การพยาบาลมารดาหลังคลอดที่มีปัญหาสุขภาพ

1. ภาวะตกเลือด

1.1. มีการเสียเลือดหลังรกคลอด >500 มล.(มิลลิลิตร) และ > 1,000 มล. ในกรณีทีต้องผ่าท้องคลอด

1.2. การตกเลือดหลังคลอดแบ่งเป็น 2 ระยะ

1.2.1. ระยะแรกหรือระยะ ปฐมภูมิ(Early or primary or Immediate Postpartum hemorrhage) เกิดภายใน 24 ชม. แรกหลังคลอด

1.2.2. ระยะหลังหรือ ทุติยภูมิ (late or secondary or delayed postpartum hemorrhage) เกิดหลังคลอด 24 ชม. ไปจนถึง6 สัปดาห์หลังคลอด

1.3. สาเหตุ

1.3.1. Tone หมายถึง มดลูกหดรัดตัวไม่มีดี (Uterine atony)

1.3.1.1. เบ่งคลอดนาน คลอดยาก มีรกค้าง กล้ามเนือมดลูกยืด ขยายมาก

1.3.2. Traumaหมายถึง การฉีกขาดของช่องทางคลอด

1.3.2.1. การทําสูติศาสตร์หัตถการต่างๆ การคลอดเฉียบพลัน การตัดฝีเย็บไม่ถูกวิธี ทารกมีท่าผิดปกติ

1.3.3. Tissueหมายถึงรกหรือส่วนของรกค้างในโพรงมดลูก

1.3.3.1. รกลอกตัวเพียงบางส่วน หรือลอกตัวไม่ได้ เนืองจากรกติดแน่น เศษรกค้าง การทําคลอดรกไม่ถูกวิธี ความผิดปกติของรก รกมีขนาดใหญ่ มีรกน้อย รกเกาะตํา

1.3.4. Thrombinหมายถึง ความผิดปกติของเกล็ดเลือด และ ระบบการแข็งตัวของเลือด

1.3.4.1. DIC พบได้จากรกลอกตัวก่อนกําหนด ทารก ตายในครรภ์ แท้งค้าง การติชือรุนแรง PIH , AFE โรคเลือด การได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น heparin

1.4. อาการและอาการแสดง

1.4.1. มีอาการของการเสียเลือด

1.4.2. การหดรัดตัวของมดลูก พบมดลูกไม่แข็ง หดรัดตัวไม่ดี ขนาดใหญ่กว่าปกติ

1.5. การพยาบาลเพือป้ องกันการตกเลือด

1.5.1. ระยะตังครรภ์

1.5.1.1. คัดกรองความเสียงของ PPH แก้ไขภาวะซีดขณะ ตังครรภ์ ให้คําแนะนํา ลงบันทึกปัจจัยเสียง High risk

1.5.2. ระยะคลอด

1.5.2.1. ให้การดูแลการคลอดตามมาตรฐาน ผู้คลอดทีมีปัจจัย เสียง ต้องมีการเตรียมความพร้อม รายงานแพทย์ ให้ การพยาบาลตามแนวทางการดูแลของหน่วยงาน ทํา AMTSL ในระยะที 3 ของการคลอด

1.6. การพยาบาลกรณีทีมี PPH ระยะแรก

1.6.1. 1.ขอความช่วยเหลือจากทีม 2.ประเมินภาวะช็อก เพือแก้ไขภาวะช็อกก่อน 3.ให้ O2 เปิดเส้นเลือดให้สารนํา 4.ประเมินสัญญาณชีพและระดับความรู้สึกตัว 5.ประเมินสัญญาณชีพและระดับความรู้สึกตัว 6.จัดให้นอนราบตะแคงหน้าไม่หนุนหมอน 8.keep warm 9.ตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะ และทําให้ว่าง

2. การติดเชือหลังคลอด (Puerperal infection)

2.1. เกิดขึนหลัง 24 hr หลังคลอด

2.2. การติดเชือของแผลฝีเย็บ ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก และเยือบุโพรงมดลูก เป็นการติดเชือเฉพาะที เชือมักจํากัดอยู่ เฉพาะตําแหน่งทีเป็นเท่านัน

