1. มดลูกแตก (Rupture of the uterus)
1.1. หมายถึง การฉีกขาดหรือทะลุของมดลูกขณะตั้งครรภ์ ขณะเจ็บครรภ์คลอดหรือขณะคลอด หลังจากการตั้งครรภ์ที่ทารกในครรภ์โตพอที่จะมีชีวิต หรือหลังการตั้งครรภ์เดือนที่ 7 ซึ่งไม่นับการแตกของมดลูกในระยะตั้งครรภ์ก่อน 7 เดือนหรือการแตกของมดลูกที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
1.2. สาเหตุ
1.2.1. 1.มดลูกแตกเอง ( Spontaneous rupture of the intact uterus) มดลูกแตกเองเป็นภาวะ แทรกซ้อนที่ค่อนข้างรุนแรงมาก เพราะมีอันตรายต่อมารดาและทารกมาก อาจเสียชีวิต มดลูกแตกลักษณะนี้จะพบได้ในผู้ตั้งครรภ์หลัง อายุมาก ผู้คลอดได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
1.2.2. 2.มดลูกแตกจากการได้รับการกระทบกระเทือน ( Traumatic rupture of the intact uterus ) มดลูกแตกในลักษณะนี้ส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติเหตุในการตั้งครรภ์ ซึ่งมดลูกไดรับการกระทบ กระเทือนมาก หรือถูกกระแทกอย่างแรง ส่วนสาเหตุจากการทำสูติศาสตร์หัตถการ
1.2.3. 3.มดลูกแตกจากรอยแผลเดิม ( Rupture of previous uterine scar) มดลูกแตกลักษณะนี้เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์เคยผ่าตัดคลอดทางท้อง
1.3. ลักษณะของมดลูกแตกแบ่งออกเป็น 3 ชนิด
1.3.1. 1.มดลูกแตกตลอดหมด (Complete rupture) มดลูกจะแตกตลอดทั้ง 3 ชั้น ของผนังมดลูกและเปิดปิดต่อกับช่องท้อง คือแตกทะลุชั้น peritoneum
1.3.2. 2.มดลูกแตกไม่ตลอด (Incomplete rupture) รอยแตกไม่ทะลุชั้น Peritoneum
1.3.3. 3.มดลูก (Dehiscence) อาจไม่พบอาการอะไรเลย ในรายที่เคยผ่าตัดท้องคลอดอาจพบรอยแยกบางส่วน หรือมีแต่เลือดออกทางช่องคอดเท่านั้น
1.4. อาการและอาการแสดง
1.4.1. 1. มีการปวดบริเวณเหนือหัวเหน่า
1.4.2. 2. ผู้คลอดกระสับกระส่าย กระวนกระวาย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ
1.4.3. 3. มดลูกหดรัดตัวไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด
1.4.4. 4. หน้าท้องของผู้คลอดจะมองเห็นเป็นสองรอน
1.4.5. 5. กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง โดยเฉพาะที่บริเวณส่วนล่างของมดลูก ซึ่งผู้คลอดจะไม่ยอมให้คลำ
1.4.6. 6. ตรวจภายในช่องคลอดพบปากมดลูกอยู่สูงขึ้น เนื่องจากถูกดึงรั้งขึ้นไป ปากมดลูกบวมศีรษะเด็กมี Caput succedaneum การคลอดไม่ก้าวหน้า
1.4.7. 7. อัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ไม่สม่ำเสมอ
1.4.8. 8. อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด
