ชายไทยอายุ77 ปี Dx.Stroke

1. การพยาบาล 1.ติดตามประเมินความดันโลหิตทุก4ชั่วโมง 2.ประเมินอาการที่เเสดงถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตเช่นอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัวมองเห็นภาพซ้อนคลื่นไส้อาเจียนปากเบี้ยวพูดไม่ชันเเขนขาชาอ่อนเเรง 3.ดูเเลให้ยาครบถ้วนเเละตรงเวลาตามเเผนการรักษาของเเพทย์ เช่นยาลดความดันโลหิตยาเเอสไพรินยาต้านการเเข็งตัวของเลือดยาลดไขมันในเลือดและสอนให้ผู้ป่วยสังเกตอาการข้างเคียงของยา 4.เเนะนำอาหารที่ช่วยลดไขมันในเลือดโดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีเเคลอรีสูงอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูงเลือก ใช้นำ้มันพืชชนิดอิ่มตัว(ยกเว้นนำ้มันปามล์มนำ้มะพร้าวเเละกระทิ)และลดอาหารเค็มเพื่อป้องกันความดันโลหิตสูง 5.เเนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากใยมากขึ้นเเละดื่มน้ำมากๆเพื่อป้องกันการเบ่งถ่ายอุจจาระอุจจาระจากอาหาร ท้องผูกซึ่งจะทำให้ความดันโลหิตสูง 6.แนะนำผู้ป่วยให้ระมัดระวังการเปลี่ยนท่าอาจทำให้ความดันโลหิตเปลี่ยนเเปลงเกิดอุบัติเหตุได้ 7.ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงและภาวะเเทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้เพื่อให้ผู้ป่วยตระหนักในการดูแลตนเอง เเละควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติรวมทั้งให้มารักการรักษาอย่างต่อเนื่อง 8.เเนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงเช่นภาวะอ้วนภาวะไขมันในเลือดสูงภาวะเครียด การดื่มเหล้าสูบบุหรี่ 9.เเนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ3ครั้งๆละ30นาทีเพื่อป้องกันหลอดเลือดแข็งตัว

2. ข้อมูลสนับสนุน S:ผู้ป่วนปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน S:ผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะไม่ได้ O:GFR90มล./นาที O:ไมโคอัลบูมินในปัสสาวะ0.15

2.1. NDx2. การทำงานของไตผิดปกติเนื่องจากพบโปรตีนมากกว่าปกติในปัสสาวะ

2.2. วัตถุประสงค์ การทำงานของไตทำงานได้ดีขึ้น

2.3. เกณฑ์ประเมินผล 1.ไม่มีอาการปัสสาวะบ่อยในตอนกลางคืน 2.BPปกติ 140/80mm/Hg. 3.GFR>หรือเท่ากับ90มล./นาที 4.ไมโครอัลบูมินในปัสสาวะน้อยลง 5.ไม่เกิดภาวะเครียด

2.4. กิจกรรมการพยาบาล 1.ดูเเลโรคหรือภาวะที่เป็นสาเหตุของไตเช่นควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับไม่เกิน130/80mm/Hg ควบคุมน้ำตาลให้อยู่ในช่วง80-120mg/dl.หรืออย่างน้อยต้องไม่เกินกว่า130mg/dl.รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง 2.พักผ่อนให้เพียงพอ(อย่างน้อย6-8ชั่วโมงต่อวัน)หลีกเลี่ยงความเคียด 3.การรดูแลเรื่องอาหารลดทานอาหารเค็มลดอาหารมันลดโปรตีนลดทานผักผลไม้(แพทย์จะอธิบายแก่ผู้ป่วย ในแต่ละระยะเอง) 4.เเนะนำการออกกำลังกายที่เหมาะสมเป็นพิเศษประมาณวันละ30-60นาทีอย่างน้อย3วันต่อสัปดาห์ไม่ควรออกกำลังกาย จนเหนื่อยถึงขั้นไม่สามารถพูดเป็นคำ/ได้ควรออกกำลังกายเช้าหรือเย็นเเละควรหยุดออกเมื่อรู้สึกเหนื่อยหายใจไม่ทัน เจ็บหน้าอกรู้สึกหัวใจเต้นผิดจังหวะเวียนศรีษะ 5.หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์สูบบุหรี่ 6.หลีกเลี่ยงการกลั้นปัสสาวะเป็นเวลานาน

