การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะ

1. หน้าที่ของไต

1.1. ขับถ่ายและรักษาสมดุลของน้ำ อิเล็คโทรไลท์ และกรด ด่าง ของร่างกาย

1.2. ขับสิ่งแปลกปลอมจาก อาหาร ยาและสารพิษต่างๆ

1.3. ขับของเสียที่เกิดจากเมตาบอลิซึม เช่น ยูเรีย กรดยูริค

1.4. ทำหน้าที่สร้างสารฮอร์โมนบางชนิด และมีบทบาทเกี่ยวเมตาบอลิซึมของสารต่างๆ

2. โรคไตเนโฟรติก (Nephrotic Syndrom)

2.1. หมายถึง โรคไตที่ประกอบด้วยกลุ่มอาการหลัก 4 อาการ

2.1.1. โปรตีนในปัสสาวะมาก คือมากกว่า 50 มก/กก/วัน หรือมากกว่า 40 มก./ซม./ม2

2.1.2. . อัลบูมินในเลือดลดลง น้อยกว่า 2.5 กรัม/เดซิลิตร

2.1.3. มีระดับโคเลสเตอรอลในเลือดเพิ่มขึ้นมากกว่า 250 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

2.1.4. บวมทั้งตัว พบบ่อยในเด็กอายุ 2-6 ปี อุบัติการณ์ในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง

2.2. สาเหตุ

2.2.1. ความผิดปกติทางพยาธิสภาพของไต อาจเป็นมาแต่กำเนิดหรือไม่ทราบสาเหตุ

2.2.2. สาเหตุจากโรคอื่นๆเช่น เบาหวาน,SLE, มาลาเรีย,โรคมะเร็ง, hepatitis B

2.2.3. สารพิษ เช่น ปรอท สารพิษจากผึ้ง

2.3. อาการและอาการแสดง

2.3.1. Edema ส่วนใหญ่บวมทั้งตัว ใบหน้า หลังเท้าหรือหน้าแข้ง บวมกดบุ๋ม

2.3.2. การติดเชื้อได้ง่ายเนื่องจากโปรตีนต่ำเป็นเวลานาน

2.3.3. อาการหายใจลำบาก จากการมีน้ำในช่องท้อง

2.3.4. ความดันโลหิตสูง พบน้อยมักเป็นชั่วคราวพบได้ร้อยละ 20

2.4. การพยาบาล

2.4.1. เสี่ยงต่อกาติดเชื้อได้ง่าย เนื่องจากภูมิต้านทานลดลง จากการมีโปรตีนในเลือดต่ำ และผลการรักษายาสเตียรอยด์

2.4.1.1. ดูแลความสะอาดร่างกายโดยเฉพาะปากและฟัน

2.4.1.2. ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล

2.4.1.3. บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง

2.4.1.4. แนะนำให้รับประทานอาหารปรุงสุกใหม่ๆ หลีกเลี่ยงผักดิบ หรืออาหารสุกๆ ดิบๆ

2.4.2. เกิดภาวะน้ำเกินในร่างกาย เนื่องจากอัลบูมินต่ำ

2.4.2.1. ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารจืด ไม่ปรุงรสด้วยน้ำปลา ซ๊อส ผงชูรส ขนมที่ใสผงฟู และขนมกรอบแกรบ

2.4.2.2. ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีน เช่น เนื้อสัตว์ และไข่

2.4.2.3. ดูแลให้รับประทานยาสเตียรอยด์ตามแผนการรักษาและอธิบายถึงภาวะแทรกซ้อนจากยา

2.4.3. เสี่ยงต่อผิวหนังถูกทำลายเนื่องจากมีภาวะบวมและเคลื่อนไหวได้น้อย

2.4.3.1. ดูแลผิวหนังให้สะอาดไม่อับชื้น โดยเฉพาะบริเวณข้อพับ

2.4.3.2. ถ้ามีอาการบวมที่หนังตา ให้ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตา

2.4.3.3. เปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง

3. โรคไตอักเสบเฉียบพลัน (Acute Glomerulonephritis)