1.5. อาการและอาการแสดงมดลูกแตกแล้ว ( Uteri rupture)
1.5.1. 1. ปวดท้องอย่างรุนแรง รู้สึกอึดอัดเนื่องจากเลือด น้ำคร่ำและตัวเด็กก่อความละคายเคืองต่อเยื่อบุช่องท้อง หน้าท้อง และคร่ำพบส่วนของเด็กชัดเจนขึ้น ถ้ามดลูกแตกขณะเจ็บครรภ์ อาการเจ็บครรภ์จะหายไป
1.5.2. 2. ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกมีอะไรแยก
1.5.3. 3. บางรายพบว่าเลือดอออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ ส่วนปัสสาวะได้เลือดปน
1.5.4. 4. อัตราการเต้นของหัวใจเปลี่ยนแปลงหรือหายไป
1.5.5. 5. การตรวจภายในพบว่า ส่วนนำลอยสูงขึ้นกว่าเดิม อาจคลำพบรอยแยก
1.5.6. 6. มีภาวะ Hypovolemic shock ผู้คลอดะมีอาการกระสับกระส่าย ชีพรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ เหงื่อออกตัวเย็น หายใจไม่ออก และหมดความรู้สึก
1.6. การรักษา
1.6.1. 1. ถ้ามีภาวะช็อก ให้ Ringer’s Lactate solution เตรียมเลือดให้พร้อม และให้ออกชิเจน
1.6.2. 2. เตรียมผู้คลอดเพื่อทำผ่าตัด และตามกุมารแพทย์เพื่อช่วยฟื้นคืนชีพทารก
1.6.3. 3. การผ่าตัด ในรายรอยแตกไม่มาก ไม่กระรุ่งกระริ่ง และผู้คลอดต้องการมีบุตรอีก จะเย็บซ่อมแซมมดลูก ถ้าเย็บซ่อมแซมได้ถ้าไม่ต้องการมีบุตรให้ทำหมัน กรณีที่เย็บซ่อมแซมไม่ได้ ตัดมดลูกทิ้ง กรณีที่เลือดไม่ยอมหยุดอาจจะต้องทำ Bilateral hypogastrics arteries ligation
1.6.4. 4. ให้เลือดและยาปฏิชีวนะ
1.6.5. 5. ในกรณีที่ทารกเสียชีวิต ต้องให้การดูแลสุขภาพจิตของผู้คลอดและครอบครัว
2. มดลูกปลิ้น ( Inversion of uterus)
2.1. มดลูกปลิ้น หมายถึง ภาวะที่มดลูกปลิ้นตลบเอาผนังด้านในออกมาอยู่ด้านนอกและโผล่ออกมาทางช่องคลอด ฉะนั้นส่วนบนของมดลูก ( fundus) จะกลับผ่านปากมดลูกออกมา แต่บางครั้งไม่ปรากฏให้เห็นทางช่องคลอด
2.2. ชนิดของมดลูกปลิ้น
2.2.1. 1.มดลูกปลิ้นไม่สมบูรณ์ (Incomplete inversion) มดลูกปลิ้นโดยส่วนที่ปลิ้นยังไม่พ้นปากมดลูก
2.2.2. 2.มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์ (Complete inversion) มดลูกปลิ้นโดยส่วนที่ปลิ้นพ้นปากมดลูก
2.2.3. 3.มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์และเคลื่อนต่ำลงมานอกช่องคลอด ( Prolapse of inverted uterus)
2.3. สาเหตุ
2.3.1. 1. สาเหตุส่งเสริม
2.3.1.1. 1.1 มีพยาธิสภาพที่มดลูก เช่น ผนังมดลูกบางและยืด หรือมีก้อนเนื้องอกที่ผนังมดลูกหรือมีรกฝังตัวอยู่ที่ยอดของผนังมดลูก
2.3.1.2. 1.2 ผนังมดลูกหย่อน เช่น พบมดลูกปลิ้นภายหลังคลอดที่มีความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในขณะที่มดลูกคลายตัว เช่น การไอ การจาม