2.3. ภาวะทีมารดามีไข้ หลังคลอด ≥ 38.0๐C (100.4๐ F) ปรากฎอยู่อย่างน้อย 2 วัน ใน ระหว่าง 10 วันแรกหลังคลอด

2.4. สาเหตุของการติดเชือหลังคลอด

2.4.1. เชือแบคทีเรีย

2.4.2. เคยมีประวัติการติดเชือภายหลังคลอดมาก่อน

2.4.3. การบาดเจ็บจากช่องทางคลอด

2.4.4. การผ่าตัดคลอด PROM เจ็บครรภ์คลอดและคลอดยาวนาน

2.4.5. PV บ่อยในระยะคลอด รกค้าง การล้วงรก ตกเลือด

2.4.6. ดูแลแผลฝีเย็บไม่ถูกต้อง

2.4.7. ภาวะซีด เบาหวาน นําหนักตัวน้อย

2.4.8. ครรภ์แรกทีมีอายุน้อย

3. มดลูกอักเสบหรือการอักเสบของเยือบุโพรงมดลูก (Endometritis/Metritis)

3.1. การอักเสบติดเชือของเยือบุโพรงมดลูกชัน endometrium

3.2. สาเหตุ

3.2.1. 1.การตรวจภายใน

3.2.2. 2. ถุงนําครําแตกก่อนเจ็บครรภ์จริง

3.2.3. 3. การเจ็บครรภ์คลอดทียาวนาน

3.2.4. 4. การผ่าตัดทีมดลูก

3.2.5. 5. การตรวจ Internal electrical monitoring

3.3. อาการและอาการแสดง

3.3.1. มีไข้สูงแบบฟันเลือยๆระหว่าง 38.5๐c-40๐c มีอาการหนาวสัน

3.3.2. ชีพจรเร็ว หัวใจเต้นเร็ว สัมพันธ์กับอุณหภูมิ

3.3.3. ปวดท้องน้อย ปวดมากบริเวณมดลูก และปีกมดลูก มดลูกกด เจ็บ

3.3.4. นําคาวปลามีกลินเหม็น

3.3.5. มดลูกเข้าอู่ช้า

3.4. การพยาบาล

3.4.1. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก

3.4.2. ให้นอนควํา และนอนท่า Fowler’ s position

3.4.3. ประเมิน V/S และสังเกตนําคาวปลา อาการปวดท้องน้อย

3.4.4. ให้ได้รับประทานอาหารทีมีพลังงาน มีโปรตีน วิตามินสูง และให้ ดืมนําอย่างเพียงพอ

3.4.5. การทําความสะอาดร่างกาย อวัยวะสืบพันธุ์ และล้างมือ

3.4.6. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ยาบรรเทาปวด

4. ภาวะมดลูกไม่เข้าอู่ (Subinvolutionof Uterus)

4.1. สาเหตุ

4.1.1. กล้ามเนือมดลูกการหดไม่ดี Ex ครรภ์แฝด แฝดนํา

4.1.2. มีเศษรกค้าง มีการติดเชือของเยือบุโพรงมดลูก

4.1.3. ไม่ได้เลียงลูกด้วยนมแม่

4.1.4. มีมดลูกควําหน้าหรือควําหลังมาก

4.1.5. มีเนืองอกของกล้ามเนือมดลูก

4.1.6. มีปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ หรือมีอุจจาระมากใน rectum

4.2. อาการและอาการแสดง

4.2.1. นําคาวปลาออกนานหรือมากกว่าปกติ นําคาวปลาเป็นสีแดง หรือ มีกลินเหม็น มีไข้ และอาจเกิดการตกเลือดในระยะหลังได้ ถ้ามีการติดเชือในโพรงมดลูกร่วมด้วย อาจมีตกขาว ปวดหลัง ปวดท้อง

4.3. การรักษา

4.3.1. ให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก นิยมให้ methergin0.2 mg รับประทานวันละ 3 เวลาหลังอาหาร และก่อนนอน 1-2 วัน

