1. Generalidades
1.1. Los antimicóticos en uso clínico común actúan sobre todo en sitios que involucran la pared y la membrana celulares. Las enfermedades infecciosas producidas por hongos se denominan micosis, y a menudo son de naturaleza crónica, por eso muchas infecciones micóticas comunes son superficiales y sólo afectan a la piel (micosis cutáneas), pero los hongos también pueden atravesar la cubierta cutánea y producir infecciones subcutáneas.
2. Polienos
2.1. Anfotericina B
2.2. Química
2.2.1. La anfotericina B una molécula macrolida poliena anfipática o anfotérica con el espectro más amplio de actividad de cualquiera de los fármacos antimicóticos disponibles en la actualidad. Tiene forma de heptaeno, contiene siete enlaces transdobles conjugados y una 3-amino-3,6 dideoximanosa conectada al anillo macrólido a través de un enlace glucosídico
2.3. Mecanismo de acción
2.3.1. Su función de actividad antimicótica de la anfotericina B depende principalmente de su capacidad para unirse al ergosterol en la membrana de hongos sensibles. También forma poros y canales que aumentan la permeabilidad de la membrana y permiten la fuga de moléculas e iones citosólicos, por lo que surge la perdida de integridad de la membrana
2.4. Usos terapéuticos
2.4.1. Para cada formulación de anfotericina B las pondremos en sus respectivas clasificaciones, sin embargo, la esofagitis candidiásica responde a dosis mas bajas que las de micosis profundamente invasivas. La administración intravenosa de anfotericina B es el tratamiento de elección para la mucormicosis invasiva y en combinación con 5-flucitosina es el estándar de oro para el tratamiento de inducción de la meningitis criptococócica
2.5. Actividad antimicótica
2.5.1. Tiene actividad clínica útil contra un amplio espectro de hongos patógenos, incluyendo Candida spp., Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii, Coccidioides spp., Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus spp., Penicillium marneffei, Fusarium spp. y Mucorales.
2.6. Deoxicolato de anfotericina (C-AMB)
2.6.1. Usos terapéuticos
2.6.1.1. La infusión intratecal de C-AMB parece ser útil en pacientes con meningitis causadapor Coccidioides, también puede administrarse a pacientes seleccionados con neutropenia profunda con fiebre que no responden a los agentes antibacterianos de amplio espectro durante 5-7 días. Y como en sus otras formulaciones se usa para la candidiasis invasiva, aspergilosis invasiva, blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, mucormicosis, esporotricosis y terapia empírica en el huésped inmunocomprometido.
2.6.2. Farmacología clínica
2.6.2.1. Se asocia a nefrotoxicidad significativa, incluye azotemia, acidosis tubular renal y la anemia hipocrómica normocítica, se asocia también a reacciones agudas y en los neonatos prematuros toleran mejor el C-AMB que los niños mayores y los adultos
2.6.3. Posología
2.6.3.1. Se administra a una dosis de 0.6 mg/kg, su Cmáx de 1.1± 0.2 μg/ml , AUC 17.1± 5 μg.h/mL, V 5± 2.8 L/kg y Cl 38±15 mL/h/kg
2.7. Dispersión coloidal de anfotericina B (ABCD)
2.7.1. ABCD
2.7.1.1. Contiene unidades equimolares de anfotericina B y sulfato de colesterilo formuladas para inyección, forma solución coloidal, proporciona niveles sanguíneos mucho más bajos que la C-AMB en humanos.
2.7.2. Usos terapéuticos
2.7.2.1. La dispersión coloidal de anfotericina B se utiliza para combatir enfermedades como se usa para la candidiasis invasiva, aspergilosis invasiva, blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, mucormicosis, esporotricosis y terapia empírica en el huésped inmunocomprometido.
2.7.3. Posología
2.7.3.1. Se administra a una dosis de 5 mg/kg, su Cmáx de 3.1 μg/ml , AUC 43 μg.h/mL, V 4.3 L/kg y Cl 117mL/h/kg
2.8. Anfotericina B liposomal (L-AMB)
2.8.1. L-AMB
2.8.1.1. El fármaco se suministra como un polvo liofilizado y se reconstituye con agua estéril para inyección, el AMB se incorpora dentro de una formulación de vesícula liposómica unilaminar pequeña.
2.8.2. Usos terapéuticos
2.8.2.1. Puede administrarse a pacientes seleccionados con neutropenia profunda con fiebre que no responden a los agentes antibacterianos de amplio espectro durante 5-7 días, así como sus otras formulaciones se utiliza para para la candidiasis invasiva, aspergilosis invasiva, blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, mucormicosis, esporotricosis y terapia empírica en el huésped inmunocomprometido.