2.3.2. 2. สาเหตุฉุกเฉิน ( Excitting cause )
2.3.2.1. 2.1 รกเกาะแน่น (An abnormally adherent placenta)
2.3.2.2. 2.2 การล้วงรก (Manual removal of placenta)
2.3.2.3. 2.3 การเพิ่มแรงดันในช่องท้อง เช่น การเบ่งคลอดรก
2.3.2.4. 2.4 การปฏิบัติการคลอดระยะที่ 3ไม่ถูกต้อง
2.4. อาการและอาการแสดง
2.4.1. 1. พบยอดมดลูกเป็นแอ่งคล้ายปล่องภูเขาไฟหรือไม่พบยอดมดลูก
2.4.2. 2. จะมีอาการปวด ช็อก ตกเลือดทางช่องคลอดอย่างเฉียบพลัน และมีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง ถ้ารกยังไม่ลอกตัวหรือรกติดแน่น ถ้าแก้ไขไม่ทันผู้คลอดอาจเสียชีวิต
2.4.3. 3. ในรายที่เรื้อรัง ผนังเยื่อบุมดลูกจะแห้ง และเป็นแผลทำให้เกิดตกขาว เลือดออกกะปริบกะปรอย อาจมีอาการปวดหลังถึงอุ้มเชิงกราน และถ่ายปัสสาวะขัดหรอรู้สึกถ่วงที่ช่องคลอด
2.5. การรักษาพยาบาล
2.5.1. 1.การป้องกันเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด เช่น การช่วยเหลือการคลอดรกอย่างถูกวิธี การตรวจภายในหลังจากการคลอดรก และหลังการเย็บแผล จะสามารถประเมินสภาพได้รวดเร็ว
2.5.2. 2.การช่วยเหลือในภาวะฉุกเฉิน
2.5.2.1. 2.1 แก้ไขภาวะช็อกโดยให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ การฉีดมอร์ฟีนระงับปวด
2.5.2.2. 2.2ใช้ผ้าชุบน้ำเกลือคลุมและกดผนังมดลูกที่ปลิ้น ไม่ให้เลือดไหลออกมาในขณะรักษา การช็อกและรอดันมดลูกที่ปลิ้นกลับเข้าที่
2.5.2.3. 2.3 ดันมดลูกกลับภายใต้การดมยาสลบในห้องผ่าตัด โดยใช้นิ้วมือผลักกลับเข้าไป เริ่มตั้งแต่บริเวณปากมดลูกเรื่อยๆ ไปจนถึงก้อนมดลูก และคงไว้ประมาณ 3-5 นาที
2.5.2.4. 2.4 เมื่อมดลูกกลับเข้าที่เดิมแล้วฉีด Metherginให้มดลูกหดตัวรัด
2.5.2.5. 2.5 การผ่าตัวในรายการที่เป็นมดลูกปลิ้นแบบเรื้อรัง โดยการผ่าทางหน้าท้องถึงช่องคลอด ในการตัดปากมดลูกที่รดมดลูกที่ปลิ้น หรือตัดมดลูกทิ้ง
2.5.2.6. 2.6ให้ยาป้องกันการติดเชื้อ และให้ยาพวกเหล็ก รักษาภาวะเลือดจาง
3. ภาวะน้ำคร่ำอุดตันหลอดเลือดในปอด ( Amniotic fluid embolism)
3.1. หมายถึงภาวะที่มีน้ำคร่ำพลัดเข้าไปในกระแสเลือดทางมารดา ส่วนประกอบของน้ำคร่ำจะมีผลทำให้เกิดภาวะล้มเหลวของการทำงานระบบไหลเวียนเลือดหัวใจและระบบหายใจถ้าในรายที่ผู้ป่วยไม่เสียชีวิตทันทีจะมีภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดพร้อมกับมดลูกหดตัวไม่ดี ทำให้เลือดออกผิดปกติ
3.2. อาการและอาการแสดง
3.2.1. 1. มีอาการหนาวสั่น ( Chill )
3.2.2. 2. เหงื่อออกมาก ( Diaphoresis)