4.3.2. ให้ยาปฏิชีวนะถ้ามีการอักเสบของเยือบุโพรงมดลูก

4.3.3. ขูดมดลูก ถ้าให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูกไม่ได้ผล หรือแน่ใจว่าสาเหตุ เกิดจากมีรกและเศษเยือหุ้มทารกค้าง ในโพรงมดลูก

4.4. การพยาบาลเมือเกิดภาวะมดลูกเข้าอู่ช้า

4.4.1. อธิบายให้เข้าใจเกียวกับอาการและการรักษา

4.4.2. ประเมินระดับระดับยอดมดลูก

4.4.3. แนะนําให้มารดาคลึงมดลูก เพือให้มดลูกหดรัดตัวดีขึน

4.4.4. ประเมินลักษณะของนําคาวปลาว่ามีปริมาณ กลิน สี ผิดปกติหรือไม่

4.4.5. ให้มาตรวจตามนัด หรือมาก่อนวันนัดถ้ามีอาการ ผิดปกติ

5. หลอดเลือดดําอักเสบ phlebitis, thrombophlebitis

5.1. สาเหตุ

5.1.1. การคังของเลือด

5.1.2. การแข็งตัวของเลือดง่ายกว่าปกติ

5.1.3. การบาดเจ็บของหลอดเลือด

5.2. อาการและอาการแสดง

5.2.1. มีอาการปวดน่องเล็กน้อย บวม แดง ร้อน หลอด เลือดดําแข็ง

5.2.2. มีอาการไข้ตําๆ ผิวหนังร้อน แต่มองไม่เห็นหรือ คลําไม่ได้ กดหลอดเลือดดําส่วนลึกเจ็บ เมือดันปลายเท้าเข้าหา ลําตัวให้น่องตึง จะมีอาการปวดมาก (Homan’s sign ได้ผลบวก)

5.2.3. ปวดตือๆ ทีน่องหรือทีขา มีอาการบวม บริเวณขาเนืองจากหลอดเลือดดําอุดตัน

5.2.4. การอักเสบของหลอดเลือดดําทีอุ้งเชิงกราน

5.2.4.1. มีไข้สูงขึนๆ ลงๆ มีอาการสัน

5.2.4.2. รู้สึกไม่สบาย ปวดเมือยร่างกาย

5.2.4.3. หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว (tachypnea)

5.2.4.4. คลืนไส้อาเจียน

5.3. การพยาบาลเพือป้องกัน

5.3.1. รองผ้าบนขาหยัง ป้องกันไม่ให้นําหนักกดลงบนน่อง

5.3.2. ให้มารดาหลังคลอดลุกจากเตียงโดยเร็ว ถ้าลุกลงจาก เตียงไม่ได้ หลังคลอด 8 ชม. ควรให้บริหารส่วนขา

5.3.3. มีเส้นเลือดดําขอด หรือมีประวัติหลอดดําอักเสบมาก่อน แนะนําให้สวมถุงน่องในช่วง 2 สัปดาห์แรกหลังคลอด

5.3.4. หลีกเลียงการนังนานๆ การนังไขว้ห้าง ให้ลุกเดินทุก ½-1 ชัวโมง

5.4. การพยาบาลเมือเกิด Phlebitis

5.4.1. ให้นอนพักยกขาข้างทีเป็นให้สูงขึนกว่าระดับหัวใจเป็นระยะ

5.4.2. ประคบด้วยความร้อน ต้องระวังไม่ให้ร้อนเกินไป อาจใช้ไฟส่อง หรือใช้นําร้อนประคบ

5.4.3. ไม่ควรนวดบริเวณน่อง อาจทําให้เกิดลิมเลือดอุดตันทีปอด

5.4.4. หลีกเลียงการไขว้ขา หรือการนังไขว่ห้าง

5.4.5. ใช้ผ้ายืดหรือถุงเท้าทีเป็นผ้ายืดพันบริเวณขาส่วนล่างเป็นระยะ

5.4.6. ให้ดืมนํามาก ๆ อย่างน้อยวันละ 3-4 ลิตร

5.4.7. ให้ยาแก้ปวด ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา

6. เต้านมเป็นฝี (Breast abscess)

6.1. เป็นภาวะแทรกซ้อนของเต้านมอักเสบ นึกถึงภาวะนีเมือรักษา ภาวะเต้านมอักเสบไม่ดีขึนใน 48-72 ชม.

