การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของรก น้ำคร่ำ และความผิดปกติของทารกในครรภ์

1. ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ Intra Uterine Gowth)

1.1. ความหมาย

1.1.1. ทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ไม่เป็นไป ตามปกติ ถึงแม้อายุครรภ์จะครบกําหนดแล้วก็ตาม โดยน้ําหนักแรกคลอดของทารกต่ํากว่าเปอร์เซน ไทล์ที่ 10 ที่อายุครรภ์นั้นๆ

1.2. สาเหตุ

1.2.1. ด้านมารดา

1.2.1.1. มารดามีรูปร่างเล็ก

1.2.1.2. ภาวะขาดสารอาหาร น้ําหนักของมารดาไม่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์

1.2.1.3. ภาวะโลหิตจางรุนแรง เช่น โรคธาลัสซีเมีย

1.2.1.4. มารดามีภาวะติดเชื้อ

1.2.2. ด้านทารก

1.2.2.1. ความพิการแต่กําเนิด ความผิดปกติของโครงสร้าง และอวัยวะของร่างกาย เช่น ทารกไม่มี กะโหลกศีรษะ(anencephalus)ผนังหน้าท้องไม่ปิด(gastroschisis)หรือการไม่มีไต แต่กําเนิด (renal agenesis)

1.2.2.2. การติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์ เช่น cytomegalovirus, rubella, toxoplasma gondii, listeriosis, วัณโรค, การติดเชื้อมาเลเลีย

1.2.2.3. ความผิดปกติของโครโมโซมเช่น trisomy 21, trisomy 13, trisomy 18

1.3. การพยาบาล

1.3.1. ระยะตั้งครรภ์

1.3.1.1. แนะนํามารดาเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรือสารเสพติด

1.3.1.2. แนะนําให้มารดาพักผ่อนมาก ๆ โดยเฉพาะการนอนตะแคงซ้าย ซึ่งจะช่วยให้การ ไหลเวียนเลือดที่รกดีขึ้น ทารกจะได้รับสารอาหารและออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น

1.3.1.3. ติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยแนะนําให้มารดานับลูกดิ้นทุกวัน การทํา NST, OCT

1.3.2. ระยะคลอด

1.3.2.1. ควรติดตาม ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด เพราะทารก มีโอกาสเสี่ยง ที่จะเกิดภาวะ fetal distress ได้สูง

1.3.2.2. ติดตามประเมินความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด

1.3.2.3. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเสียงหัวใจทารกทุก 1⁄2 - 1 ชั่วโมง

1.3.2.4. หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ปวด เนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารกได้

1.3.3. ระยะหลังคลอด

1.3.3.1. ให้การดูแลทารกเพื่อเฝ้าระวัง และป้องกันการเกิดภาวะ hypoglycemia, hypothermia, polycythemia เป็นต้น

2. การตั้งครรภ์ที่มีจำนวนมากกว่า 1 คน (Mutiple pregnancy )

2.1. ความหมาย

2.1.1. การตั้งครรภ์ที่มีทารกในโพรงมดลูกมากกว่า 1 คนขึ้นไป ซึ่งจัดอย่ใู น กลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง (high risk pregnancy) พบภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ทั้งต่อมารดา และทารกได้มากกว่าครรภ์ปกติ

2.2. ผลกระทบ

2.2.1. ด้านมารดา

2.2.1.1. ระยะตั้งครรภ์

2.2.1.2. ระยะคลอด

2.2.1.3. ระยะหลังคลอก

2.2.2. ด้านทารก

2.3. การพยาบาล

2.3.1. ระยะตั้งครรภ์

2.3.1.1. ดูแลให้ได้รับอาหารอย่างเพียงพอ แนะนําให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และครบ 5หมู่

2.3.1.2. ฝ้าระวังการเกิดภาวะโลหิตจางอาจให้โฟลิคเสริม เช่น ธาตุเหล็กวันละ 60-90 mg กรดโฟลิ ควันละ 1 mg

2.3.1.3. เฝ้าระวังการความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์

2.3.1.4. ควรงดมีเพศสัมพันธ์เพื่อลดความเสี่ยงของการคลอดก่อนกําหนดในไตมาสที่ 3 ของการ ตั้งครรภ์

2.3.2. ระยะคลอด

2.3.2.1. การพิจารณาวิธีการคลอด

2.3.3. ระยะหลังคลอด

2.3.3.1. เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี โดยให้ oxytocin drug