2.8.3. Posología
2.8.3.1. Se administra a una dosis de 5 mg/kg, su Cmáx de 83± 35.3 μg/ml , AUC 555±311μg.h/mL, V .11±0.08 L/kg y Cl 11±6 mL/h/kg
2.9. Complejo lipídico de anfotericina B (ABLC)
2.9.1. ABLC
2.9.1.1. Se administra en dosis de 5 mg/kg en dextrosa al 5% en agua, infundida por vía intravenosa una vez al día durante 2 h. los niveles de anfotericina B son mucho más bajos con el ABLC que con la misma dosis de la C-AMB. El ABLC es efectivo en una variedad de micosis, con la posible excepción de la meningitis criptococócica. El complejo lipídico está aprobado para terapia de rescate de micosis profundas.
2.9.2. Usos terapéuticos
2.9.2.1. Candidiasis invasiva, aspergilosis invasiva, blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, mucormicosis, esporotricosis y terapia empírica en el huésped inmunocomprometido.
2.9.3. Posología
2.9.3.1. Se administra a una dosis de 5 mg/kg, su Cmáx de 1.7± 0.8 μg/ml , AUC 14 ± 7 μg.h/mL, V 131 ± 7.7 L/kg y Cl 426 ± 188.5 mL/h/kg
3. ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS
4. Flucitosina
4.1. Es una pirimidina fluorada relacionada con fluorouracilo que tiene un papel limitado en el tratamiento de infecciones fúngicas invasivas.
4.2. Mecanismo de acción
4.2.1. Todos los hongos susceptibles son capaces de la desaminación de flucitosina en 5FU, su acción selectiva de la flucitosina se debe a la falta de citosina desaminasa en las células de mamíferos, lo que impide el metabolismo a fluorouracilo.
4.3. Actividad antimicótica y resistencia a los hongos
4.3.1. Se usa como un agente coadyuvante con anfotericina B en la fase de inducción de la terapia meningoencefalitis criptococócica. La resistencia a los medicamentos que surge durante el tratamiento (resistencia secundaria) es una causa importante de fracaso terapéutico cuando se usa sólo la flucitosina para la criptococosis y la candidiasis
4.4. Usos terapéuticos
4.4.1. La flucitosina se usa casi exclusivamente en combinación con anfotericina B para el tratamiento de la meningitis criptococócica, y esta combinación, en comparación con la anfotericina B sola, se asocia con una mejor supervivencia entre los pacientes con meningitis criptococócica, en la meningitis criptococócica de pacientes sin sida, el papel de la flucitosina es menos claro. De forma de resumen se utiliza para tratar la criptococosis (con anfotericina B).
4.5. Farmacología clínica y posología
4.5.1. La flucitosina se administra por vía oral, 50-150 mg/kg/d, en cuatro dosis divididas a intervalos de 6 h. La dosis debe ajustarse para la función renal disminuida. También tiene una amplia actividad, pero la aparición de la resistencia limita la utilidad como terapia de agente único, es importante recordad que puede deprimir la médula ósea, provocar leucopenia y trombocitopenia.
5. Imidazoles y triazoles
5.1. Inhiben la biosíntesis de ergosterol
5.2. Mecanismo de acción
5.2.1. El efecto principal de los imidazoles y triazoles sobre los hongos es la inhibición de 14-α-esterol desmetilasa, un CYP y el producto del gen ERG11
5.3. Actividad antimicótica
5.3.1. Los azoles como grupo tienen actividad clínicamente útil contra C. albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, C. neoformans, Blastomyces dermatitidis, H. capsulatum, Coccidioides spp., Paracoccidioides brasiliensis y los hongos de la tiña (los dermatofitos). Aspergillus spp., Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Fusarium y Sporothrix schenckii son de susceptibilidad intermedia
5.4. Resistencia
5.4.1. La resistencia al azol puede deberse en parte a la acumulación de mutaciones en ERG11, el gen que codifica la diana azol, 14-α-esterol desmetilasa. El aumento del eflujo de azol por la sobreexpresión de ABC y/o los principales transportadores de la superfamilia facilitadora imparten resistencia al azol en C. albicans y C. glabrata.
5.5. Ketoconazol
5.5.1. Se administra por vía oral, ha sido reemplazado por el itraconazol, excepto cuando el menor costo del ketoconazol supera la ventaja del itraconazol.
5.5.2. Posología
5.5.2.1. En Adultos: se recomienda una dosis oral inicial de 200 mg una vez al dia. Las infecciones muy graves pueden requerir 400 mg una vez al día. El tratamiento debe continuar hasta que las pruebas indican que la infección ha sido erradicada. Niños > 2 años: 3.3-6.6 mg/kg una vez al día.