3. พยาธิสภาพ โรคหลอดเลือดสมองเป็นกลุ่มอาการผิดปกติของระบบประสาทเกี่ยวข้องกับการ ที่สมองขาดเลือดมาเลี้ยงโดยสาเหตุใหญ่ๆมี2ประการคือหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองตีบหรืออุดตัน เเละหลอดเลืดที่ไปเลี้ยงสมองเเตกโดยเกิดจากปัจจัยเสี่ยงได้หลายประการการรักษาที่สำคัญ คือการให้ยาต้านการเเข็งตัวของเลืดในระยะเเรกเพื่อป้องกันการเกิดการอุดตันของหลอดเลือดซำ้ ป้องกัรการเกิดความพิการต่อผู้ป่วยและกระบวนการรักษาต่อไปที่สำคัญคือการเเก้ไขความพิการ ที่เกิดขึ้นต่อผู้ป่วยเเล้ว

4. ข้อมูลสนับสนุน S:ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการปวดศีรษะบ่อยโดยเฉพาะเวลาเครียด O:BP150/70mmHg.

4.1. NDx1. เสียงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีความดันโลหิตสูง(Hypertension)

4.2. วัตถุประสงค์ ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง

4.3. เกณฑ์ประเมินผล 1.ไม่มีอาการปวดศีรษตาพร่ามัวคลื่นไส้อาเจียน 2.BP ปกติไม่เกิน140/80mmHg. 3.ผลตรวจไข้มันในเลือดปกติคือ -LDL<100mg/dL. -TG50-150mg/dL. -HDL>50mg/dL. -Cho140-200mg/dL. 4.ไม่เกิดภาวะเครียดหรือภาวะเครียดลดลง

5. ข้อมูลสนับสนุน S:ผู้ป่วยเข้าห้องนำ้ไม่ทันกลั้นปัสสาวะไม่ได้ S:ผู้ป่วยปัสสาวะเปื้อนกางเกงบ่อย วันละ4-5ครั้ง O:GFR90มล./นาที

5.1. NDx4. กลั้นปัสสาวะไม่ได้(Urinry incontinence)เนื่องจากยังไม่สามารถควบคุมควบคุมการขับถ่ายปัสสวะได้

5.2. วัตถุประสงค์ ส่งเสริมการขับถ่ายปัสสาวะปกติ

5.3. เกณฑ์ประเมินผล 1.ไม่มีปัสสาวะเปื้อนกางเกง 2.ปัสสาวะปกติระยะเวลาของการปัสสาวะเเต่ละครั้งห่างกัน4 ชั่วโมง

5.4. กิจกรรมมการพยาบาล 1.ฝึกให้ผู้ป่วยให้ขับถ่ายปัสสาวะเป็นเเบบ(Bladder training)โดยการกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะตามระยะเวลาที่กำหนด เพื่อฝึกควบคุมการกลั้นปัสสาวะเริ่มจากระยะเวลาที่สั้นเช่นทุกวัน15นาที เเล้วเลื่อนเวลาให้ห่างออกไปเป็น30นาที1ชั่วโมง2ชั่วโมงจนถึง4ชั่วโมง 3.ฝึกบบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเพื่อช่วยให้กล้ามเนื้อที่ควมคุมการ ขับถ่ายปัสสาวะแข็งแรงโดยขมิบก้นบ่อยๆโดยอาจเริ่มจากรอบละ10-12ครั้ง แล้วเพิ่มจำนวนขึ้นเรื่อยๆ 3.ให้กำลังใจและกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีความอดทนต่อการฝึกบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