2.3.3.2. ป้องกันการติดเชื้อโดยดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและประเมินการติดเชื้อ

2.3.3.3. แนะนําการดูแลบุตร การเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา

2.3.3.4. แนะนําวิธีการคุมกําเนิด

3. ทารกพิการแต่กำเนิด (Congenitalanormality)

3.1. ปากเหว่างเพดานโหว่

3.1.1. ความหมาย

3.1.1.1. โรคที่มีความผิดปกติแต่กําเนิด บริเวณเพดานส่วนหลังแยกจากกัน ซึ่ง เกิดขึ้นได้ระยะทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 12 สัปดาห์ อาจจะเกิดร่วมกับโรคปากแหว่างหรือไม่ก็ได้

3.1.2. สาเหตุ

3.1.2.1. โรคที่มีความผิดปกติแต่กําเนิด บริเวณเพดานส่วนหลังแยกจากกัน ซึ่ง เกิดขึ้นได้ระยะทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 12 สัปดาห์ อาจจะเกิดร่วมกับโรคปากแหว่างหรือไม่ก็ได้

3.1.2.2. สิ่งแวดล้อม เช่น มารดาติดเชื้อหัดเยอรมันในช่วงตั้งครรภ์ 3 เดือนแรก มารดาขาด วิตามินและสารโฟเลท มารดาสูบบุหรี่ขณะตั้งครรภ์

3.1.3. อาการและอาการแสดง

3.1.3.1. ทารกที่มีปากแหว่งเพียงอย่างเดียว จะไม่สามารถอมหัวนมหรือจุกนมได้สนิท มีลมรั่ว เข้าไปขณะดูดนม

3.1.3.2. ทารกที่มีเพดานโหว่มักจะสําลักน้ํานมขึ้นจมูกและเข้าช่องหูชั้นกลางหรือสําลักนมเข้าปอดได้

3.1.3.3. การได้ยินผิดปกติ

3.1.3.4. การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนต้น

3.1.4. การพยาบาล

3.1.4.1. ดูแลด้านจิตใจสําหรับบิดา มารดา ที่ทารกมีปัญหาปากแหว่าง เพดานโหว่ เพื่อลดความ วิตกกังวลของบิดา มารดา

3.1.4.2. ให้คําแนะนําเกี่ยวกับการดูแลทารกแรกเกิดที่พบปัญหาปากแหว่ง เพดานโหว่ เช่น เตรียมลูกสูบยางแดงไว้เพื่อดูดเสมหะในปากหรือจมูก

3.1.4.3. ดูแลการให้นมแม่

3.1.4.4. ภายหลังการให้ทารกดูดนมหรือให้นมต้องไล่ลมเป็นระยะ ๆ ทุก 15-30 นาที และจัดท่า นอนหัวสูงและนอนตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคงเพื่อป้องกันอาการท้องอืด อาเจียน และสําลัก

3.2. ดาวน์ซินโดม

3.2.1. ความหมาย

3.2.1.1. เป็นโรคทางพันธุกรรมที่เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมที่มีภาวะ ปัญญาอ่อนที่พบบ่อยที่สุด เด็กกลุ่มนี้จะมีศีรษะค่อนข้างเล็ก เบน ตาเฉียงขึ้น ดั้งจมูกแบน ปากเล็ก ลิ้นมักยื่นออกมา เรียกว่า “mongoloids face”

3.2.2. สาเหตุ

3.2.2.1. เกิดจากการมีโครโมโซมเกินไป 1 แท่ง คือโครโมโซมคู่ที่ 21 มี 3 แท่ง แทนที่จะมี 2 แท่ง ตามปกติ ความผิดปกตินี้เรียกว่า trisomy 21

3.2.3. อาการและอาการแสดง

3.2.3.1. ศีรษะและตา มีศีรษะแบนกว้าง และท้ายทอยแบน ตายาวรี เฉียงออกด้านนอกและ ชี้ขึ้นบน

3.2.3.2. จมูกและหู มีจมูกไม่มีสัน ใบหูเล็กอยู่ต่ํากว่าปกติ

3.2.4. การรักษา

3.2.4.1. การรักษาในปัจจุบันเป็นการรักษาแบบประคับประคองตามอาการ มุ่งเน้นให้เด็กสามารถ