6.2. อาการและอาการแสดง

6.2.1. คลําได้ก้อนทีเต้านม และกดเจ็บบริเวณเต้านมมาก

6.2.2. ผิวหนังบวมแดงคล้ายมีของเหลวภายใน

6.2.3. มีไข้หนาวสัน ปวดเมือยตามตัว อาจมีคลืนไส้อาเจียนได้

6.2.4. ต่อมนําเหลืองใต้รักแร้ข้างเดียวกับเต้านมข้างทีเป็นฝีจะโตและมี อาการเจ็บ

6.3. การพยาบาลเต้านมอักเสบ และเต้านมเป็นฝี

6.3.1. ส่งเสริมการเลียงลูกด้วยนมแม่ และให้ความมันใจแก่ มารดาว่านมแม่มีความปลอดภัยแก่ทารก

6.3.2. แนะนําให้ดูดบ่อย ดูดถูกวิธี ดูดเกลียงเต้า และดูดข้างทีที ดีก่อน

6.3.3. แนะนําให้ประคบเต้านมทีอักเสบด้วยความร้อนชืนหรือ แห้ง

6.3.4. ถ้าไม่อักเสบมากไม่มาก อาจนวดเต้านมและคลึงเต้านม เบาๆ

6.3.5. ให้สวมเสือยกทรงทีมีขนาดพอดี

7. ภาวะผิดปกติทางด้านจิตใจหลังคลอด (postpartum psychiatric disorder)

7.1. จําแนกตามความรุนแรงจากน้อยไปมากได้ 3 กลุ่มคือ

7.1.1. อารมณ์เศร้าหลังคลอด (Postpartum Blues หรือ Baby อารมณ์เศร้าหลังคลอด (Postpartum Blues หรือ Baby blues หรือ Maternal blues)

7.1.1.1. สามารถเลียงดูทารกได้ ตามปกติ เริมมีอาการได้ตังแต่ 1-2 ชัวโมงแรกหลังคลอด จนถึง 2 สัปดาห์หลังคลอด อาการจะคงอยู่ไม่กีวันและค่อยๆ ลดลงจนหายไปภายใน 2 สัปดาห์ ในบางรายอาการอาจคงอยู่ และกลายเป็นภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้

7.1.1.2. สาเหตุ

7.1.1.2.1. เป็นครรภ์แรก

7.1.1.2.2. การเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนหลัง คลอดอย่างรวดเร็ว

7.1.1.2.3. มีความเครียด

7.1.1.2.4. หญิงตังครรภ์วัยรุ่น

7.1.1.3. อาการและอาการแสดง

7.1.1.3.1. อารมณ์อ่อนไหว รู้สึกเศร้า ร้องไห้โดยไม่ทราบสาเหตุ วิตกกังวล ท้อแท้ หงุดหงิด กระสับกระส่าย ไม่ค่อยมีสมาธิ นอนไม่หลับ ปวดศีรษะ รู้สึกเศร้า เหงา อ่อนเพลีย เบืออาหาร

7.1.1.4. การดูแลรักษา

7.1.1.4.1. เปิดโอกาสให้มารดาระบายความรู้สึกเกียวกับปัญหาต่างๆ ที เกิดขึนหลังคลอด

7.1.2. ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression)

7.1.2.1. ไม่สามารถดูแลทารกได้ตามลําพัง บางรายอาจมี ความคิดกังวลเกียวกับการทําร้ายทารก ภาวะนีเกิดขึน ได้ทุกระยะตลอด 1 ปี หลังคลอด แต่มักจะเกิดขึนมาก ในช่วงประมาณ 2- 6 สัปดาห์หลังคลอด หรือภายใน 3 ในช่วงประมาณ 2- 6 สัปดาห์หลังคลอด หรือภายใน 3 เดือนหลังคลอด อาการเป็นอยู่นานได้ถึง 6 เดือนหลัง คลอดหรือนานกว่า