3.2.3. 3. คลื่นไส้ วิตกกังวล และพักได้น้อย
3.2.4. 4. หายใจลำบาก ( Dyspnea) เกิดการหายใจล้มเหลว ทันทีทันใดและมีเขียวตามใบหน้าและตามลำตัว ( Cyanosis)
3.2.5. 5. เกิดภาวะน้ำคลั่งในปอด ( Pulmonary edema)
3.2.6. 6. เส้นเลือดหัวใจตีบ ( Cardiovascular collapse)
3.2.7. 7. ความดันเลือดต่ำลงมาก ( Hypotension )
3.2.8. 8. ชัก
3.2.9. 9. หมดสติและเสียชีวิตในเวลาต่อมา
3.2.10. 10. ถ้าเกิดอาการนานกว่า 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยยังมีชีวิตอยู่จะเกิดกลไกลการแข็งตัวของเลือด สูญเสียไป และเกิดอาการตกเลือดอย่างรุนแรงตามมา ถ้ากากไม่ได้รับการแก้ไขภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดีพอ
3.3. การรักษา ภาวะน้ำคร่ำอุคกั้นทางเดินของปอด (Embolism) แก้ไขความผิดปกติ 3 ประการ ได้แก่
3.3.1. 1.หลอดเลือดแดงฝอยของปอดหดเกร็ง ระบบหายใจล้มเหลว ให้การรักษาโดยการช่วยฟื้นคืนชีพ ใส่ Endotrachial tube และให้ออกซิเจน ให้ยา Amminophylline 1 Ampule ผสมใน 50% glucose 50 cc.I.V.pump ช้าๆ เพื่อขยายหลอดลม
3.3.2. 2. ความบกพร่องในการแข็งตัวของเลือดให้ Fresh blood เพื่อเพิ่ม Fibrinogen และ plasma ลดภาวะFibrinogen ในเลือดต่ำ และเพื่อเพิ่ม Blood Volume ลดภาวการณ์เกิดหัวใจล้มเหลวเนื่องจากขาดเลือดไปเลี้ยง เลือดที่จะใช้ต้องไม่เกิน 24 ชั่วโมง หลังจากได้เลือดจากผู้บริจาคโลหิต
3.3.3. 3. มดลูกอ่อนตัว ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
4. ภาวะทารกขาดออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์ (Fetal distress )
4.1. หมายถึง ภาวะที่ทารกอยู่ในอันตรายระหว่างการเจ็บครรภ์ ซึ่งส่วนใหญ่ หมายถึง ภาวะที่ทารกขาดออกซิเจน (fetal hypoxia)
4.2. สาเหตุ
4.2.1. 1.Uterplacental insufficiency ภาวะที่มดลูกหดตัวแล้วทำให้เกิดการไหลเวียนโลหิตไม่เพียงพอ มักเกิดจากการผิดปกติมารดาที่มีความดันโลหิตต่ำ หรือจากยา
4.2.2. 2.Umbilical cord compression เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากสายสะดือถูกกด เช่น ภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือมี prolapsed umbilical cord
4.3. ปัจจัยเสี่ยงเกิดภาวะเครียดของทารกในครรภ์
4.3.1. 1.ผู้มีโรคประจำตัวที่เกี่ยวกับเส้นเลือด
4.3.2. 2.ผู้มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
4.3.3. 3.ผู้มีภาวะสายสะดือย้อย
4.3.4. 4.ผู้มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอด หรือมีน้ำคร่ำน้อย
4.3.5. 5. ผู้มีการตั้งครรภ์เกินกำหนด
