Get Started. It's Free
or sign up with your email address
กรณีศึกษาที่3 by Mind Map: กรณีศึกษาที่3

1. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

1.1. ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย เนื่องจากภูมิต้านทานลดลงจากการมีโปรตีนในเลือดต่ำและได้รับยาสเตียรอยด์

1.1.1. A:

1.1.1.1. โดยปกติแล้วสเตียรอยด์ที่ผลิตขึ้นเองภายในร่างกายตามธรรมชาติจะมีหน้าที่สำคัญคือช่วยให้อวัยวะ เนื้อเยื่อ และเซลล์ต่าง ๆ ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพแต่ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องได้รับสเตียรอยด์ชนิดสังเคราะห์เข้าไปในร่างกาย หากได้รับในปริมาณที่เหมาะสมยาสเตียรอยด์ก็จะออกฤทธิ์ช่วยลดอาการบวมแดงและลดการอักเสบและช่วยลดอาการอักเสบที่เป็นสาเหตุของโรคผิวหนัง และโรคหอบหืดได้ นอกจากนี้สารสเตียรอยด์ยังมีฤทธิ์ลดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันซึ่งช่วยผู้ป่วยที่ได้รับยาดังกล่าวและมีปัญหาเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยเด็กพบมีอาการบวมทั้งตัว พบ pretibial pitting edema ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Urine protein = +4, Blood albumin = 2 gm/dl, Blood cholesterol = 300 mg/dl มีการหลุดรั่วของโปรตีนมากในระบบทางเดินปัสสาวะได้รับการรักษาโดยยา Prednisolone (5 mg)ซึ่งเป็นยาสเตียรอยด์จึงทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย เนื่องจากภูมิต้านทานลดลงจากการมีโปรตีนในเลือดต่ำ และการใช้ยาสตียรอยด์

1.1.2. -

1.1.2.1. กิจกรรมการพยาบาล

1.1.2.1.1. 1.บันทึกและประเมินอาการและอาการแสดง สัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินและ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

1.1.2.1.2. 2. ให้การพยาบาลผู้ป่วยโดยใช้หลัก aseptic technique ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลผู้ป่วยทุกครั้ง เพื่อ ป้องกันการนำเชื้อไปให้ผู้ป่วยและป้องกันไม่ให้เกิด cross infection

1.1.2.1.3. 3. บันทึกและประเมินอาการและอาการแสดง สัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการและการแสดงของภาวะติดเชื้อ

1.1.2.1.4. 4.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาถูกต้อง ครบถ้วนตามแผนการรักษาของแพทย์

1.1.2.1.5. 5. สังเกตอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ หายใจเร็ว รวมทั้งอาการแสดงของการมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เช่น อาการปวดท้อง แน่นท้อง คลื่นไส้ ท้องเสีย ผิวหนังบริเวณหน้าท้องแดงและร้อน

1.1.2.1.6. 6. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อประเมินความรุนแรงภาวะน้ำเกินและเป็นแนวทางในการวางแผนการพยาบาลต่อไป

1.1.2.1.7. 7. ประเมินหลังการให้การพยาบาลทุกครั้งเพื่อเป็นแนวทางในการวางแผนการรักษา

1.2. S: -

1.3. O:

1.3.1. ตรวจร่างกาย น้ำหนัก 16.5 กิโลกรัม พบ pretibial pitting edema,

1.3.2. สัญญาณชีพ. T = 37 Oc P=88ครั้ง/นาที, R = 20 ครั้ง/นาที. BP = 100/60 mm.Hg

1.3.3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ -Urine protein = +4 -BUN = 10 mg/dl -Cr. 0.5 mg/dl, Blood -Blood albumin = 2 gm/dl -Blood cholesterol = 300 mg/dl

1.3.4. ได้รับการรักษา. Prednisolone (5 mg.) 2 tap x 3 pc

1.3.5. จากการซักประวัติ/การสังเกต

1.3.5.1. ผู้ป่วยเด็กอายุ 4 ปี บวมที่หน้าหลังตื่นนอนมา 1 สัปดาห์

1.4. ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินในร่างกาย เนื่องจากมีอัลบูมินในเลือดต่ำซึ่งมีผลจากความผิดปกติของไตในการกรอง

