ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension : PIH หรือ gestational ...

1. ปัจจัยเสี่ยง

1.1. 1. ครรภ์แรก 2. ตั้งครรภ์ครั้งแรกกับสามีคนปัจจุบัน หรือสามีเคยมีประวัติภรรยาที่ผ่านมามีภาวะความดันโลหิตสูง เนื่องจากการตั้งครรภ์ในระดับความรุนแรง preelampsia 3. อายุ <19 ปี หรือ > 40 ปี 4. ประวัติครอบครัว มีมารดาหรือพี่น้องเคยเป็น 5. อ้วน 6. ประวัติเป็นโรคทางอายุรกรรม 7. ประวัติทางสูติกรรม เช่น ครรภ์แฝด ความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ ครรภ์ไข่ปลาอุก ทารกบวมน้้า (hydrops fetalis) เป็นต้น 8. ประวัติการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา เช่น ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ รกลอกตัวก่อนก้าหนด ทารกเสียชีวิต เป็นต้น

2. หมายถึง ภาวะที่มี BP เพิ่มขึ้นหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ โดยไม่เคยมีประวัติความดันโลหิตสูงมาก่อน และจะกลับคืนภาวะปกติภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอด

3. ระดับความรุนแรง

3.1. 1. Gestational hypertension

3.1.1. - BP: 140/90 mmHg. หรือ sys เพิ่มขึ้น 30 mmHg. หรือ dia เพิ่มขึ้น 15 mmHg. จากเดิม - ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ - ไม่พบอาการบวม - ความดันโลหิตจะคืนสู่ภาวะปกติหลังคลอด

3.2. 2. Mild preeclampsia

3.2.1. - BP: 140/90 mmHg. หรือ sys เพิ่มขึ้น 30 mmHg. หรือ dia เพิ่มขึ้น15 mmHg. จากเดิม - โปรตีนในปัสสาวะ 1+ - 2+ - น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น - อาจมีอาการบวมเล็กน้อยบริเวณส่วนบน, บริเวณใบหน้า

3.3. 3. Severe preeclampsia

3.3.1. - BP: 160/110 mmHg. - โปรตีนในปัสสาวะ 3+ - 4+ หรือพบโปรตีนในปัสสาวะ 5 กรัม ภายใน 24 ชั่วโมง - ปัสสาวะออกน้อย (ภายใน 24 ชั่วโมง 500 ml. หรือน้อยกว่า) หรือการทำงานของไตเปลี่ยนไป ได้แก่ ระดับcreatinine ในซีรั่มสูงกว่า 1.2 mg./dl. (ค่าปกติ 0.6-1.2 mg./dl.) - มีปวดศีรษะ ตาพร่ามัว - ปอดบวมน้ำ - การทำงานของตับเสียไป มีอาการจุกแน่นลิ้นปี่ - มีเกร็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia)

3.4. 4. Eclampsia

3.4.1. เป็นภาวะความดันโลหิตสูงที่มีอาการและการแสดงของ preelampsia นำมาก่อน และมีอาการชักร่วมด้วย หรือ มีอาการหมดสติไม่รู้สึกตัวตามมา

4. พยาธิสภาพ

4.1. vasospasm + การหลั่งangiotensin ll --> endothelial ถูกทำลาย --> Plt.,fibrinogen ลดลง พลาสมารั่วออก --> ขาด O2จนเกิดภาวะเลือดออกและเกิดเนื้อตาย