6. ข้อมูลสนับสนุน S:กลืนอาการลำบาก S:เบื่ออาหารสำลักอาหารบ่อย O:BUN 9.0mg/dL. (10-20mgdl.) O:มีความสูง157 Cm. นำ้หนัก45kg.BMI=18.26 (ผอม)

6.1. NDx7. เสี่ยงต่อการรับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย เนื่องจากเบื่ออาหาร(Anorexia)กลืนลำบาก

6.2. วัตถุประสงค์ 1.ส่งเสริมให้ได้สารอาหารที่มีประโยชน์และเพียงพอกับความต้องการ ของร่างกาย 2.ปลอดภัยจากการสำลักอาหารเข้าปอด

6.3. เกณฑ์การประเมินผล 1.ผู้ป่วยไม่มีการสำลักได้รับนำ้เเละอาหารเพียงพอญาติสามารถทำอาหารเหลว 2.ความเบื่ออาหารลดลงรับประทานอาหารได้อย่างน้อย1/2ถ้วย/มื้อ 3.มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น1/2Kg/สัปดาห์

6.4. กิจกกรม 1.ดูเเลความสะอาดของปากเเละฟันเพื่อเพิ่มความอยากอาหาร 2.เเนะนำอาหารที่มีประโยชน์โดยเฉพาะอาหารที่มีโปรตีนธาตุเหล็ก และอาหารที่มีเเคลอรีสูงรวมทั้งวิตามินเเละเกลือเเร่จากผักผลไม้ 3.อาหารควรมีลักษณะเป็นอาหารอ่อนหรือเหลวข้นไม่ควรเป็นนำ้เพื่อ ช่วยให้กลืนได้ง่ายไม่สำลัก 4.ถ้าผู้ป่วยไม่สะบายสามารถรับประทานอาหารในมื้อเดียวได้ปริมาณมากพอ ควรเเนะนำให้อาหารครั้งละน้อยเเละเพิ่มจำนวนมื้ออาหารเป็นวันละ5-6มื้อ และไม่ควรเร่งรีบในการรับประทาน 5.จัดอาหารให้น่ารับประทานเเละอาหารรับประทานขณะอุ่นๆ

7. ข้อมูลสนับสนุน S:ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบโดยเฉพาะเวลาทำกิจกรรม S:ไอบ่อยมีเสมหะเป็นฟองนอนราบไม่ได้ O:อัตราการหายใจ26ครั้ง/นาที

7.1. NDx5. การหารใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากมีการเเลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอดลดลงจากพยาธิสภาพของCOPD

7.2. วัตถุประสงค์ 1.ส่งเสริมให้เเลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอดมีประสิทธิภาพมากที่สุด 2.ให้ร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ

7.3. เกณฑ์ประเมินผล 1.ลักษณะการหายใจปกติไม่มีอาการเหนื่อยหอบนอนราบได้ เสมหะน้อยลง 2.อัตราการหายใจประมาณ16-20 ครั้ง/นาที 2.ผู้ป่วยไม่เกิดอาการขาดออกซิเจน(cyanosis)

7.4. กิจกรรมการพยาบาล 1.ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะการหายใจว่ามีการหายใจเร็วแรงขึ้นหายใจลำบาก หรือใช้กล้ามเนื้อคอเเละไหล่ช่วยในการหายใจหรือไม่และสังเกตอาการcyanosis 2.จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงเพื่อทำให้กระบังลมเคลื่อนตำ่ลงไม่ไปดันปอดทำให้ปอดขยายตัว ได้ดีขึ้นการระบายอากาศเเละการเเลกเปลี่ยนเเก๊สเป็นไปได้ดีขึ้น 3.ดูเเลให้ได้รับออกซิเจนตามเเผนการรักษาของเเพทย์ 4.ฝึกให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจให้ถูกต้องโดยหายใจเข้าลึกๆให้ท้องป่องเเล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออก อย่างช้าๆจนหมดเพื่อลดการเกิด airway collapseเเละฝึกกล้ามเนื้อกระบังลมให้เเข็งเเรง 5.ส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถออกกำลังกายได้มากขึ้นโดยเริ่มเดินในเวลานั้นๆ10-20นาทีเเล้วค่อยๆเพิ่มเวลาถึง 30-40นาทีต่อวันถ้าผู้ป่วยสามารถทำได้เเล้อาจเพิ่มเเรงของการออกกำลังกายโดยการเดินให้เร็วขึ้นเพื่อช่อยให้คุณภาพชีวิตของ ผู้ป่วยดีขึ้นจากการต้องนอนอยู่เเต่ในบ้านมาเป็นผู้ที่สามารถทำกิจกรรมนอกบ้าน 5.ดูเเลให้ได้รับยาขยายหลอดลมยาสเตียรอยด์ยาปฏิชีวนะตามเเผนการรักษาเเละสังเกตอาการข้างเคียงของยา