4. ภาวน้ำคร่ำผิดปกติ

4.1. น้ำคร่ำมกกว่าปกติ (polyhydramnios)

4.1.1. ความหมาย

4.1.1.1. การตั้งครรภ์ที่มีน้ําคร่ำมาก ผิดปกติเกินเปอรเ์ซ็นไทล์ที่95หรือ97.5ของแต่ละอายุครรภ์ โดยมีปริมาณน้ําคร่ำมากกว่ากว่า 2,000มล.หรือวัดค่า AmnioticfluidIndex : AFI ได้ 24 - 25 ซม. ขึ้นไป

4.1.2. สเหตุ

4.1.2.1. ด้านมารดา

4.1.2.1.1. มารดาเป็นโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์

4.1.2.1.2. ตั้งครรภ์แฝด

4.1.2.2. ด้านทารก

4.1.2.2.1. การกลืนของทารกความผิดปกติ

4.1.2.2.2. ความผิดปกติของระบบประสาท

4.1.2.2.3. ทารกบวมน้ำ

4.1.2.2.4. ครรภ์แฝดทเี่ป็น Twin-twintransfusionsyndrome(TTTS)

4.1.3. ชนิด

4.1.3.1. ภาวะน้ำคร่ำมากอย่างเฉียบพลัน (acute hydramnios)

4.1.3.1.1. พบได้ในช่วงอายุ 20-24 สัปดาห์จะมีจำนวนมากขึ้นเรื่อย ๆ อย่างรวดเร็วภายใน 2-3 วัน มีอาการบวมทผี่ นังหน้าท้อง อวัยวะเพศและหน้าขา ไม่สามารถคลําหาส่วนต่างๆของทารกได้

4.1.3.2. ภาวะน้ำคร่ํามากเรื้อรัง (chronic hydramnios )

4.1.3.2.1. พบว่าปริมาณน้ำคร่ําจะเพิ่มขึ้น แต่จะเกิดขึ้นอย่าง ช้าๆ ส่วนใหญ่จะพบเมื่ออายุครรภ์ 30 สัปดาห์ขึ้นไป หญิงตั้งครรภ์อาจมีอาการหายใจลําบาก อึดอัด

4.1.4. ผลต่อการตั้งครรภ์

4.1.4.1. ผลต่อมารดา

4.1.4.1.1. ระยะตั้งครรภ์เกิดความไมสุ่ขสบายจากการกดทบัของมดลกูที่มีขนาดใหญ่

4.1.4.1.2. อาจเกิดการคลอดก่อนกําหนด

4.1.4.2. ผลต่อทารก

4.1.4.2.1. เกิดภาวะ fetal distress

4.1.4.2.2. ทารกอยู่ท่าผิดปกติและไม่คงที่

4.1.5. อาการและอาการแสดง

4.1.5.1. หายใจลําบาก เจ็บชายโครง

4.1.5.2. มีอาการบวมบริเวณเท้าขาและปากช่องคลอด

4.1.5.3. น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น

4.1.6. การวินิจฉัย

4.1.6.1. การซักประวัติอาการ

4.1.6.2. การตรวจร่างกาย

4.1.6.3. กรตรวจทางห้องปฏิบะติการ

4.1.7. การพยาบาล

4.1.7.1. ระยะตั้งครรภ์

4.1.7.2. ระยะคลอด

4.1.7.3. ระยะหลังคลอด

4.2. น้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ (oligohydramnios)

4.2.1. ความหมาย

4.2.1.1. การตั้งครรภ์ที่มีน้ําคร่ําน้อยกว่า 300 มิลลิลิตร ภาวะน้ําคร่ําน้อย อาจพบร่วมกบั ความผิดปกติของทารก ความผิดปกติของโครโมโซม ภาวะเจรญิ เตบิ โตช้าในครรภ์ และครรภ์เกินกําหนด

4.2.2. สาเหตุ

4.2.2.1. ถุงน้ําคร่ําแตกก่อนกําหนดทําให้เกิดภาวะนี้ได้ 26-35%

4.2.2.2. ทารกในครรภ์มีภาวะผิดปกติโดยเฉพาะระบบของไตและระบบทางเดินปัสสาวะเช่น ไตตีบ (renal agenesis) มีถุงน้ําในท่อไต (cystic kidneys)