4.1.1. ระบบประสาท

4.1.1.1. เนื้อเยื่อในสมองบวม มีเลือดออก และเกิดเนื้อตาย

4.1.1.1.1. ปวดศีรษะ เห็นภาพเบลอ เห็นภาพซ้อน hyperreflexia, GCS ลดลง, ชัก

4.1.2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด

4.1.2.1. เกิดภาวะ low preload และ high afterload

4.1.2.1.1. หัวใจล้มเหลว การกำซาบเนื้อเยื่อสมองและ ไตลดลง

4.1.3. ระบบโลหิตวิทยา

4.1.3.1. RBC แตก, Platelets ลดลง

4.1.3.1.1. HELLP syndrome

4.1.4. ระบบการทำงานของปอด

4.1.4.1. plasma oncotic pressure ลดลง --> permeability เพิ่มขึ้น

4.1.4.1.1. ภาวะปอดบวม

4.1.5. ระบบปัสสาวะ

4.1.5.1. มีการทำลายชั้น endothelial ของเส้นเลือดในไต

4.1.5.1.1. creatinine และuric acid เพิ่มขึ้น พบโปรตีนในปัสสาวะ

4.1.6. ระบบการทำงานของตับ

4.1.6.1. เลือดออกและ เกิดการตายของเนื้อเยื่อ

4.1.6.1.1. คลื่นไส้ อาเจียน ปวดบริเวณชายโครงขวาหรือใต้ลิ้นปี่

4.1.7. การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อมดลูกและรก

4.1.7.1. เลี้ยงบริเวณรกน้อยกว่าปกติ

4.1.7.1.1. ทารกในครรภ์มีขนาดเล็กกว่าปรกติ (IUGR)

5. การวินิจฉัย

5.1. pre-eclampsia

5.1.1. BP 140/90 mmHg.หรือ sys เพิ่มขึ้น 30 mmHg. และ dia เพิ่มขึ้น 15 mmHg.จากเดิม

5.1.1.1. Roll Over Test :Dia ≥ 20 mmHg. ในท่านอนหงาย = เสี่ยง

5.1.1.2. MAP (70-110 mmHg)

5.1.2. บวมขึ้นแบบทันทีทันใดโดยน้ำหนักเพิ่ม

5.1.3. มีโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria)

5.2. eclampsia

5.2.1. Tonoclonic seizures

5.2.1.1. 1.ระยะเตือน (premonitory stage)

5.2.1.2. 2.ระยะเกร็ง (tonic stage)

5.2.1.3. 3.ระยะชัก (clonic stage)

5.2.1.4. 4.ระยะไม่รู้สึกตัว (coma stage)

5.3. สมาคมสตรีนรีเเพทย์เเห่งประเทศสหรัฐอเมริกา

5.3.1. 1.sys เพิ่มขึ้น 30 mmHg หรือมากกว่า

5.3.2. 2.Dia เพิ่มขึ้น 15 mmHg หรือมากกว่าก่อนตั้งครรภ์

5.3.3. 3.Sys > 140 mmHg

5.3.4. 4.Dia > 90 mmHg

6. ผลกระทบ

6.1. มารดา

6.1.1. ชัก

6.1.2. ภาวะหัวใจทำงานล้มเหลว (congestive heart failure)

6.1.3. เสียเลือดและช็อค

6.1.4. เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

6.1.4.1. HELLP syndrome

6.1.4.2. Acute renal failure

6.1.4.3. เป็นความดันโลหิตซ้ำอีกในครรภ์ต่อไป

6.2. ทารก

6.2.1. รกเสื่อม (placental insufficiency)

6.2.1.1. spontaneous abortion

6.2.2. คลอดก่อนกำหนด

6.2.3. รกลอกตัวก่อนกำหนด

6.2.4. ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์

6.2.5. ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด

6.2.5.1. ขาด O2 เรื้อรัง

6.2.5.2. hypermagnesenia

7. ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล

7.1. - เสี่ยงต่อภาวะปริมาณน้ำในร่างกายลดลง เนื่องจากการสูญเสียพลาสมาและโปรตีน และปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง

7.2. - ทารกเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจน เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณรกเปลี่ยนแปลงบริเวณน้ำในร่างกายน้อย และการไหลเวียนของเลือดลดลง

7.3. - ขาดความรู้ต้องการการเรียนรู้เกี่ยวกับการพยากรณ์โรค และแผนการรักษา เนื่องจากการขาดแหล่งการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแล ตนเอง หรือคาดคะเนเกี่ยวกับการดำเนินของโรคไม่ถูกต้อง หรือมีการรับรู้ความรุนแรงของโรคไม่ถูกต้อง

8. การบริหารยา

8.1. แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO4)

8.1.1. สรรพคุณ

8.1.1.1. ลด BP

8.1.1.2. ไม่ลดปริมาณเลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงมดลูก

8.1.2. ผลข้างเคียง

8.1.2.1. มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก

8.1.2.2. Sedative อ่อนๆ

8.1.2.3. Flushing อาการร้อนวูบวาบ ผิวหนังมีสีแดงขึ้น บริเวณใบหน้าและลำคอ

8.1.2.4. กล้ามเนื้ออ่อนเปลี้ย

8.1.3. วิธีการบริหารยา MgSO4

8.1.3.1. 1. การให้ยาครั้งแรก (Loading dose) ใช้ 10 % MgSO4 ขนาด 4 กรัม IV ด้วยอัตราไม่เกิน 1 g/min โดยไม่มีข้อบ่งห้าม

8.1.3.2. 2. การให้ยาเพื่อควบคุมการชักต่อไป (Maintenance Dose)

8.1.3.2.1. วิธีที่ 1 การฉีด IM : ใช้ 50 % MgSO4 ขนาด 10 g ฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกซ้าย/ขวาบริเวณด้านนอก (upper outer quardrant) ทันที ข้างละ 5 g. q 4 hr. ซึ่งอาจผสม 2% xylocaine 1 ml.เพื่อลดอาการปวด

8.1.3.2.2. วิธีที่ 2 การหยดเข้าทางหลอดเลือด : ใช้ MgSO4 ผสมหยดเข้าทางหลอดเลือดในอัตรา 1-2 กรัมต่อชั่วโมง

8.2. ยาลดความดันโลหิต

8.2.1. กลุ่ม Hydralazin

8.2.1.1. Apresoline ฉีดประมาณ 5-10 มก. IV ช้า ๆ นานมากกว่า 1 นาที

8.2.1.1.1. กรณี Dia > 160/110 mmHg

8.2.1.1.2. การพยาบาล: วัด BP ทุก 5 – 15 นาที (keep Dia = 90 –100 mmHg )

9. บทบาทพยาบาลในการดูแล

9.1. ภาวะ Gestational hypertension

9.1.1. 1. การคัดกรอง

9.1.1.1. ซักประวัติ

9.1.1.2. การตรวจร่างกาย

9.1.1.2.1. การวัดความดันโลหิต

9.1.1.2.2. ชั่งน้ำหนัก

9.1.1.2.3. ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ

9.1.1.2.4. ประเมินอาการบวม

9.1.2. 2. การป้องกันไม่ให้ภาวะของโรครุนแรงขึ้น

9.1.2.1. 2.1 ให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง

9.1.2.2. 2.2 แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักมากๆ ในท่านอนตะแคงซ้าย

9.1.2.3. 2.3 การออกกำลังกายง่ายๆ

9.1.2.4. 2.4 การผ่อนคลายความเครียด

9.1.2.5. 2.5 การสังเกตอาการผิดปกติ

9.1.2.6. 2.6 สอนวิธีการนับลูกดิ้น

9.1.2.7. 2.7 การรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ครบ 5 หมู่ ลดเค็ม งดชา กาเเฟ เเอลกอฮอล์

9.1.2.8. 2.8 การมาตรวจครรภ์ตามนัด

9.2. ภาวะ mild preeclampsia

9.2.1. ระยะตั้งครรภ์

9.2.1.1. 1. ประเมินปัจจัยเสี่ยง

9.2.1.2. 2. ประเมินติดตามการเปลี่ยนแปลง อาการและอาการแสดงของสตรีตั้งครรภ์เมื่อมาฝากครรภ์ทุกครั้ง

9.2.1.3. 3. ประเมินติดตามสภาพของทารกในครรภ

9.2.1.4. 4. เน้นการสังเกตอาการ severe preeclampsia

9.2.1.5. 5. แนะนำสังเกตอาการเจ็บครรภ์จริง

9.2.1.6. 6. ควรประเมินภาวะจิตใจของสตรีตั้งครรภ์

9.2.2. ระยะคลอด

9.2.2.1. - ประเมินติดตามการเปลี่ยนแปลง

9.2.2.2. - ประเมินสภาพของทารกในครรภ์

9.2.2.3. - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

9.2.2.4. - ดูแลให้ได้รับอาการ น้ำ ยา ตามแผนการรักษา

9.2.2.5. - ดูแลให้พักผ่อนบนเตียง (bed rest)

9.2.2.6. - ส่งเสริมให้มารดาและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษาและพิจารณาวิธีการคลอด

9.2.2.7. - อธิบายการดำเนินของโรค การวางแผนการรักษาพยาบาล และตอบข้อสงสัย

9.2.3. ระยะหลังคลอด

9.2.3.1. เฝ้าระวังและติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด

9.3. ภาวะ severe preeclampsia

9.3.1. ระยะคลอด

9.3.1.1. เพื่อให้มารดาและทารกในครรภ์ปลอดภัยจากภาวะ severe preeclampsia

9.3.1.1.1. ติดตาม ประเมินอาการแสดงที่จะเข้าสู้ภาวะชัก

9.3.1.1.2. ดูแลให้มารดานอนพักบนเตียงในท่าตะแคงซ้าย

9.3.1.1.3. ตรวจ บันทึกปริมาณน้้าเข้า-ออกร่างกาย

9.3.1.1.4. ฟังเสียงปอด (crepitation หรือ rales)

9.3.1.1.5. ดูแลให้ได้รับออกซิเจน 8-10 l/min

9.3.1.1.6. ดูเเลให้ได้รับยาตามเเผนการรักษา ในกรณีที่ได้รับการรักษาด้วยยา พยาบาลควรอธิบายแผนการรักษา และเหตุผล

9.3.1.2. เพื่อป้องกันการชัก (eclampsia) โดยการบริหารยา MgSO4

9.3.1.2.1. - เตรียมและให้ยาตามแผนการรักษา

9.3.1.2.2. - Retained Foley’s catheter เพื่อประเมินการทำงานของไต

9.3.1.2.3. - ก่อนให้ยาทุกครั้งต้องประเมินอาการของมารดา

9.3.1.2.4. - เตรียมยาต้านพิษของ MgSO4 คือ 10% calcium gluconate ไว้ให้พร้อมเสมอ

9.3.1.2.5. - เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพมารดาไว้ให้พร้อมใช้

9.3.2. ระยะหลังคลอด

9.3.2.1. ประเมินการเสียเลือด

9.3.2.2. ประเมินอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด

9.4. ภาวะ eclampsia

9.4.1. เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะชัก (eclampsia)

9.4.1.1. - ประเมิน ติดตามอาการนำของภาวะชัก

9.4.1.2. - ลดปัจจัยกระตุ้น

9.4.1.3. - วางแผนการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลให้ทำในคราวเดียวกันได้

9.4.1.4. - จำกัดคนเยี่ยม

9.4.2. เพื่อป้องกันไม่ให้มารดาและทารกในครรภ์เกิดอันตรายระหว่างการชัก

9.4.2.1. ก่อนชัก

9.4.2.1.1. – เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยเหลือการหายใจของมารดาไว้ให้พร้อม

9.4.2.1.2. - เตรียมยาและอุปกรณ์ตามแผนการรักษา

9.4.2.1.3. - ยกที่กั้นเตียงขึ้น จัดระดับเตียงให้ต่ำ

9.4.2.2. ขณะชัก

9.4.2.2.1. - รีบขอความช่วยเหลือจากทีมการพยาบาลทันที

9.4.2.2.2. - จัดให้อยู่ท่านอนตะแคงหน้าไปด้านข้าง

9.4.2.2.3. - ห้ามใส่ไม้กดลิ้นขณะชัก

9.4.2.2.4. - สังเกตและบันทึกอาการแสดง ระยะเวลาของการชัก

9.4.2.2.5. - รายงานแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการชัก

9.4.2.3. หลังชัก

9.4.2.3.1. - จัดให้นอนตะแคงซ้าย

9.4.2.3.2. - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง

9.4.2.3.3. - on oxygen mask 8-10 l/min

9.4.2.3.4. - ให้ยาตามแผนการรักษา

9.4.2.3.5. - เฝ้าติดตาม และบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด

9.4.3. เพื่อลดความวิตกกังวลของครอบครัว

9.4.3.1. -ให้ครอบครัวรับรู้เกี่ยวกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น การให้ความช่วยเหลือ

9.4.3.2. - ให้ข้อมูลควรแสดงความจริงใจ ตั้งใจ มุ่งมั่นในการช่วยเหลือ เปิดโอกาสให้ซักถาม