5.6. Itraconazol
5.6.1. Es un triazol que carece de la supresión de corticosteroides asociado con ketoconazol mientras conserva la mayoría de las propiedades farmacológicas del ketoconazol y extiende el espectro antimicótico. El itraconazol ha sido reemplazado por otros triazoles en el tratamiento de infecciones por hongos invasivos, pero continúa siendo un importante agente profiláctico en la prevención de infecciones por hongos en algunos pacientes
5.6.2. Usos terapéuticos
5.6.2.1. Es el fármaco de elección para pacientes con infecciones indolentes no meníngeas por B. dermatitidis, H. capsulatum, P. brasiliensis y Coccidioides immitis
5.6.2.1.1. Este medicamento se utiliza para tratar aspergilosis invasiva, blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, pseudallescheriasis, esporotricosis, tiña y onicomicosis.
5.6.3. Posología
5.6.3.1. Se administra en dosis de 100 mg (convencional): - Candidiasis oral y/o esofágica en VIH u otras inmunodeficiencias: 200 mg/24 h en 1-2 tomas, 1-2 sem; resistente a fluconazol: 100-200 mg/12 h, 2-4 sem; máx. 400 mg/24 h, 14 días. - Profilaxis de infección fúngica sistémica, el itraconazol está disponible como una tableta, una cápsula y una solución en hidroxipropil β-ciclodextrina para uso oral. La forma de cápsula del fármaco se absorbe mejor en estado de alimentación, pero la solución oral se absorbe mejor en ayunas, proporcionando concentraciones plasmáticas máximas de más del 150% de las obtenidas con la cápsula.
5.7. Fluconazol
5.7.1. Es un bistriazol fluorado
5.7.2. Posología
5.7.2.1. Para la candidiasis orofaríngea la dosis habitual es de 50 a 100 mg una vez al día por 7-14 días. Para el tratamiento de candidiasis vaginal deberá administrarse fluconazol en dosis única de 150 mg. Para reducir la incidencia de candidiasis vaginal recurrente deberá utilizarse una dosis de 150 mg una vez al mes.
5.7.3. Usos terapéuticos
5.7.3.1. Candidiasis
5.7.3.1.1. 100-200 mg al día durante 7-14 días, es eficaz en la candidiasis orofaríngea. Una sola dosis de 150 mg es efectiva en la candidiasis vaginal no complicada. Una dosis de carga de 800 mg seguida de 400 mg diarios es útil en el tratamiento de la candidemia de pacientes no inmunosuprimidos
5.7.3.2. Criptococosis
5.7.3.2.1. 400 mg al día, se usa durante las primeras 8 semanas de la fase de consolidación del tratamiento de la meningitis criptococócica en pacientes con sida. La terapia de inducción implica un ciclo inicial de al menos 2 semanas de anfotericina B intravenosa. Si, después de 8 semanas a 400 mg por día, el paciente ya no presenta síntomas, la dosis se reduce a 200 mg diarios y continúa indefinidamente
5.7.4. Farmacología clínica
5.7.4.1. Las concentraciones plasmáticas son esencialmente las mismas ya que sea que el medicamento se administre por vía oral o intravenosa, inhibidor de CYP3A4 y CYP2C9 y contraindicado durante el embarazo
5.8. Voriconazol
5.8.1. Es un triazol con una estructura similar a la del fluconazol, pero con una mayor actividad in vitro, un espectro expandido y una escasa solubilidad acuosa.
5.8.2. Usos terapéuticos
5.8.2.1. Aspergilosis invasiva, candidiasis invasiva y pseudallescheriasis
5.8.2.1.1. Muestra una eficacia superior al C-AMB en el tratamiento de la aspergilosis invasiva utilizando la tasa de respuesta como el punto final primaria.
5.8.3. Posología
5.8.3.1. El tratamiento usualmente se inicia con una infusión intravenosa de 6 mg/kg cada 12 h para dos dosis, seguida de 3-4 mg/kg cada 12 h, administrada no más rápido que 3 mg/kg/h. A medida que el paciente mejora, la administración oral se continúa con 200 mg cada 12 h. Los pacientes que no responden pueden recibir 300 mg cada 12 h.
5.8.4. Farmacología clínica
5.8.4.1. La biodisponibilidad oral es del 96%, puede proteger intervalo QTc, las alucinaciones transitorias visuales o auditivas son frecuentes después de la primera dosis y esta contraindicado en el embarazo
5.9. Posaconazol
5.9.1. Es un análogo estructural sintético de itraconazol con el mismo amplio espectro antimicótico, pero con una actividad hasta cuatro veces mayor in vitro contra levaduras y hongos filamentosos, incluidos algunos, pero no todos, de los agentes que causan mucormicosis
5.9.2. Usos terapéuticos
5.9.2.1. El posaconazol está aprobado para el tratamiento de la candidiasis orofaríngea, aunque el fluconazol es el fármaco preferido debido a la seguridad y el costo. El posaconazol también está aprobado para la profilaxis contra la candidiasis y la aspergilosis en pacientes mayores de 13 años con neutropenia prolongada o GVHD grave. Es decir, sus usos son en la candidiasis orofaríngea, profilaxis en el huesped inmunocomprometido contra la aspergilosis y la candidiasis.