4.2.2.3. การตั้งครรภ์เกินกําหนด

4.2.2.4. ทารกเจริญเติบโตช้าในไขมัน (IUGR)

4.2.3. กรพยาบาล

4.2.3.1. อธิบายถึงสาเหตุการเกิดภาวะดังกล่าวและแนวทางการรักษา

4.2.3.2. ดูแลให้ได้รบัการใส่สารน้ําเข้าไปในถุงน้ําคร้ํา(amnioinfusion)ตามแผนการรกัษาของ แพทย์

4.2.3.3. รับฟังปัญหา แสดงความเห็นอกเห็นใจ และกระตุ้นให้หญิงตงั้ ครรภ์ระบายความรู้สึก

5. ทารกตายในครรภ์ (Fetal demise)

5.1. ความหมาย

5.1.1. การตายหรือเสียชีวิตเองโดยธรรมชาติของทารกในครรภ์ก่อนคลอด โดยไม่คํานึงถึงอายุครรภ์

5.1.1.1. 1. การตายของทารกในระยะแรก (การตายของทารกในครรภ์ก่อน) คือการตายก่อนอายุ 20 สัปดาห์

5.1.1.2. 2. การตายของทารกในระยะกลาง (intermediate fetal death) คือการตายระหว่างอายุครรภ์ 20-28 สัปดาห์

5.1.1.3. 3. การตายของทารกในระยะสุดท้าย (late fetal death) คือการตายตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ขึ้นไป บางครั้งหมายถึงทารกตายคลอด

5.2. สาเหตุ

5.2.1. ด้านมารดา

5.2.1.1. มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์โรคทางอายุรศาสตร์ เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน SLE

5.2.1.2. มารดาอายุมากกว่า 35 ปี

5.2.1.3. ภาวะทางสูติกรรมเช่น การคลอดก่อนกำหนด ปัญหาระหว่างการคลอด

5.2.2. ด้านทารก

5.2.2.1. มีความรุนแรง แต่มีความผิดปกติปกติของโครโมโซมหรือความหลากหลายอื่น ๆ เช่น spina bifida, gastroschisis

5.2.2.2. ทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)

5.2.2.3. มีการกดทับสายสะดือจากสายสะดือย้อย (prolapsed cord)

5.2.3. ด้านรก

5.2.3.1. การถอนตัวก่อนที่จะติดเชื้อในโพรงมดลูกการอุดตันในสายสะดือ

5.3. การวินิจฉัย

5.3.1. จากการซักประวัติพบว่าทารกไม่ดิ้นหรือดิ้นน้อยลงหรือสังเกตได้ว่าอาการของการ ตั้งครรภ์หายไป

5.3.2. การตรวจร่างกาย

5.3.2.1. เต้านมของมารดาคงที่หรือลดลง เต้านมมีขนาดเล็กลง

5.3.2.2. คลำยอดมดลูกพบว่าไม่มีความสัมพันธ์กับอายุ

5.3.2.3. ไม่พบว่าทารกมีการเคลื่อนไหว

5.4. ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์

5.4.1. ด้านร่างกาย

5.4.1.1. หากทารกตายในช่วงเวลาเพียง 1 เดือนขึ้นไปมีโอกาสเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว (coagulopathy)

5.4.2. ด้านจิตใจ

5.4.2.1. ทําให้เกิดความรู้สึกสูญเสีย ตกใจ ซึมเศร้า โทษตัวเอง อาจพบว่ามีการใช้บุหรี่ สุรา สารเสพติดหรือยากล่อมประสาทสงู กว่าประชากรทั่วไป

5.5. การพยาบาล

5.5.1. ให้การประคับประคองทางด้านจิตใจ แสดงความเห็นอกเห็นใจ ใช้คําพูดที่สุภาพ และนุ่มนวล

5.5.2. แนะนําให้สามีและครอบครัวให้กําลังใจ ปลอบใจ เพื่อให้มารดามีกําลังใจและการปรับตัวอย่าง เหมาะสม

5.5.3. ประเมินความต้องการสัมผัสกับทารกแรกคลอดที่เสียชีวิต

5.5.4. ดูแลให้ได้รับการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ตามแผนการรักษาของแพทย์

5.5.5. ติดตามผลการตรวจเลือดเพื่อหาระยะการแข็งตัวของเลือด clotting time ระดับของ fibrinogen ในกรณีที่ทารกตายในครรภ์เกิน 2 สัปดาห์