น้องกวิน เกิดวันที่ 29/11/63 GA 30 wk by BL BW 1105 gm Dx preterm c Respiratory distress c HS-PDA
1. PDA
1.1. สาเหตุ
1.1.1. 1.ระยะที่ทารกอยู่ในครรภ์ จะมีแรงดันออกซิเจนในเลือดต่ำและระดับ Prostaglandin ในเลือดสูง ทำให้ Ductus arteriosus เปิดอยู่ตลอดเวลา เมื่อทารกเกิด ระดับ Prostaglandin ต่ำลง ทารกเริ่มหายใจแรงดันออกซิเจนในเลื้อดเพิ่มขึ้น ทำให้ Ductus arteriosus ปิด ใน Preterm การเพิ่มแรงดันออกซิเจนในเลือดน้อย จากการที่ทารกหายใจเองได้ไม่ดี ภายหลังเกิด Ductus arteriosus จึงไม่ปิด
1.1.2. 2.จากการมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ(Hypoxia) ภายหลังเกิดจากสาเหตุอื่นๆทำให้แรงดันออกซิเจนต่ำด้วย Ductus arteriosus จึงไม่ปิด
1.1.3. 3.มารดาติดเชื้อหัดเยอรมันในระยะ 3เดือนแรกของการตั้งครรภ์ เชื่อไวรัสหัดเยอรมันจะไปขัดขวางการสร้าง Ductus arteriosus
1.2. พยาธิสภาพ
1.2.1. Ductus arteriosus มีความยาวประมาณ1cm กว้างน้อยกว่า 1 cm และมีหูรูด ภายหลังเกิดทารกเริ่มหายใจ ทำให้ความดันออกซิเจนสูงขึ้น มีผลทำให้กล้ามเนื้อเรียบของ DA เกิดการหดตัว กระบวนการจะเริ่มภายใน 10-15 ชม หลังเกิด และจะมีการปิดสนิทเมื่ออายุประมาณ 2-3 สัปดาห์
1.2.2. ในรายที่ DA ไม่ปิดหลังเกิด ทำให้เกิดการเชี่อมต่อระหว่าง pulmonary artery และ aorta เกิดภาวะ PDA ขึ้น เลือดแดงที่ออกจากหัวใจไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายจึงปนกับเลือดดำที่ออกจากหัวใจไปปอด และไหลกลับเข้า สู่หัวใจ LA และ LV มากขึ้น
1.2.3. ถ้าหัวใจไม่สามารถปรับสภาพได้ เลือดจะคั่งอยู่ที่ปอด (pulmonary congestion) ทำให้ความดันของหัวใจล่างขวามีมากกว่าข้างซ้าย เกิดภาวะหัวใจโตร่วมด้วย ถ้าเป็นอยู่นานหัวใจห้องขวาจะไม่สามารถทำงานได้และจะเกิดภาวะหัวใจวาย
2. Preterm
2.1. พยาธิสรีรวิทยาใน Preterm
2.1.1. ระบบทางเดินหายใจ
2.1.1.1. ศูนย์ควบคุมการหายใจในสมองส่วน medulla และปอดยังเจริญไม่สมบูรณ์ ขาดสารลดแรงตึงผิว เส้นเลือดฝอยในปอดมีน้อย ความตึงตัวของกล้ามเนื้อทรวงอกและกระบังลมไม่ดี กระดูกซี่โครงไม่แข็งแรง ทางเดินหายใจมีขนาดเล็ก ปฏิกิริยาการสะท้อนกลับเกี่ยวกับการไอ (Cough reflex) มีน้อย
2.1.1.2. ปัญหาที่จะพบบ่อย
2.1.1.2.1. กลุ่มอาการหายใจลำบาก (Respiratory distress syndrome )
2.1.1.2.2. ภาวะหยุดหายใจจากการเกิดก่อนกำหนด(Apnea of prematurity :AOP)
2.1.1.2.3. ภาวะปอดมีลมรั่ว (Pneumothorax)
2.1.1.2.4. ภาวะจอประสาทตาพิการจากการเกิดก่อนกำหนด (Retinopathy of prematurity:ROP)
2.1.1.2.5. โรคปอดเรื้อรัง (Bronchopulmonary dysphasia:BPD)
2.1.2. ระบบการควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
2.1.2.1. การสร้างความร้อน และระบายความร้อน