3.1. หมายถึง การอักเสบของหลอดเลือดฝอยในไตอย่างเฉียบพลันที่เกิดจากปฏิกิริยาเชิงซ้อนของร่างกายหรือเป็นผลจากกลไกของภูมิต้านทานภายหลัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเชื้อ Streptococcus Group A

3.2. สาเหตุ

3.2.1. การติดเชื้อ 1.1 แบคทีเรีย เช่น group A beta-hemolytic streptococcus, streptococcus pneumonia, staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia

3.2.2. 2. สาเหตุอื่นๆ

3.2.2.1. 2.1 ระบบภูมิคุ้มกันเช่น SLE Atoimmunoglobulin

3.2.2.2. 2.2 ยาหรือสารพิษเช่น sulfonamindes ตำแหน่งการติเชื้อก่อนปรากฏอาการ

3.3. การพยาบาล

3.3.1. อาการและอาการแสดง

3.3.1.1. บวมบริเวณหนังตา (periorbital edema) หลังตื่นนอนตอนเช้า และบวมทั้งตัว บวมชนิดกดไม่บุ๋ม

3.3.1.2. ปัสสาวะเป็นสีเข้ม ออกน้อยกว่า 240 มล/วัน หรือปัสสาวะมีเม็ดเลือดแดงปน สีเหมือนน้ำล้างเนื้อ หรือสีโคลา

3.3.1.3. ปัสสาวะมีโปรตีนปนเล็กน้อย 1+ - 2+

3.3.1.4. ความดันโลหิตสูง พบได้ร้อยละ 90 % มีความดันโลหิตสูงกว่า 120/90 mmHg

3.3.1.5. เกิดการคั่งของน้ำในระบบไหลเวียน (circulatory congestion) ทำให้มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดและหัวใจล้มเหลวจากน้ำคั่งได้

3.3.1.6. อาการอื่นๆ เช่น ซีด เบื่ออาหาร ไข้ต่ำๆ ในเด็กโตอาจปวดหลังหรือบั้นเอวได้

3.3.2. 1. เสี่ยงต่อภาวะชักเนื่องจากความดันโลหิตสูง จากการเพิ่มปริมาตรน้ำและเกลือในร่างกาย

3.3.2.1. 1. ประเมินอาการทางระบบประสาท และสัญญาณชีพทุก 4 ชม.

3.3.2.2. 2. ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนบนเตียงและจำกัดกิจกรรมที่ต้องเคลื่อนไหว

3.3.2.3. 3. ดูแลให้ได้รับยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษาของแพทย์ เช่นถ้าได้รับยาลดปริมาณน้ำในร่างกายเช่น lasix และควรถ่ายปัสสาวะภายหลังให้ 30 นาที

3.3.2.4. ถ้าผู้ป่วยได้รับขยายหลอดเลือดชนิดฉีดได้แก่ hydralazine, serpasil หรือ diazexide ต้องวัดความดันโลหิตก่อนให้ยา และหลังให้ทุก 30 นาทีในชั่วโมงแรกและทุก 1 ชม.ในชั่วโมงถัดไป

3.3.2.5. ดูแลให้อาหารโปรตีนต่ำและรสจืด

3.3.2.6. จัดหาของเล่น หรือกิจกรรมการเล่นที่ไม่ต้องใช้กำลังมาก

3.3.2.7. บันทึกสารน้ำเข้า และออก ตามแผนการรักษา

3.3.3. เสี่ยงต่อภาวะหัวใจวายและเซลล์ของร่างกายขาดออกซิเจน

3.3.3.1. ดูแลให้ได้รับยา digitalis ตามแผนการรักษา

3.3.3.2. ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา

3.3.3.3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ

3.3.3.4. จัดท่านอนศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศา

3.3.3.5. งดอาหารที่มีโพแทสเซี่ยมสูงเช่น นม ไข่ กล้วยน้ำว้า ส้ม น้อยหน่า เป็นต้น

3.4. การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ Urinary Tract Infection

4. การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ Urinary Tract Infection

