Mesmo tratamento de pacientes HIV -, porém por 3 semanas (?)
3.6. Tratamento do parceiro sexual
3.6.1. Tratado com esquema de sífilis latente tardia (na ausência de sintomas e / ou quando não é possível estabelecer data de infecção)
3.6.2. Se sífilis primária, secundária ou latente precoce (mesmo com testes não reagentes), devem ser tratados com Benzetacil dose única
3.7. Reação de Jarisch-Herxheimer (reação adversa por diminuição da grande carga de antígenos treponêmicos, duranteno tratamento da sífilis recente)
3.7.1. Febre, calafrios, mialgia, cefaleia, hipotensão arterial, exantema, exacerbações cutâneas (não justificam interrupção da terapêutica)
3.7.2. Requer somente cuidados sintomáticos
3.7.3. Administrar 40 mg de metilprednisona 30 minutos antes da penicilina, reduz as reações
3.8. Seguimento
3.8.1. Sorologia não-treponêmica a cada 3 meses no primeiro ano, e a cada 6 meses no segundo ano (se ainda houver titulação)
3.8.2. Gestantes acompanham mensalmente, e pacientes que usaram ceftriaxona, cada 2 meses
3.8.3. Falha terapêutica é quando há aumento de titulação em duas diluições, OU interrupção do tratamento (DEVE-SE REPETIR TERAPÊUTICA)
4. SÍFILIS NA GESTAÇÃO
4.1. Só precisa de 1 teste positivo (treponêmico ou não) para se realizar terapêutica, mas deve-se fazer confirmação com sorologia diferente da 1ª
4.1.1. Se VDRL + e < 1:8, realizar teste treponêmico
4.1.2. Se > ou = 1:8, ou não é possível realizar outro teste, ou história de tratamento não confiável, considerar positivo e tratar
4.2. Gera complicações (CIUR, prematuridade, óbito fetal ou neonatal, anomalias congênitas)
4.3. 1º pré-natal ou 1º trimestre, pedir VDRL / RPR / teste rápido; Repetir VDRL / RPR no 3º trimestre
4.4. Solicitar VDRL / RPR na admissão de parto ou esvaziamento uterino
4.5. USG para avaliar feto (hidropsia fetal, ascite e hepatomegalia são sinais de falha terapêutica)
4.6. Após parto, deve-se fazer histopatológico de placenta
5. SÍFILIS CONGÊNITA
5.1. Neonatos não infectados podem ter Ac maternos até 6 meses pós-parto (fazer sorologias treponêmicas pra confirmar)
5.1.1. FTA-Abs IgG pode ser da mãe, então a partir de 18 meses é mais seguro e confiável fazer o teste
5.1.2. FTA-Abs IgM não ultrapassa placenta, então serve para confirmar Lues no neonato
5.2. Todo Rn deve avaliar hemograma, perfil hepático, eletrólitos, Rx de ossos longos, avaliação oftalmológica / otológica, avaliação neurológica + LCR
5.2.1. LCR com mais de 25 leucócitos E proteínas > 150 confirma sífilis congênita (independente de VDRL)
5.3. Tipos
5.3.1. Congênita precoce
5.3.1.1. Até 2 anos de idade
5.3.1.1.1. Baixo peso, coriza serossanguinolenta, obstrução nasal, choro ao manuseio, icterícia, anemia, hidropsia, lesões cutaneomucosas, palmoplantares, fissuras radiadas periorificiais, condilomas planos anogenitais, lesões ósseas, do SNC, do aparelho respiratório, hepatoesplenomegalia, pancreatite, rinite sanguinolenta, plaquetopenia e púrpura
5.3.2. Congênita tardia
5.3.2.1. Depois dos 2 anos
5.3.2.1.1. Tíbia em lâmina de sabre, fronte olímpica, surdez neurológica, deficiência de aprendizado, nariz em sela, mandíbula curta, arco palatino elevado, tríade de Hutchinson, hidrocefalia, tríade de Hochssinger