2.1.2.1.1. ไขมันสีน้ำตาล (Brown fat) เป็นแหล่งผลิตความร้อนที่สำคัญของทารก ทารกจะเริ่มสร้างไขมันสีน้ำตาล ขณะที่มารดาอายุครรภ์ 25-27 สัปดาห์ การสร้างจะสิ้นสุดเมื่อทารกคลอดจากครรภ์มารดา
2.1.2.1.2. ต่อมไทรอยด์ (thyroid gland) จะถูกกระตุ้นจากต่อมใต้สมองส่วนหน้า ให้สร้างและหลั่งไทรอยด์ ควบคุมกระบวนการเมตาบอลิซึมของร่างกาย ทำให้เกิดพลังงานความร้อนในร่างกาย สามารถสังเคราะห์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 11-12 สัปดาห์
2.1.2.1.3. การหดตัวและคลายตัวของหลอดเลือดที่ผิวหนังทารกเกิดก่อนกำหนด ที่มีน้ำหนักต่ำกว่า1000 กรัม ยังไม่สมบูรณ์ จึงไม่สามารถเก็บความร้อน และระบายความร้อนได้เพียงพอ
2.1.2.2. ต่อมเหงือยังไม่ทำงานเมื่อแรกเกิด ทำให้ไม่สามารถระบายความร้อนจากร่างกายได้ อย่างไรก็ตามต่อมเหงื่อจะพัฒนาภายหลังที่ทารกอายุมากกว่า 2 สัปดาห์หลังเกิด
2.1.2.3. การป้องกันการสูญเสียความร้อน
2.1.2.3.1. ไขมันใต้ผิวหนังมีน้อย ทารกใช้ไชมันใต้ผิวหนังเพื่อเป็นฉนวนห่อหุ้มร่างกายไม่ให้ความร้อนที่สะสมในร่างกายสูญเสียให้กับสิ่งแวดล้อมที่อุณภมิเย็นกว่า ทารกในกลุ่ม very preterm infant and Extremely preterm infant จะสูญเสียความร้อนให้กับสิ่งแวดล้อมโดยง่าย ขณะเดียวกันก็มีความสามารถจำกัดในการรับความร้อนจากสิ่งแวดล้อม
2.1.2.3.2. พื้นที่ผิวกาย (Surface area) มีมากเมื่อเทียบกับน้ำหนักอีกทั้งลักษณะทางกายภาพของกล้ามเนื้ออ่อรแรง แขนขาเหยียด จึงเพิ่มพื้นที่ผิวในการสูญเสียความร้อนจากร่างกายทางผิวหนังได้ง่าย ร่างกายทารกเกิดก่อนกำหนดมีข้อจำกัดในการสร้างและรักษาความร้อนไว้ในร่างกายจึงเกิดภาวะอุณหภูมิกายต่ำ(Hypothermia) ขณะเดียวกันทารกยังมีความสามารถจำกัดในการระบายความร้อนออกจากร่างกายทำให้มีโอกาสเกิดภาวะอุณหภูมิสูงกว่าปกติ (Hyperthermia) ได้เช่นกัน
2.1.3. ระบบทางเดินอาหาร
2.1.3.1. ยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ ร่างกายมีการสะสมพลังงานและสารอาหารในปริมาณที่จำกัด ทารกเกิดก่อนกำหนดที่น้ำหนัก 1500 กรัม จัดเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการขาดสารอาหาร
2.1.3.2. ตับทำงานไม่สมบูรณ์ สร้างน้ำดีได้น้อย ความจุของกระเพาะน้อย หูรูดกระเพาะไม่แข็งแรง ปิดไม่สนิท การบีบตัวของลำไส้มีน้อย ทำให้อาหารค้างในกระเพาะอาหารนาน
2.1.3.3. การดูด การกลืนและการหายใจของทารกยังทำงานไม่สัมพันธ์กัน จนกว่าจะมีอายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ ส่งผลให้ทารกไม่สามารถรับนม (feeding intolerance) ผ่านลำไส้ ทำให้เยื่อบุผนังลำไส้ฝ่อตัว ทำให้เกิดลำไส้เน่าได้(NEC)