4.3.6. 6.ผู้มีภาวะรกเสื่อม
4.3.7. 7.ผู้มีภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ซึ่งมักเกิดจากรกทำงานไม่ดี/รกเสื่อม/มีน้ำคร่ำน้อย
4.3.8. 8. ผู้ได้รับยากระตุ้นของมดลูกมากเกินไป
4.4. อาการร่วม/อาการแสดง
4.4.1. 1. Tachycardia (เสียงหัวใจทารกเต้นมากกว่า 160 ครั้ง/นาที)
4.4.2. 2. Bradycardia ()เสียงหัวใจทารกเต้นมากกว่า 160 ครั้ง/นาที
4.4.3. 3. เสียงหัวใจทารกเต้นไม่สม่ำเสมอ พบ meconium หลุดออกมาทางปากมดลูก (กรณีน้ำคร่ำแตก)
4.4.4. 4. มีการดิ้นของทารกน้อยลง
4.5. การรักษาเบื้องต้น/ส่งต่อ
4.5.1. - ประเมินอาการ สัญญาณชีพ ฟังเสียงทารกในครรภ์
4.5.2. - ให้มารดานอนตะแคงซ้ายหัวต่ำ
4.5.3. - ให้ออกซิเจน 5 ลิตร /นาที
4.5.4. - กรณีถุงน้ำแตกและมีน้ำเดินให้ส่อง Speculum ตรวจ ห้ามใช้มือ PV
4.5.5. - กรณีพบสายรกโผล่ออกมาจากช่องคลอด ให้สวมถุงมือและดันหัวเด็กขึ้นพอประมาณและรีบส่งต่อ
4.5.6. - กรณีพบมีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมาก ให้เปิดเส้นเลือดดำ ให้สารน้ำชนิด Isotonic ก่อนส่งต่อ
5. รกค้าง ( Retained placenta )
5.1. คือภาวะที่รกหรือชิ้นส่วนของรก ( Retained pieces of placenta ) ไม่คลอดออกมาภายหลังเด็กเกิด ดังได้กล่าวแล้วว่าการคลอดระยะที่ 3 ส่วนใหญ่จะสิ้นสุดใน 5-10 นาที ภายหลังเด็กเกิดแต่ไม่ควรเกิน 30 นาที
5.2. สาเหตุ
5.2.1. 1.ขาดกลไกลของการลอกตัว แบ่งออกไปได้เป็น
5.2.1.1. 1.1 รกปกติ แต่มดลูกไม่มีการหดรัดตัว รกจึงไม่ลอก หรือลอกตัวได้ไม่สมบูรณ์ อาจเนื่องมาจากการคลอดที่ล่าช้า การให้ยาสลบ หรือได้รับยาระงับปวดมากเกินไป มารดาอ่อนเพลีย กระเพาะปัสสาวะเต็ม
5.2.1.2. 1.2 รกผิดปกติ พวกนี้ถึงแม้จะมีมดลูกหดรัดตัวได้ดีตามปกติ แต่ก็ไม่สามรถลอกออกมาได้ พวกนี้ได้แก่รกเกาะแน่น (Placenta adherent), รกเกาะลึก (Placenta accreta ) และรกแบน (Placenta membranacea) หรือมีรกน้อย ชนิด Placenta succenturiata หรือ Placenta spurium
5.2.2. 2.ขาดกลไกลของการขับดัน ให้รกที่รอกตัวแล้วผ่านออกมาภายนอก
5.2.2.1. 2.1รกลอกตัวแล้ว แต่ไม่อาจผ่านออกมาจากโพรงมดลูกส่วนบนได้ เนื่องมาจากการหดรัดตัวที่ผิดปกติของมดลูก เช่น Cervical cramp และ Contriction เป็นต้น
5.2.2.2. 2.2 รกลอกตัวแล้ว และผ่านโพรงมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอดแล้วแต่ไม่ผ่านออกมาภายนอกเนื่องจากผู้คลอดไม่เบ่งขับไล่ออกมาตามธรรมชาติของการ คลอดเองของรก หรือผู้คลอดไม่ผลักไล่ลกที่ลอกตัวแล้วให้คลอดออกมา
5.2.3. 3. สาเหตุส่งเสริม