5.9.3. Farmacología clínica
5.9.3.1. Biodisponibilidad oral potenciada por los alimentos, medicamentos que disminuyen el ácido gástrico y la exposición a posaconazol, inhibe CYP3A4, puede prolongar el intervalo QTc y en sus efectos adversos se presentan dolor de cabeza y trastornos gastrointestinales
5.9.4. Posología
5.9.4.1. Dosis de 300 mg de posaconazol dos veces al día el primer día y posteriormente 300 mg una vez al día. La duración del tratamiento se debe basar en la gravedad de la enfermedad subyacente, la recuperación de la inmunosupresión, y la respuesta clínica.
5.9.4.1.1. . Para la profilaxis de infecciones invasivas por Aspergillus y Candida, la dosis intravenosa para adultos es de 300 mg, dos veces el primer día, y de 300 mg diarios a partir de entonces. La duración de la terapia se basa en la recuperación de la neutropenia o inmunosupresión. La misma dosis se usa para las tabletas de liberación retardada. La dosis para la suspensión oral es de 200 mg (5 mL), tres veces al día.
5.10. Isavuconazol
5.10.1. Es un triazol que se administra como el profármaco de isavuconazonio.
5.10.2. Usos terapéuticos
5.10.2.1. Exhibe un amplio espectro de actividad contra la mayoría de las especies de levadura, incluyendo las especies de Candida, Cryptococcus gattii y C. neoformans, y moldes tales como las especies de Aspergillus y el complejo de especies de Mucorales
5.10.2.1.1. Aspergilosis invasiva y mucorsinosis
5.10.3. Posología
5.10.3.1. La posología del fármaco recomendada, tanto para la formulación oral como la intravenosa, consiste en la administración de 6 dosis de carga (200 mg de isavuconazol / 8 h los dos primeros días) seguido de una dosis de mantenimiento de una única dosis de 200 mg diarios (14).
5.10.3.1.1. Se dosifica como 372 mg de sulfato de isavuconazonio (equivalente a 200 mg de isavuconazol) cada 8 h para seis dosis seguido de 372 mg de sulfato de isavuconazonio por vía oral o intravenosa una vez al día, comenzando 12 a 24 h después de la última dosis de carga
5.10.4. Farmacología clínica
5.10.4.1. La biodisponibilidad oral es del 98%, sustrato o inhibidor de CYP3A4 y no parece prolongar QTc
6. Equinocandinas
6.1. Son lipopéptidos cíclicos con un núcleo hexadepsipéptido. Tres equinocandinas están aprobadas para uso clínico: la caspofungina, la anidulafungina y la micafungina.
6.2. Mecanismo de acción
6.2.1. Inhiben la síntesis de 1,3-β-d-glucano, que es un componente esencial de la pared celular de los hongos y se requiere para la integridad celular
6.3. Actividad antimicótica
6.3.1. Son fungistáticos contra especies de Aspergillus y causan cambios morfológicos en los filamentos. Las equinocandinas no parecen tener actividad clínicamente útil contra hongos dimórficos, tales como H. capsulatum, no tienen actividad contra C. neoformans, Trichosporon spp., Fusarium spp. o agentes de mucormicosis.
6.4. Resistencia
6.4.1. Las mutaciones que confieren resistencia se producen en dos regiones “calientes” conservadas de FKS1 en C. albicans y en FKS1 y FKS2 en C. glabrata. El complejo de Candida parapsilosis y Candida guilliermondii muestran una reducción de la susceptibilidad a la equinocandina in vitro en comparación con otras especies de Candidas debido a polimorfismos inherentes en las regiones de puntos calientes de Fks.
6.5. Caspofungina
6.5.1. El acetato de caspofungina es un lipopéptido semisintético soluble en agua sintetizado a partir del producto de fermentación de Glarea lozoyensis.
6.5.2. Uso terapéutico
6.5.2.1. Se utiliza para el tratamiento de la candidiasis invasiva y como terapia de rescate para pacientes con aspergilosis invasiva que no toleran o son intolerantes con los medicamentos aprobados, como las formulaciones de anfotericina B o voriconazol.
6.5.3. Posología
6.5.3.1. La caspofungina se administra por vía intravenosa una vez al día durante 1 h. Para la candidemia y la terapia de rescate de la aspergilosis, la dosis inicial es de 70 mg, seguida de 50 mg al día. La dosis debe aumentarse a 70 mg al día en pacientes que reciben rifampicina, así como en aquellos que no responden a 50 mg. La candidiasis esofágica se trata con 50 mg diarios. En insuficiencia hepática moderada, la dosis debe reducirse a 35 mg al día.