2.1.3.4. เมื่อทารกมีอาการคงที่ ควรได้รับนมแม่หรือนมผสมทันที ช่วยเพิ่มฮอร์โมนที่สร้างจากกระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก เช่น gastrin,secretin ทำให้ลำไส้สามารถย่อยและดูดซึมนมได้ดี
2.1.4. ระบบภูมิคุ้มกัน
2.1.4.1. เม็ดเลือดขาวมีจำนวนน้อยและทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์ ยังไม่สามารถสร้าง IgM ได้ ภูมิคุ้มกันชนิด IgG ที่ได้รับจากมารดามีน้อย
2.1.4.2. แรกเกิดยังไม่ได้รับนมมารดาจึงไม่ได้รับ IgA จากนมมารดา
2.1.5. ระบบหัวใจและหลอดเลือด
2.1.5.1. ทารกเกิดก่อนกำหนดมีมีปัญหา PDA ที่ทำให้เกิดภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันได้บ่อย
2.1.6. ระบบไหลเวียนเลือด
2.1.6.1. ผนังหลอดเลือดของทารกเกิดก่อนกำหนดยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ เปราะบางแตกง่าย ปริมาณ prothrombin ต่ำกว่าปกติ เม็ดเลือดแดงเป็นชนิด fetal hemoglobin ที่มีคุณสมบัติในการจับออกซิเจนไว้ในเม็ดเลือดแดงสูง และปล่อยออกซิเจนให้กับเนื้อเยื่อน้อย เนื้อเยื่อจึงขาดออกซิเจนได้ง่าย ประกอบกับเม็ดเลือดแดงอายุสั้น 65วัน
2.1.6.2. ขาดวิตามินเค และฮอร์โมน erythropoietin ที่มีผลต่อการกระตุ้นให้เกิดกระบวนการสร้างเม็ดเลือดแดงเหล็ก ที่ได้รับจากมารดาในช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์น้อย
2.1.6.3. ทารกเกิดก่อนกำหนดจึงเกิดภาวะซีด ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง และภาวะบิลิรูบินในกระแสเลือดสูง
2.1.7. ระบบความสมดุลของกรด-ด่าง และอิเล็กโทรไลต์
2.1.7.1. ไตของทารกเกิดก่อนกำหนดยังเจริญไม่สมบูรณ์ หน่วยไตส่วนนอก cortical nephron และกลุ่มเส้นเลือดแดงฝอยที่มีเลี้ยงไตมีน้อย อัตราการกรองไต(GFR)ต่ำ หลอดไตส่วนปลาย มีการตอบสนองต่อระตับฮอร์โมน aldosterone น้อย จึงไม่สามารถรักษาระดับของโซเดียมในร่างกายได้ ทำให้เกิดภาวะโซเดียมต่ำ
2.1.7.2. การขับกรดส่วนเกินออกจากร่างกาย และการดูดซึมกลับไบคาร์บอเนตยังไม่ดี ทำให้เกิดภาวะกรดคั่งในร่างกาย (acidosis)
2.1.8. ระบบกระดูก
2.1.8.1. ทารกเกิดก่อนกำหนดได้รับแคลเซียม ฟอสฟอรัส และวิตามินดี จากมารดาในช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์มาน้อย จึงมีโอกาสเกิดภาวะกระดูกเปราะจากการเกิดก่อนกำหนดได้ง่าย
2.1.9. ระบบต่อมไร้ท่อ
2.1.9.1. โดยปกติในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ ร่างกายทารกเริ่มสะสมพลังงานสำรอง ไกลโคเจน และสร้างเนื้อเยื่อไขมัน หากทารกเกิดก่อนกำหนดมีความต้องการพลังงานสูงขึ้น แต่การตอบสนองต่อเอนไซม์ต่างๆ ยังทำงานได้ไม่มีประสิทธิภาพ
2.1.9.2. ปัญหาที่จะพบบ่อย ได้แก่ น้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ และภาวะต่อมไทรอย์ทำงานผิดปกติแต่กำเนิด
2.2. ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 wks.