4.1. สาเหตุ

4.1.1. ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียเช่น E.coli , Klebsiella, Proteus, Pseudomonas เป็นต้น

4.2. ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดการติดเชื้อ

4.2.1. 1.เพศ

4.2.2. 2. ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ vesicouretral reflux (VUR) คือการมีปัสสาวะไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะขึ้นไปยังท่อไต

4.2.3. 3. การสวนปัสสาวะ

4.2.4. 4.การเจ็บป่วยเรื้อรังเช่น เบาหวาน

4.2.5. 5. การอุดกั้นทางดินปัสสาวะเช่น นิ่ว ท่อปัสสาวะตีบตัน

4.2.6. 6. ผู้ป่วยที่ชอบกลั้นปัสสาวะ

4.2.7. 7. Phimosis

4.2.8. 8. การไม่รักษาความสะอาดของอวัยวะสืบพันธุ์

4.3. อาการและอาการแสดง

4.3.1. การติดเชื้อปัสสาวะส่วนบน

4.3.1.1. เด็กอายุ น้อยกว่า 1 เดือน - ไข้ หรืออุณหภูมิร่างกายต่ำ - ซึม ซีดเหลือง - น้ำหนักน้อย

4.3.1.2. เด็กอายุ 1 เดือน – 2 ปี - ไข้สูงอาจ ชักได้ - อาเจียน น้ำหนักตัวน้อย -ปัสสาวะบ่อย มีกลิ่นเหม็น ปัสสาวะไม่พุ่ง หรือแบ่งเวลาถ่าย

4.3.1.3. เด็กอายุ 2– 5 ปี - อาการไข้หนาวสั่น - ปวดท้อง ปวดบั้นเอวด้านหลัง ปวดเมื่อยตัว

4.3.1.4. เด็กอายุ 5 ปี ขึ้นไป - ไข้สูงหนาวสั่น - คลื่นไส้ อาเจียน - ปัสสาวะขุ่น ปวดท้องน้อยหรือปวดบริเวณใต้ชายโครง ทุบบริเวณบั้นเอวจะเจ็บ อาจมีอาการปัสสาวะแสบขัดร่วมด้วย

4.3.2. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง

4.3.2.1. กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ในเด็กเล็ก อาจมีปัสสาวะรดที่นอน ถ่ายปัสสาวะบ่อย ร้องเวลาถ่ายปัสสาวะ ในเด็กโต ปวดแสบเวลาถ่ายปัสสาวะ ปวดบริเวณท้องน้อย ปัสสาวะบ่อย กะปริดกะปรอย ปัสสาวะแสบขัด อาจมีปัสสาวะขุ่นมีเลือดปน

4.4. การพยาบาล

4.4.1. เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเพิ่ม เนื่องจากมีปัสสาวะไหลย้อน การมีนิ่ว

4.4.1.1. แนะนำให้ดื่มน้ำวันละ 2,000-3,000 มล. เพื่อขับเชื้อโรคจากกระเพาะปัสสาวะ

4.4.1.2. กระตุ้นให้ผู้ป่วยปัสสาวะบ่อยๆ ไม่ให้กลั้นปัสสาวะ

4.4.1.3. กรณีที่ผู้ป่วยคาสายสวนปัสสาวะไว้ดูแลดังนี้

4.4.1.3.1. - ดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์วันละ 2 ครั้ง

4.4.1.3.2. - จัดให้ถุงรองรับปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าเอวผู้ป่วย เพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของปัสสาวะจากถุงเข้าสู่ร่างกาย

4.4.1.3.3. - ดูแลสายไม่ให้หักพับงอหรืออุดตัน เพื่อไม่ให้เกิดการคั่งค้างของปัสสาวะ

4.4.1.4. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์

4.4.1.5. ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการเช่น ผลการวิเคราะห์น้ำปัสสาวะ

4.4.1.6. บันทึกและสังเกตจำนวนและลักษณะของปัสสาวะ กลิ่นของปัสสาวะ

5. Epispadias

5.1. เป็นความผิดปกติของปลายท่อปัสสาวะไปเปิดอยู่ด้านบนของอวัยวะเพศและพบความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะร่วมด้วยหรือมีการโค้งงอของอวัยวะเพศ