6.5.4. Farmacología clínica
6.5.4.1. Disminuye la dosis en insuficiencia hepática moderada
6.6. Micafungina
6.6.1. Es una equinocandina semisintética soluble en agua derivada del hongo Coleophoma empedri.
6.6.2. Usos terapéuticos
6.6.2.1. La micafungina está aprobada para el tratamiento de la candidiasis invasiva, y la candidiasis esofágica y para la profilaxis en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas.
6.6.3. Farmacología clínica
6.6.3.1. No se requiere la reducción de la dosis de micafungina en insuficiencia hepática modera
6.6.4. Posología
6.6.4.1. Se administra por vía intravenosa como una dosis diaria de 100 mg durante 1 h para adultos, con 50 mg recomendados para la profilaxis y 150 mg para la candidiasis esofágica. No se requiere dosis de carga.
6.7. Anidulafungina
6.7.1. Es un compuesto semisintético insoluble en agua extraído del hongo A. nidulans, del que deriva el nombre del medicamento
6.7.2. Uso terapéutico
6.7.2.1. Está aprobada para el tratamiento de la candidemia y otras formas de infecciones por Candida (Reboli et al., 2007), incluido el absceso intraabdominal, la peritonitis y la candidiasis esofágica
6.7.3. Posología
6.7.3.1. En el tratamiento de la candidiasis invasiva, la anidulafungina se administra diariamente como una dosis de carga de 200 mg seguida de 100 mg al día. Para la candidiasis esofágica, una dosis de carga de 100 mg es seguida por 50 mg diarios.
6.7.4. Farmacología clínica
6.7.4.1. No se requiere ajuste de dosis para insuficiencia hepática o renal
7. Griseofulvina
7.1. Mecanismo de acción
7.1.1. Inhibe la función de los microtúbulos y, por tanto, interrumpe el ensamblaje del huso mitótico, lo que altera la división de las células fúngicas
7.2. Usos terapéuticos
7.2.1. Es causante de la enfermedad micótica de la piel, el cabello y las uñas debido a Microsporum, Trichophyton o Epidermophyton responde a la terapia con griseofulvina. Para la tiña del cabello en los niños, la griseofulvina sigue siendo el fármaco de elección en cuanto a eficacia, seguridad y disponibilidad como suspensión oral. La eficacia es mejor para la tiña de la cabeza causada por Microsporum canis, Microsporum audouinii, Trichophyton schoenleinii y Trichophyton verrucosum. La griseofulvina también es efectiva para la tiña de la piel glabrosa; tiña crural y tiña corporal causadas por M. canis, Trichophyton rubrum, T. verrucosum y Epidermophyton floccosum; y tiña de las manos (T. rubrumand y Trichophyton mentagrophytes) y barba (especies de Trichophyton)
7.3. Posología
7.3.1. Su administración es por vía oral, dosis de 500-1.000 mg/día, niños: 10 mg/kg/día; en dosis única o divididas (después de las comidas).
8. Terbinafina
8.1. Usos terapéuticos
8.1.1. Tiene una eficacia para el tratamiento de la onicomicosis puede mejorarse mediante el uso simultáneo de la laca de uñas con amorolfina al 5%. La terbinafina también es efectiva para el tratamiento de la tiña de la cabeza y se ha utilizado para el tratamiento no indicado en la etiqueta de la tiña en otras partes del cuerpo
8.2. Posología
8.2.1. Por lo general se toman con o sin comida una vez al día por 6 semanas para las infecciones de las uñas de las manos y una vez al día por 12 semanas para las infecciones de las uñas de los pies.
9. Agentes activos contra la microsporidios
9.1. Los microsporidios son organismos eucariotas unicelulares formadores de esporas que alguna vez se consideraron parásitos, pero ahora se clasifican como hongos. Pueden causar varios síndromes de enfermedad, incluida diarrea en personas inmunocomprometidas.
9.2. Albendazol
9.2.1. Las infecciones intestinales con la mayoría de los microsporidios se tratan con albendazol, un inhibidor de la polimerización de α-tubulina
9.2.2. Usos terapéuticos
9.2.2.1. Infección por Microsporidia
9.2.2.1.1. Es efectivo para el tratamiento de infestaciones causadas por: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Hymenolepis nana, Taenia sp, Strongyloides stercoralis, O.
9.2.3. Farmacología clínica
9.2.3.1. Es un antihelmíntico y un inhibidor de la polimerización de alfa-tubulina
9.2.4. Posología
9.3. Fumagilina
9.3.1. Es un macrólido de polieno acíclico producido por el hongo A. fumigatus. La fumagilina y su análogo sintético TNP-470 son tóxicos para los microsporidios.
9.3.2. Usos terapéuticos
9.3.2.1. Infección por Microsporidia, también este medicamento genérico está indicado en los siguientes casos: Diarrea grave causada por microsporidiosis intestinal en el paciente inmunodeprimido grave infectado por el VIH.