2.2.1. แบ่งตามอายุครรภ์
2.2.1.1. 1.Extremely preterm ทารกที่คลอด GA 24-30 wks. BW 450-1500 gm กลุ่มนี้จะมีความไม่สมบูรณ์ในหน้าที่ของร่างกายและระบบประสาทมากที่สุด
2.2.1.2. 2.Moderate preterm ทารกที่คลอด GA 31-36 wks. BW 1500-2000 g อาจมากที่สุด ถึง 2500 gm
2.2.1.3. 3.Slightly or border line preterm ทารกที่คลอด GA 37 wks ขึ้นไป BW ใกล้เคียง 2500 gm หรือมากกว่า 2500-3000 gm ใกล้เคียงกับทารก term
2.2.2. การนับอายุของทารกเกิดก่อนกำหนด
2.2.2.1. 1.อายุในครรภ์ (Gestational age :GA) เป็นอายุที่ทารกอยู่ในครรภ์มารดานับเป็นสัปดาห์
2.2.2.2. 2.อายุหลังเกิด (chronological age:CA) เป็นอายุหลังเกิดของทารกนับเป็นวันหรือสัปดาห์
2.2.2.3. 3.อายุหลังปฏิสนธิ (post conception at age :PCA)เป็นอายุในครรภ์รวมกับอายุหลังเกิดของทารกนับสัปดาห์ แต่นับอายุนี้ได้ไม่เกิน 40 สัปดาห์
2.2.2.4. 4.อายุจริงหรืออายุที่ปรับแล้ว (corrected หรือ adjustment) เป็นอายุในครรภ์รวมกับอายุหลังเกิดของทารกที่เกินมาจาก 40 สัปดาห์นับเป็นสัปดาห์ หรือใช้กับทารกเกิดก่อนกำหนดจนกระทั่งถึงอายุ 3 ปี
2.3. ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้คลอดก่อนกำหนด
2.3.1. ทารก
2.3.1.1. มีการติดเชื้อ
2.3.1.2. มีความผิดปกติของโครโมโซม
2.3.2. มารดา
2.3.2.1. มีอายุ < 18 ปี หรือ >35 ปี
2.3.2.2. มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
2.3.2.3. มดลูกขยายมากเกินไป
2.3.2.4. ภาวะครรภ์เป็นพิษ
2.3.2.5. ตั้งครรภ์แฝด
3. Respiratory distress
3.1. พยาธิ
3.1.1. เกิดจากการขาดสารลดแรงตึงผิวในถุงลม ( Pulmonary surfactant) ซึ่งจะเริ่มสร้างเมื่อทารกอายุครรภ์ประมาณ 20-24สัปดาห์ แต่ยังเพียงพอ โดยจะมีปริมาณที่มากเมื่ออายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ขึ้นไป
3.1.2. สารลดแรงตึงผิวในถุงลมมีคุณสมบัติช่วยลดความตึงผิว(Surface tension) ของของเหลวที่อยู่ในถุงลมและทางเดินหายใจ ทำให้ถุงลมไม่แฟบขณะที่มีการหายใจออก แต่เมื่อขาด surfacetant จะทำให้ถุงลมพองตัวน้อยเมื่อทารกหายใจเข้าและเมื่อทารกหายใจออกถุงลมจึงยุบตัว เป็นเหตุให้มีการตีบตันของถุงลม และทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซประสิทธิภาพลดลง เกิดภาวะขาดออกซิเจน
3.1.3. การมีเลือดไหลลัดจากซ้ายไปขวา เนื่องจาก Patent ductus ateriosus(PDA) ทำให้เลือดเข้าไปในปอดมากขึ้น
3.1.4. ความไม่สมบูรณ์ของพยาธิสภาพของเนื้อปอด เซลล์บุหลอดเลือดฝอย และผนังทรวงอก
3.1.5. การเพิ่มขึ้นของน้ำในถุงลมและเนื้อเยื่อ
3.2. อาการและอาการแสดง
3.2.1. ระยะที่ 1:tachpnea เขียวเล็กหน่อย 2-3 ชม.หลังคลอด
3.2.2. ระยะที่ 2: อาการรุนแรงขึ้นเรื่อยในระยะ24-48 ชม แรกหลังคลอด
3.2.3. ระยะที่ 3: ช่วง48-72 ชม หลังคลอดอาจมีความรุนแรงสูงสุดและคงที่อยู่ 1-2วัน
3.2.4. ระยะที่ 4 ทารกจะค่อยๆหายจากอาการระบบทางเดินหายใจวันที่ 5-7 ทารกจะถ่ายปัสสาวะเพิ่มนำมาก่อน
3.3. การรักษา
3.3.1. การช่วยหายใจ
3.3.1.1. ให้ได้รับออกซิเจนแรงดันบวกอย่างต่อเนื่องภายในทางเดินหายใจ (CPAP)
3.3.2. รักษาด้วยสารลดแรงตึงผิว
3.3.2.1. Early treatment
3.3.2.2. Late treatment
3.3.3. แบบประคับประคอง
3.3.3.1. การแก้ไขภาวะกรดซึ่งมักเกิดจากขาดออกซิเจนขณะคลอด หรือ respiratory acidosis
3.3.3.2. รักษาอุณหภูมิกาย
3.3.3.3. ให้ได้รับสารน้ำและอาหาร
3.3.3.4. ให้ได้รับยาต้านจุลชีพ
3.3.3.5. ให้ได้รับเลือดเพื่อรักษาระดับ HCT
3.3.3.6. การได้รับ ออกซิเจน
3.3.3.7. การปิดของ PDA