7.1.2.2. สาเหตุส่งเสริม

7.1.2.2.1. มีประวัติซึมเศร้าหลังคลอด หรือระหว่างการตังครรภ์

7.1.2.2.2. ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมระหว่างตังครรภ์ DM HT

7.1.2.2.3. อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ

7.1.2.3. อาการและอาการแสดง

7.1.2.3.1. ไม่มีสมาธิ หมดเรียวแรง

7.1.2.3.2. ไม่สนใจบุคคลอืน สนใจต่อสิงแวดล้อมน้อย

7.1.2.3.3. รู้สึกว่าตนเองไร้ค่า รู้สึกว่าตนเองทําอะไรผิด อยากฆ่าตัวตาย

7.1.2.3.4. มีความรู้สึกต่อทารกด้านลบ

7.1.2.3.5. ร้องไห้ง่าย ไม่สามารถหยุดร้องไห้ได้ อารมณ์เปลียนแปลงง่าย

7.1.2.4. การพยาบาล

7.1.2.4.1. เปิดโอกาสให้มารดาได้มีโอกาสซักถามและระบายความรู้สึก

7.1.2.4.2. ให้แรงเสริมมารดาโดยให้คําชมเชยเมือมารดาสามารถปฏิบัติหรือ ดูแลทารกได้ถูกต้อง

7.1.2.4.3. แนะนําสามีและญาติให้ช่วยประคับประคอง และให้กําลังใจแก่มารดา

7.1.2.4.4. ส่งเสริมและให้ความรู้เกียวกับการเลียงลูกด้วยนมแม่

7.1.3. โรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis)

7.1.3.1. กลุ่มอาการหลงผิด ประสาทหลอน ส่วนใหญ่ เป็นอาการรุนแรงต่อเนืองมาจากภาวะอารมณ์เศร้า และ ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด ทีให้การดูแลรักษาล่าช้าเกินไป หรือพบในมารดาหลังคลอดทีมีโรคทางจิตเวชอยู่เดิม หรือพบในมารดาหลังคลอดทีมีโรคทางจิตเวชอยู่เดิม มักจะเริมมีอาการได้ตังแต่ 2-3 วันหลังคลอด

7.1.3.2. สาเหตุส่งเสริม

7.1.3.2.1. มีประวัติเป็นโรคจิตหลังคลอด

7.1.3.2.2. เคยมีอาการอารมณ์แปรปรวน bipolar disorder หรือเคยได้รับ ยารักษาโรคจิตมาก่อนแล้วหยุดไป

7.1.3.2.3. มีบุคคลในครอบครัวป่วยเป็นโรคทางจิตเวช

7.1.3.3. อาการและอาการแสดง

7.1.3.3.1. อาการเริมต้นด้วยนอนไม่หลับ รู้สึกกระสับกระส่าย หงุดหงิด อารมณ์เปลียนแปลงง่าย สับสน สมาธิสัน ตัดสินใจไม่ได้

7.1.3.3.2. หลังจากนันจะมีอาการซึมเศร้า ท้อแท้ มีอาการทางจิต อาจมีหูแว่ว มีเสียงมาสัง หลงผิด หวาดระแวง

7.1.3.3.3. มีพฤติกรรมทีผิดปกติไปจากเดิมอย่างมาก เช่น นิงเฉย ไมขยับตัว หรือขยับตัวช้ามาก

7.1.3.4. การรักษาทางกาย

7.1.3.4.1. การให้ยาต้านซึมเศร้า (antidepreesant) จะให้ต่อเนืองนาน ประมาณ 6 เดือน

7.1.3.4.2. การให้ควบคุมอารมณ์ (mood stabilizer) ควรงดการให้นมบุตร ถ้าได้รับยา lithium เพราะอาจไม่ปลอดภัยกับทารก