5.2.3.1. 3.1 ทำคลอดรกก่อนรกลอกตัว
5.2.3.2. 3.2 เคยมีประวัติรกค้าง
5.2.3.3. 3.3 เคยทำหัตถการที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะรกค้าง เช่น เคยผ่าท้องคลอด หรือผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกจากโพรงมดลูก ( Myomectomy ) หรือเคยขูดมดลูกมาก่อน
5.2.3.4. 3.4 มดลูกมีลักษณะผิดปกติ เช่น มีผนังกั้นภายในโพรงมดลูก หรือเรียกว่า Biccornuate uterus
5.2.3.5. 3.5 รกเกาะแน่น (Placenta adherent) ไม่สามารถหลุดลอกออกมาได้ เพราะมดลูกหดรัดตัวไม่ได้ ( Ineffective uterine contractions )
5.2.3.6. 3.6 รกเกาะแน่น และรกเกาะลึกกว่าชั้น Decidual basalis
5.3. อาการและอาการแสดง
5.3.1. 1.ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัวหรือมีเพียงเล็กน้อยไม่ชัดเจน ระยะหลังรกคลอดนาน 15-30 นาที
5.3.2. 2. พบว่ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี หลังคลอด
5.3.3. 3. มีเลือดออกทางช่องคลอดเป็นจำนวนมาก ภายหลังรกคลอด
5.3.4. 4. ตรวจพบว่ามีบางส่วนของเนื้อรก หรือ Membranes ขาดหายไป
5.3.5. 5. มารดามีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็นซีด เหงื่อออก ความดันโลหิตลดต่ำลง ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึ่งเป็นอาการของการช็อก
5.4. ผลต่อมารดาเมื่อเกิดภาวะรกค้าง
5.4.1. 1. ตกเลือดหลังคลอด
5.4.2. 2. ทำให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้
5.4.3. 3. ภาวะเสียงสูงต่อการถูกตัดมดลูกทิ้ง เนื่องจากรกถูกฝังตัวลึกกว่าปกติ (placenta percreta )
5.4.4. 4. ถ้าถูกตัดมดลูกทิ้ง ( hysterectomy ) จะทำให้หมดโอกาสที่จะติดครรภ์ต่อไป โดยเฉพาะผู้คลอดที่มีอย่างเดียวกัน อายุน้อยและต้องการบุตรอีก
5.5. การรักษา
5.5.1. 1. ให้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ซึ่งควรเป็นสารที่สกัดจากกลีบหลังของต่อมพิตูอิตารีย์ หรือสารสังเคราะห์ที่มีสูตรโครงสร้างและคุณสมบัติในการออกฤทธิ์ ซึ่งจะช่วยให้กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัว และคลายตัวเป็นระยะๆ ได้ดีขึ้น ทำให้รกลอกตัวออกมาได้
5.5.2. 2. ให้ยาเพื่อให้เกิดการคลายตัวของปากมดลูก ได้แก่
5.5.2.1. 2.1 Adrenaline 1:1000 จำนวน 0.3-0.5 ซีซี. ฉีกเข้ากล้าม
5.5.2.2. 2.2 20% Magnesium Sulphate 20 ซีซี. ฉีกเข้าเส้นโลหิตช้าๆ
5.5.3. 3. ถ้ายาดังกล่าวไม่อาจช่วยให้รกลอกตัวสมบูรณ์ และผ่านออกมาได้ แสดงว่าไม่มีการลอกตัวของรกโดยสมบูรณ์ ซึ่งเกิดจากรกติดแน่น (placenta adherent ) หรือ รกเกาะลึก (placenta accrete) ต้องช่วยเหลือด้วยการล้วงรก ( manual removal of the placenta)