9.3.3. Ascariasis: en niños 12 meses-2 años: 200 mg dosis única o > 2 años: 400 mg dosis única 1 o 100 mg/12h y 200mg/ 12h respectivamente. Trichuriasis: 400 mg dosis única (3 días si infestación severa). Repetir en dos semanas. Anquilostomiasis: 400 mg dosis única o 200mg/ 12h.
9.3.4. Farmacología clínica
9.3.4.1. Se usa en individuos inmunocomprometidos por microsporidiosis intestinal debido a Enterocytozoon bieneusi que no responde al albendazol
9.3.5. Posología
9.3.5.1. Para el tratamiento de la microsporidiosis intestinal causada por E. bieneusi, la fumagilina se usa a una dosis de 20 mg por vía oral tres veces al día durante 2 semanas. La fumagilina se usa por vía tópica para tratar la queratoconjuntivitis causada por Encefalitozoo hellemat, una dosis de 3-10 mg/mL en una suspensión equilibrada de sal.
9.4. Pentamidina
9.4.1. Pneumocystis jiroveci, la pentamidina es uno de varios fármacos o combinaciones de medicamentos utilizados para tratar o prevenir el PJP, que es una de las principales causas de mortalidad en personas inmunocomprometidas, incluidos pacientes con sida.
9.4.2. Terapia para PJP
9.4.2.1. Como una dosis intravenosa diaria única de 4 mg/kg durante 21 días para tratar la PJP grave en individuos que no pueden tolerar el trimetoprim-sulfametoxazol y no son candidatos para un agente alternativo; como agente “de rescate” para individuos con PJP que no responden al trimetoprim-sulfametoxazol
9.4.3. Profilaxis
9.4.3.1. Para la profilaxis, el isetionato de pentamidina se administra mensualmente como una dosis de 300 mg en una solución nebulizada al 5-10% durante 30-45 minutos
9.4.3.1.1. La pentamidina administrada como una preparación en aerosol se usa para prevenir la PJP en individuos en riesgo que no pueden tolerar el trimetoprim-sulfametoxazol, como los pacientes con supresión grave de la médula ósea.
9.4.4. Usos terapéuticos
9.4.4.1. Pneumocystis jiroveci pneumonia
9.4.5. Farmacología clínica
9.4.5.1. Uso de profilaxis para prevenir PJP en individuos en riesgo que no pueden tolerar el trimetoprim-sulfametoxazol
10. AGENTE ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
10.1. Los agentes tópicos son útiles para el tratamiento de muchas infecciones fúngicas superficiales, como las confinadas al estrato córneo, la mucosa escamosa o la córnea. Los ejemplos de infecciones que responden a la terapia tópica incluyen dermatofitosis (tiña), la candidiasis, la tiña versicolor, la piedra, la tiña negra y la queratitis fúngica. Las formulaciones preferidas para la aplicación cutánea por lo general son cremas o soluciones
11. Imidazoles tópicos y triazoles
11.1. Son clases estrechamente relacionadas de fármacos que son agentes antimicóticos sintéticos que se usan tanto por vía tópica como sistémica. Las indicaciones para su uso tópico incluyen tiña, tiña versicolor y candidiasis mucocutánea
11.2. Aplicación cutánea
11.2.1. Son efectivas para la tiña corporal, la tiña del pie, la tiña crural, la tiña versicolor y la candidiasis cutánea. Deben aplicarse dos veces al día durante 3-6 semanas. Las formulaciones cutáneas no son adecuadas para uso oral, vaginal u ocular
11.2.2. Las cremas vaginales, los supositorios y las tabletas para la candidiasis vaginal se usan una vez al día durante 1-7 días, preferiblemente al acostarse para facilitar la retención. Ninguno es útil en la tricomoniasis. La mayoría de las cremas vaginales se administran en cantidades de 5 g. Tres formulaciones vaginales, tabletas de clotrimazol, supositorios de miconazol y crema de terconazol, se administran en preparaciones de dosis baja y alta.
11.3. Aplicación vaginal
11.4. Uso oral
11.4.1. El uso de la tableta oral de clotrimazol se considera una terapia tópica adecuada. La única indicación para esta pastilla de 10 mg es la candidiasis orofaríngea.