5.2. ตำแหน่งของรูเปิดท่อปัสสาวะ

5.2.1. เปิดที่ฐานของส่วนปลายของอวัยวะด้านบน

5.2.2. เปิดตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่งตลอดความยาวของอวัยวะเพศด้านบน อวัยวะเพศจะถูกดึงรั้งขึ้น มีลักษณะแบน ขนาดเล็กกว่าปกติ

5.2.3. เปิดที่บริเวณคอของกระเพาะปัสสาวะ หรือบริเวณอวัยวะเพศต่อกับบริเวณหัวเหน่า พวกนี้ท่อปัสสาวะและอวัยวะเพศจะสั้นมาก หรืออาจไม่มีเลยก็ได้

5.3. การรักษา

5.3.1. การผ่าตัด

5.3.1.1. เพื่อแก้ไขการดึงรั้ง

5.3.1.2. เพื่อแก้ไขรูเปิดให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม

5.3.1.3. เพื่อช่วยให้สามารถกลั้นปัสสาวะได้ตามปกติ

6. รูเปิดของทางเดินปัสสาวะอยู่ผิดที่ Hypospadias

6.1. หมายถึง การมีรูเปิดของท่อปัสสาวะ ต่ำกว่าปกติซึ่งไม่ได้เปิดตรงปลายสุดของอวัยวะเพศชาย

6.2. แบ่งออกเป็น 4 ชนิด

6.2.1. Glanulars type เปิดที่ฐานส่วนปลายสุดของอวัยวะเพศ

6.2.2. Penile type เปิดที่ช่วงใดช่วงหนึ่งตลอดแนวความยาวของอวัยวะเพศด้านล่าง

6.2.3. Penoscrotal เปิดบริเวณโคนอวัยวะเพศหรือตรงกลางระหว่างถุงอัณฑะทั้ง 2 ข้าง

6.2.4. Bulbous type เปิดบริเวณฝีเย็บ

6.3. การรักษา

6.3.1. การผ่าตัด นิยมทำการผ่าตัด 2 ครั้ง

6.3.1.1. ครั้งที่ 1 จะเป็นการแก้ไขการดึงรั้ง

6.3.1.2. ครั้งที่ 2 เป็นการแก้ไขรูเปิดให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม (Urethroplasty)โดยการผ่าตัดครั้งที่ 2 จะห่างจากครั้งแรกนา 6-12 เดือน

6.4. การพยาบาล

6.4.1. อธิบายให้ผู้ปกครองทราบเกี่ยวกับแผนการรักษา และเด็กเพื่อลดความวิตกกังวล

6.4.2. การพยาบาลก่อนผ่าตัด คำแนะนำที่สำคัญคือ อย่านำเด็กไปขลิบหนังหุ้มอวัยวะเพศ (Circumcision) เพราะหนังส่วนนี้อาจต้องใช้ในการต่อท่อปัสสาวะให้ยาวขึ้น

6.4.3. การพยาบาลหลังผ่าตัด

6.4.3.1. - ให้เด็กและผู้ปกครองได้เห็นอวัยวะเพศของเด็กหลังการผ่าตัดให้เร็วที่สุด

6.4.3.2. - Dry Dressing ในระยะแรกการทำแผลอาจต้องใช้แรงกดเพื่อห้ามเลือดและลดอาการบวม

6.4.3.3. สังเกตสีของอวัยวะเพศ ซึ่งปกติควรจะเป็นสีชมพู

6.4.3.4. - ดูแลสายสวนปัสสาวะให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม อาจคาสายสวนนาน 7-10 วัน

6.4.3.5. - ให้ยาแก้ปวด เนื่องจากถ้ามีอาการปวดนานจะทำให้มีการหดรัดตัวของกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งอาจทำให้แผลแยกได้

6.4.3.6. - แจ้งผู้ปกครองทราบ ว่าโดยทั่วไปจะทำการตัดไหมหลังผ่าตัด 10 วัน