5.5.4. 4. ถ้ารกติดแน่น ผู้ทำคลอดสามารถล้างรกออกมาได้ แต่มีบางส่วนค้างที่ผนังมดลูกอาจให้การช่วยเหลือได้โดย
5.5.4.1. 4.1 ขูดมดลูก ถ้าส่วนที่เหลือค้างมีน้อย หรือมีครรภ์แรก ที่ยังต้องการมีบุตรอีก และต้องให้ ยาปฏิชีวนะเพิ่มไปด้วยอย่างเต็มที่
5.5.4.2. 4.2 ตัดมดลูก ( Hysterectomy ) ในกรณีที่มีแม่มีบุตรเพียงพอแล้วหรืออายุมากหรือพยาธิสภาพที่มีมากไม่อาจทำให้รกลอกตัวออกมาได้ หรือเหลือเศษรกค้างอยู่มากภายในโพรงมดลูก
6. การคลอดเฉียบพลัน ( Precipitate labour)
6.1. การคลอดเฉียบพลัน หมายถึง การคลอดเร็วผิดปกติ ภายในเวลา 3 ชั่วโมงหรือในระยะที่ 2 ของการคลอดให้เวลาไม่เกิน 10 นาที ส่วนมากพบในครรภ์หลัง ผู้คลอดจะรู้สึกเจ็บครรภ์มากและเจ็บครรภ์นาน มดลูกหดรัดตัวจนเกือบไม่มีเวลาพัก
6.2. สาเหตุ
6.2.1. 1.เคยมีประวัติการคลอดเฉียบพลันหรือการคลอดเร็ว
6.2.2. 2.มดลูกหดรัดตัวแรง โดยเกิดขึ้นเองหรือจาการให้ยาเร่งคลอดมากกว่าปกติ
6.2.3. 3.ความต้านทานที่คอมดลูก พื้นเชิงกราน ช่องคลอด และฝีเย็บมีน้อย หรือเชิงกรานกว้าง
6.2.4. 4.เด็กตัวเล็ก หรือมารดาตั้งครรภ์และผ่านการคลอดหลายครั้ง
6.3. ผลกระทบ
6.3.1. ผลของการคลอดเฉียบพลันต่อมารดา
6.3.1.1. 1.เนื้อเยื่ออ่อนของช่องทางคลอดอาจฉีกขาด เกิดการตกเลือดหลังคลอด
6.3.1.2. 2.ติดเชื้อที่แผลฝีเย็บซึ่งฉีกขาด
6.3.2. ผลของการคลอดเฉียบพลันของทารก
6.3.2.1. 1. ศีรษะเด็กได้รับอันตรายจากการรับเด็กไม่ทัน
6.3.2.2. 2. เลือดออกในสมอง
6.3.2.3. 3. สายสะดือขาด
6.4. การพยาบาล
6.4.1. 1. ในกรณีที่ผู้คลอดมีประวัติการคลอดเร็วต้องระมัดระวังในการให้ความช่วยเหลือ
6.4.2. 2. ต้องระวังในการช่วยคลอดในรายที่มีประวัติการคลอดเร็ว โดยการสังเกตความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด ในการบันทึกการหดรัดตัวของมดลูกและฟังเสียงหัวใจเด็กทารกในครรภ์ทุก 30 นาที ประเมินการถ่างขยายของปากมดลูกเมื่อผู้คลอดอยากเบ่งไม่ทอดทิ้งผู้คลอด และพิจารณาการย้ายผู้คลอดเพื่อเตรียมการคลอดโดยเร็ว
6.4.3. 3. ระยะหลังคลอดระมัดระวังการตกเลือดหลังคลอดจากการฉีกขาดของช่องทางคลอดหรือมดลูกไม่หดรัดตัว
7. สะดือย้อย ( Prolapsed of the umbilical cord )
7.1. สายสะดือย้อย เป็นภาวะที่มีสายสะดือเคลื่อนต่ำ หรือย้อยลงในช่องเชิงกราน จนมาอยู่ข้างๆหรือต่ำกว่าส่วนนำ หรือโผล่ออกมาภายนอกช่องคลอด
7.2. ลักษณะของสายสะดือย้อย
7.2.1. 1. Occult prolapsed cord หมายถึงการเคลื่อนต่ำของสายสะดือลงมาข้างๆ ส่วนนำที่กว่าที่สุด ทำให้ไม่สามารถคลำได้จากการตรวจทางช่องคลอด ถุงน้ำอาจแตกหรือไม่แตกก็ได้
7.2.2. 2. Forelying cord หมายถึงภาวะที่สายสะดือเคลื่อนต่ำลงมาหรือย้อยลงมาจนต่ำกว่าระดับของส่วนนำ แต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก อาจเรียกว่า Funic presentation หรือ Cord presentation
7.2.3. 3. Prolapsed of cord หมายถึงภาวะที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้วและสายสะดือย้อยลงมาต่ำกว่าระดับของส่วนนำ ซึ่งอาจจะอยู่ภายในช่องคลอด หรือโผล่ออกมาภายในช่องคลอด
7.3. สาเหตุ
7.3.1. 1.ส่วนนำผิดปกติ เด็กท่าผิดปกติ พบบ่อยในเด็กท่าขวาง ท่าก้นชนิดท่าเป็นส่วนนำ แต่พบน้อยในท่าก้นชนิด Frank breech presentation
7.3.2. 2.เชิงกรานแคบ ทำให้ศีรษะทารกไม่สามารถผ่านลงมาในช่องเชิงกราน โดยเฉพาะในรายที่ส่วนนำของทารกไม่สัมพันธ์กับเชิงกรานมารดา
7.3.3. 3.การตั้งครรภ์ที่มีทารกหลายคนในครรภ์ ( Multiple pregnancy ) เกิดจากส่วนนำไม่พอดีกับโพรงมดลูกส่วนล่าง หรือถูกน้ำแตกก่อนกำหนด
7.3.4. 4.ครรภ์ไม่ครบกำหนด ทำให้ส่วนนำของทารกไม่พอดีกับช่องเชิงกราน
7.3.5. 5.ครรภ์แฝดน้ำ การมีปริมาณน้ำมากเกินไป จนส่วนนำไม่พอดีกับโพรงมดลูกส่วนล่าง
7.3.6. 6.สายสะดือยาวกว่าปกติ
7.3.7. 7.รกเกาะต่ำบริเวณริมของรก ( Placenta previa marginalis หรือ Low insertion or placenta )
7.4. การรักษาแบบฉุกเฉิน
7.4.1. 1.จัดให้ผู้คลอดที่ได้รับการวินิจฉัยว่าสายสะดือย้อยนอนในท่า นอนหงายยกก้นสูง (Trendelenburg’s position ) นอนตะแคงยกก้นสูง ( Elevated Sim’s position ) นอนในท่าโก้งโค้ง ( Knee chest position ) ในกรณีต้องการเคลื่อนย้ายผู้คลอดเพื่อส่งต่อในระยะไกลๆ เพื่อรักษาต่อควรให้นอนในท่า Elevated Sim’s position
7.4.2. 2.ลดการกดดัน ( Decompression ) โดยการสอดมือเข้าไปในช่องคลอดและดันส่วนนำไว้มิให้เคลื่อนต่ำลงมากดสายสะดือ ห้ามดันหรือผลักสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูก เพราะจะทำให้เกิดอันตรายต่อทารกมากขึ้นจากการหดเกร็งของเส้นเลือดของสายสะดือ
7.4.3. 3. ให้ออกชิเจน
7.4.4. 4. เตรียมการช่วยเหลือการคลอดแบบฉุกเฉิน
7.4.5. 5.ถ้าสายสะดือมีแนวโน้มโผล่ออกมานอกช่องคลอด ควรพยายามให้อยู่ในช่องคลอดเพราะอุ่นและไม่แห้ง ทำให้ลด vasospasm ได้
7.4.6. 6.ทำให้เกิดกระเพาะปัสสาวะเต็ม โดยการใส่น้ำเกลือ 500-700 มิลลิลิตรทางสายสวนปัสสาวะเพราะเชื่อว่ากระเพาะปัสสาวะจะช่วยดันส่วนนำของทารก และลดความรุนแรงจาการหดรัดตัวของมดลูก