11.5. Clotrimazol
11.5.1. Posología
11.5.1.1. Las concentraciones fungicidas permanecen en la vagina por hasta 3 días después de la aplicación del medicamento. En adultos, una dosis oral de 200 mg/d dará lugar inicialmente a concentraciones plasmáticas de 0.2-0.35 μg/mL, seguidas de una disminución progresiva
11.5.2. Usos terapéuticos
11.5.2.1. Aparte de sus usos para la dermatofitosis, candidiasis, tiña versicolor, piedra, tiña negra y queratitis fúngica, el clotrimazol tópico cura las infecciones por dermatofitos en 60-100% de los casos. Las tasas de curación en la candidiasis cutánea son 80-100%. En la candidiasis vulvovaginal, la tasa de curación suele ser superior al 80% cuando se usa el régimen de 7 días. También está disponible como una crema, loción, polvo, solución en aerosol y solución al 1%; de 1 o 2% de crema vaginal; tabletas vaginales de 100, 200 o 500 mg; y trozos de 10 mg. En la piel, las aplicaciones se realizan dos veces al día. Para la vagina, los regímenes estándar son una tableta de 100 mg una vez al día a la hora de acostarse durante 7 días, una tableta de 200 mg al día durante 3 días, una tableta de 500 mg insertada sólo una vez o 5 g de crema una vez al día durante 3 días (crema al 2%) o 7 días (crema al 1%).
11.5.3. Farmacología clínica
11.5.3.1. Disponible para aplicación cutánea como cremas o soluciones y algunos están disponibles en forma de cremas o supositorios vaginales o como pastillas orales.
11.6. Econazol
11.6.1. Es el derivado descloro del miconazol. El econazol penetra con facilidad en el estrato córneo y logra concentraciones efectivas a nivel de la mitad del cuero cabelludo. Aproximadamente el 3% de los receptores experimenta eritema local, ardor, escozor o comezón. El nitrato de econazol está disponible como una crema miscible en agua (1%) para aplicarse dos veces al día.
11.7. Derivado de azoleamina con excelente actividad in vitro contra el T. rubrum y T. mentagrophytes. Está disponible como una solución tópica al 10% para el tratamiento de la onicomicosis.
11.8. Miconazol
11.8.1. Penetra con facilidad en el estrato córneo de la piel y persiste durante más de 4 días después de la aplicación.
11.8.2. Efectos adversos
11.8.2.1. En la aplicación tópica en la vagina incluyen ardor, picazón o irritación en aproximadamente 7% de los receptores, así como calambres pélvicos infrecuentes (0.2%), dolor de cabeza, urticaria o erupción cutánea. La irritación, el ardor y la quemazón son poco frecuentes después de aplicarlo. El miconazol se considera seguro para el uso durante el embarazo, aunque algunos expertos recomiendan evitar su uso vaginal durante el primer trimestre.
11.8.3. Usos terapéuticos
11.8.3.1. El nitrato de miconazol está disponible como crema, ungüento, loción, polvo, gel, aerosol en polvo y solución en aerosol al 2%. Para evitar la maceración, sólo la loción debe aplicarse a las áreas intertriginosas. El miconazol está disponible como una crema vaginal al 2 y 4% y como supositorios vaginales de 100, 200 o 1200 mg para aplicarse en la vagina a la hora de acostarse durante 7, 3 o 1 día, respectivamente
11.8.3.1.1. El prurito algunas veces se alivia después de una sola aplicación. Algunas infecciones vaginales causadas por C. glabrata también responden a este medicamento
11.9. Luliconazol
11.9.1. Se encuentra disponible como una crema al 1% y es eficaz para el tratamiento tópico de la tiña pediátrica, tiña crural y tiña corporal interdigital causada por organismos susceptibles. Se debe aplicar al área afectada una vez al día durante 2 semanas
11.10. Terconazol y butoconazol
11.10.1. El terconazol es un cetal triazol. El supositorio vaginal de 80 mg se inserta a la hora de acostarse durante 3 días; la crema vaginal al 0.4% se usa durante 7 días y la crema al 0.8% durante 3 días. La eficacia clínica y la aceptación del paciente de ambas preparaciones son al menos tan buenas como para el clotrimazol en pacientes con candidiasis vaginal. El butoconazol es un imidazol que es farmacológicamente comparable al clotrimazol.
11.11. Tioconazol
11.11.1. Es un imidazol comercializado para el tratamiento de Candida vulvovaginitis. Se administra una dosis única de 4.6 g de pomada (300 mg de medicamento) al acostarse.
11.12. Oxiconazol,sulconazol y sertaconazol
11.12.1. Se usan para el tratamiento tópico de infecciones causadas por los dermatofitos patógenos comunes. El nitrato de oxiconazol está disponible como crema y loción al 1%; el nitrato de sulconazol se suministra como una solución o crema al 1%. El sertaconazol es una crema al 2% comercializada para la tiña del pie.
11.13. Ketoconazol
11.13.1. El imidazol ketoconazol está disponible como crema al 0.5%, espuma, gel y champú para infecciones dermatofíticas de la piel comunes, para tiña versicolor y para dermatitis seborreica.