1.4.1. A:

1.4.1.1. ไตมีหน้าที่ในการกรองของเสียออกจากร่างกายในภาวะปกติอัลบูมินจะไม่ถูกกรองออกไปกับปัสสาวะและจะพบในกระแสเลือดเท่านั้น การพบโปรตีนหลุดรั่วในระบบทางเดินปัสสาวะแสดงถึงภาวะผิดปกติของระบบไตโดยกลุ่มอาการที่พบอัลบูลมินหลุดรั่วได้มาก เช่นNephrotic Syndromeทำให้มีโปรตีนประเภทอัลบูมินรั่วออกมาในปัสสาวะเป็นจำนวนมากกว่า40 มิลลิกรัม/ตารางเมตร/ชั่วโมงจนเป็นเหตุให้ระดับโปรตีนในเลือดต่ำทำให้เกิดอาการบวมทั้งตัว และมีไขมันในเลือดสูงเกิน250มิลลิกรัม/เดซิลิตร(กาญจนาตั้งรารัชชกิจ,2547) ผู้ป่วยพบมีอาการบวมทั้งตัว พบ pretibial pitting edema ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Urine protein= +4, Blood albumin = 2 gm/dl,Blood cholesterol = 300 mg/dlซึ่งอาการและอาการแสดงความผิดปกติของการหลุดรั่วของโปรตีนมากในระบบทางเดินปัสสาวะส่งผลให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่ายเนื่องจากภูมิต้านทานลดลงจากการมีโปรตีนในเลือดต่ำ.

1.4.2. กิจกรรมการพยาบาล

1.4.2.1. 1.บันทึกและประเมินอาการและอาการแสดง สัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินและ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากภาวะนำ้เกิน

1.4.2.2. 2. ให้การพยาบาลผู้ป่วยโดยใช้หลัก aseptic technique ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลผู้ป่วยทุกครั้ง เพื่อ ป้องกันการนำเชื้อไปให้ผู้ป่วยและป้องกันไม่ให้เกิด cross infection

1.4.2.3. 3. บันทึกปริมาณสารนำ้เข้า-ออกร่างกาย เพื่อเป็นแนวทางในการประเมินความรุนแรงของภาวะน้ำเกิน

1.4.2.4. 4.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาถูกต้อง ครบถ้วนตามแผนการรักษาของแพทย์

1.4.2.5. 5.สังเกตอาการและอาการแสดงผิดปกติของภาวนำ้เกิน เช่น บวม กดบุ๋ม มีความผิดปกติระบบทางเดินหายใจ

1.4.2.5.1. ถ้ามีอาการดังกล่าวรายงานให้แพทย์ทราบเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะน้ำเกินและช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที

1.4.2.6. 6. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อประเมินความรุนแรงภาวะน้ำเกินและเป็นแนวทางในการวางแผนการพยาบาลต่อไป

1.4.2.7. 7. ประเมินหลังการให้การพยาบาลทุกครั้งเพื่อเป็นแนวทางในการวางแผนการรักษา

2. สาเหตุและกลไกการเกิดความผิดปกติ

2.1. Nephrotic Syndrome กลุ่มอาการของโรคที่เกิดจากการเพิ่มของ glomerular permeability ทำให้ไม่สามารถกรองโปรตีนหรือไข่ขาวได้

2.1.1. โปรตีนในเลือดต่ำอัลบูมินในเลือดน้อยกว่า 2.5 กรัม/เดซิลิตร( ค่าปกติ 3.5 - 5 gm/dL) ทำให้เกิดอาการบวมทั้งตัว

2.1.2. มีไขมันในเลือดสูงเกิน 250 (ค่าปกติ < 200 mg/dL) มิลลิกรัม/เดซิลิตร

2.1.3. ทำให้มีโปรตีนประเภทอัลบูมินรั่วออกมาในปัสสาวะเป็นจำนวนมากกว่า 40 มิลลิกรัม/ตารางเมตร/ชั่วโมง จนเป็นเหตุให้ระดับโปรตีนในเลือดต่ำ (ปัสสาวะมีฟอง)

3. โจทย์กรณีศึกษา

3.1. เด็กอายุ 4 ปี บวมที่หน้าหลังตื่นนอนมา 1 สัปดาห์ หลังจากนั้นบวมทั้งตัว ปัสสาวะเป็นฟองไม่มีไข้ ก่อนหน้านี้แข็งแรงดี ตรวจร่างกายน้ำหนัก 16.5 กิโลกรัม pretibial pitting edema, T = 37 oc, P = 88 ครั้ง/นาที, R = 20 ครั้ง/นาที, BP = 100/60

3.2. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Urine protein = +4, BUN = 10 mg/dl Cr. 0.5 mg/dl, Blood albumin = 2 gm/dl., Blood cholesterol = 300 mg/dl.