8. ข้อมูลสนับสนุน S:ผู้ป่วยพูดด้วยคำสั้นๆ S:ผู้ป่วยมีปัญหาปัญหาการฟังไม่ค่อยเข้าใจคำพูดของผู้อื่น

8.1. NDx.3. ไม่สามารถสื่อสารได้ตามปกติเนื่องจากมีพยาธิสภาพของสมองส่วนควบคุมการพูด

8.2. วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยสามารถสื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจได้มากขึ้น

8.3. เกณฑ์การประเมินผล 1.ผู้ป่วยสามารถสื่อสารบอกความต้องการของตนเองกับผู้อื่นได้ 2.ผู้ป่วยเข้าใจสิ่งที่ผู้อื่นพูดและปฏิบัติตาม

8.4. กิจกรรมรมการพยาบาล 1.พูดกับผู้ป่วยช้าๆใช้คำศัพท์ที่ง่ายพูดประโยคนั้นๆเเละชัดเจนถ้าผู้ป่วยยังไม่เข้าใจ อาจพูดซำ้คำเดิมหรือพูดอธิบายให้ง่ายขึ้นไม่เเสดงความรำคาญ 2.ถ้าผู้ป่วยเขียนได้อาจเตรียมกระดาษปากกาให้ผู้ป่วยเขียนบอกความต้องการ 3.สังเกตปฏิกิริยาผู้ป่วยเวลาพูดคุยด้วย 4.ไม่ป่อยให้ผู้ป่วยอยู่คนเดียวนานๆให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในกิจกรรมต่างๆให้มากที่สุด 5.ให้กำลังใจเเละชมเชยผู้ป่วยเมื่อผู้ป่วยมีทักษะในการสื่อสารได้มากขึ้น

9. ข้อมูลสนับสนุน S:ผลการประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มอยู่ที่ระดับ3-6 มีเสี่ยงระดับปานกลางต้องการช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน S:กล้ามเนื้อเเขนซีกซ้ายอ่อนเเรง

9.1. NDx6. มีโอกาสเกิดอันตรายเนื่องจากความบกพร่องในการดูเเลตนเอง

9.2. วัตถุประสงค์ 1.ไม่เกินอันตรายจากความบกพร่องในการดูเเลตนเอง 2.ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้มากขึ้น เเละออกกำลังกายเองได้

9.3. เกณฑ์ประเมินผล 1.ไม่มีการพลัดตกหกล้ม 2.สามารถทำกิจวัตรประจำวันเองได้ 3.ผู้ป่วยไม่มีกล้ามเนื้อลีบเล็ก 4.ผู้ป่วยไม่มีข้อติดเเข็ง

9.4. กิจกกรรมการพยาบาล 1.ดูเเลช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวัน 2.คอยพยุงลุงนั่งช่วยประคองเวลาผู้ป่วยลุกนั่งเดิน 3.สอนผู้ป่วยออกกำลังกายactiveและpassive exerciseร่วมกับทีมกายภาพบำบัด 4.การจัดอุปกรณ์เครื่องใช้ของผู้ป่วยเช่นที่นอนผ้าปู เสื้อผ้าโดยเน้นถึงความสะอาดไม่มีปมหรือเงื่อนที่อาจ ทำให้เกิดเเผลจากการนอนทับโดยเเนะนำญาติให้ดำเนินการ