12. Agentes antimicóticos estructuralmente diversos
12.1. Ciclopirox olamina
12.1.1. El medicamento penetra los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. A veces puede causar hipersensibilidad. Para el tratamiento de la candidiasis cutánea y para tiña corporal, crural, del pie y versicolor está disponible como una crema al 0.77%, gel, suspensión y loción. Una laca de uñas al 8% está disponible para la onicomicosis. Las tasas de curación en las dermatomicosis y las infecciones por cándida son del 81-94%
12.1.2. Usos terapéuticos
12.1.2.1. El ciclopirox olamina tiene actividad antimicótica de amplio espectro. Éste es un fungicida para C. albicans, E. floccosum, M. canis, T. mentagrophytes y T. rubrum. También inhibe el crecimiento de Malassezia furfur
12.2. Haloprogina
12.2.1. La haloprogina es un éter fenólico halogenado. Éste es un fungicida para diversas especies de Epidermophyton, Pityrosporum, Microsporum, Trichophyton y Candida
12.2.2. Efectos adversos
12.2.2.1. En ocasiones aparece irritación, prurito, sensación de ardor, vesiculación, aumento de la maceración y “sensibilización” (o exacerbación de la lesión) en especial en el pie si se usa calzado oclusivo
12.2.3. Usos terapéuticos
12.2.3.1. Se usa contra la tiña crural, la tiña corporal, la tiña de las manos y la tiña versicolor
12.3. Tolnaftato
12.3.1. Es un tiocarbamato que es eficaz en el tratamiento de la mayoría de las micosis cutáneas causadas por T. rubrum, T. mentagrophytes, Trichophyton tonsurans, E. floccosum, M. canis, M. audouinii, Microsporum gypseum y M. furfur, pero es ineficaz contra Candida.
12.3.2. Efectos adversos
12.3.2.1. El prurito por lo general se alivia en 24-72 h. La involución de las lesiones interdigitales causadas por hongos susceptibles a menudo se completa en 7-21 días. No se han informado reacciones tóxicas o alérgicas al tolnaftato.
12.4. Naftifina
12.4.1. Es una alilamina sintética que inhibe la escualeno-2,3-epoxidasa, una enzima clave en la síntesis fúngica de ergosterol. El fármaco tiene actividad fungicida de amplio espectro in vitro.
12.5. Terbinafina
12.5.1. La terbinafina al 1% en crema o en espray, aplicada dos veces al día, es efectiva en la tiña corporal, la tiña crural y la tiña del pie. La terbinafina es menos activa contra las especies de Candida y Malassezia furfur, pero la crema también puede usarse en candidiasis cutánea y tiña versicolor.
12.6. Butenafina
12.6.1. El clorhidrato de butenafina es un derivado de la bencilamina con un mecanismo de acción similar al de la terbinafina y la naftifina. Su espectro de actividad antimicótica y su uso también son similares a los de las alilaminas.
12.7. Tavaborol
12.7.1. El tavaborol es un antimicótico oxaborol indicado para el tratamiento tópico de la onicomicosis de las uñas de los pies. El fármaco inhibe la leucil-tRNA sintetasa fúngica, lo que inhibe la síntesis de proteínas y, en última instancia, causa la muerte de células fúngicas
12.7.1.1. Es un macrólido tetraeno producido por Streptomyces noursei, es estructuralmente similar a la anfotericina B y actúa a través del mismo mecanismo de acción.
12.7.2. Usos terapéuticos
12.7.2.1. Onimomicosis en uñas de los pies debido a T.rubrum o T. mentigrophytes
12.7.3. Consejo
12.7.3.1. Aplicar diariamente durante 48 semanas
12.8. Nistatina
12.8.1. Uso terapéutico
12.8.2. Modo de aplicación
12.8.2.1. La suspensión de nistatina por lo general es eficaz para la candidiasis oral del huésped inmunocompetente y se usa ampliamente en neonatos y lactantes para la candidiasis oral. A los pacientes se le debe indicar que haga buches con el medicamento en la boca y luego trague; de lo contrario, el paciente puede expectorar el líquido amargo y no tratar la mucosa infectada en la faringe posterior o el esófago.
12.8.2.2. La nistatina es útil sólo para la candidiasis y se suministra en preparaciones destinadas a la administración cutánea, vaginal u oral para este fin.
12.9. Ácido undecilénico
12.9.1. El ácido undecilénico es ácido 10-undecenoico, un compuesto insaturado de 11 carbonos. Es principalmente fungistático, aunque se puede observar actividad fungicida con exposición prolongada a altas concentraciones del agente
12.9.2. Usos terapéuticos
12.9.2.1. El medicamento es activo contra una variedad de hongos, incluidos los que causan la tiña
12.10. Ácidos benzoicos y salicílicos
12.10.1. Una pomada que contiene ácidos benzoico y salicílico en una proporción de 2:1 (generalmente 6 y 3%) se conoce como pomada Whitfield.
12.10.2. Usos terapéuticos
12.10.2.1. Se utiliza principalmente en el tratamiento de la tiña del pie. La pomada también se usa a veces para tratar la tiña de la cabeza. Puede haber irritación leve en el sitio de la aplicación.