3.3. ได้รับการรักษาด้วย Prednisolone (5 mg.) 2 tap x 3 pc

3.3.1. หลังรักษา 1 สัปดาห์ผู้ป่วยยุบบวมตรวจปัสสาวะ ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ 3 วันติดต่อกันได้ยาเดิมต่อจนครบ 2 สัปดาห์แพทย์ให้กลับบ้านได้และให้ยา Prednisolone (5 mg.) 6 tap OD หลังอาหารเช้าไปกินต่อที่บ้านอีก 2 สัปดาห์และนัด F/U หลังจากนั้นให้ Prednisolone (5 mg.) 6 tap OD หลังอาหารเช้าวันเว้นวันและนัด F/U ทุก 4 สัปดาห์ค่อยๆลดยาครั้งละ 1 เม็ด (5 mg.) จนหยุดยาได้รวมให้ยาทั้งหมด 7 เดือน

4. อาการและอาการแสดงที่ผิดปกติ

4.1. เด็กอายุ 4 ปี บวมที่หน้าหลังตื่นนอนมา 1 สัปดาห์

4.1.1. หลังจากนั้นบวมทั้งตัว ปัสสาวะเป็นฟอง ตรวจร่ากายพบ pretibial pitting edema

4.2. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Urine protein = +4 Blood albumin = 2 gm/dl Blood cholesterol = 300 mg/dl.

5. คำแนะนำการใช้ยาอย่างปลอดภัยและสมเหตุผล

5.1. ผู้ป่วยได้รับยา Prednisolone (5 mg.) 2 tap x 3 pc

5.1.1. - การให้ความรู้เกี่ยวกับยา โดยแนะนำวิธีการใช้ยา ขนาด ปริมาณ จำนวนครั้ง ข้อควรระวังในการใช้ยา ภาวะแทรกซ้อนและผลข้างเคียงของยา

5.1.2. - รับประทานยาตามแพทย์สั่ง หากพบอาการแพ้ยา เช่น แน่นหน้าอก ใจสั่น ผื่นแดงขึ้นให้รีบแจ้งแพทย์ทราบ

5.1.3. - สังเกตอาการและอาการแสดงผู้ป่วย

5.1.3.1. หากผู้ป่วยมีการตอบสนองดีต่อการใช้ยา Prednisolone จะตรวจพบการสูญเสียโปรตีนในปัสสาวะลดลงแจ้งให้แพทย์ทราบเพื่อสอบถามการปรับลดขนาดยา

5.1.3.2. o การรับประทานยาเพรดนิโซโลน รับประทานขนาด 2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือขนาด 60-80 มิลลิกรัม/ตารางเมตร/วัน วันละ 3 ครั้งหลังอาหารนาน 4-6 สัปดาห์ จากนั้นจะลดขนาดเพรดนิโซโลนเป็น 40 มิลลิกรัม/ตารางเมตร/วัน วันละครั้งหลังอาหารในตอนเช้า โดยให้รับประทานวันเว้นวัน (ISKDC) อีก 4-6สัปดาห์ ในผู้ป่วยที่ตอบสนองดีต่อเพรดนิโซโลน จะตรวจพบการสูญเสียโปรตีนในปัสสาวะลดลงภายใน 7-21 วันหลังเริ่มการรักษา อาการต่างๆ ของผู้ป่วยจะดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด อาการบวมของผู้ป่วยลดลงจนตรวจไม่พบ ตรวจปัสสาวะไม่พบไข่ขาว(โปรตีน) ในเลือดจะค่าอัลบูมินและโคเลสเตอรอลกลับสู่ระดับปกติ การให้ยาเพรดนิโซโลนจะให้ต่ออีก 10-14 วัน จากนั้นค่อยๆ ลดขนาดยาลงเรื่อย ๆ จนหยุดยาได้ภายใน 3 เดือน

5.1.4. - มาตรวจตามนัดแพทย์ทุกครั้งเพื่อติดตามผลการรักษาและการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง