การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาสุขภาพระบบทางเดินปัสสาวะ

1. Urinary tract infection

1.1. ลักษณะ

1.1.1. เด็กหญิงมีโอกาสเป็นโรคติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะได้มากกว่าเด็กชาย ประมาณ 3 เท่า ในทุกกลุ่มอายุ ยกเว้นภายในระยะ 6 เดือนหลังเกิด ซึ่งจะพบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิงโรคติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะที่มีอาการ (Symptomatic bacteriuria) พบได้บ่อย ใน 1 ปีแรก ส่วนชนิดไม่มีอาการ (Asymptomatic bacteriuria) พบได้บ่อยในเด็กหญิงวัยเรียน

1.2. สาเหตุ

1.2.1. Escherichia Coli เป็นแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด นอกจากนั้นเป็น Klebsiella และ Proteusซึ่งเป็นเชื้อที่มีอยู่ตามปกติในลำ ไส้ใหญ่และมีอยู่จำนวนน้อยที่บริเวณท่อปัสสาวะ (Urethra) ส่วนปลาย

1.3. พยาธิสภาพ

1.4. อาการ

1.4.1. แบคทีเรียรวมเป็นกลุ่ม (Colonization) ที่บริเวณส่วนปลายของท่อปัสสาวะแล้วแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นๆ ของระบบปัสสาวะได้ 3 ทาง คือ เชื้อแพร่ขึ้นบนไปตามทางเดินปัสสาวะ เข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดและเข้าสู่หลอดนํ้าเหลืองบริเวณใกล้เคียง ทำให้เกิดการอักเสบของระบบปัสสาวะ ในทารกแรกเกิดเชื้อมักจะเข้าสู่ระบบปัสสาวะทางระบบไหลเวียนเลือด ทำ ให้เกิดอาการ Sepsisร่วมด้วยเสมอ

1.5. ภาวะแทรกซ้อน

1.5.1. เด็กเล็กอายุตํ่ากว่า 2 ปี อาการไม่แน่นอนเช่น อาจมีไข้ ตัวเหลือง อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเดิน เลี้ยงไม่โต เด็กอายุ 2-14 ปี อาจจะพบอาการไข้ ปัสสาวะบ่อยและปวดแสบขณะถ่ายปัสสาวะมีกลิ่น ปวดท้องน้อยกดเจ็บบริเวณชายโครงด้านหลัง อาจถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด

1.6. ไตเสื่อมหน้าที่เกิดภาวะ Renal tubular acidosisและไตวาย ความดันโลหิตสูง นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

1.7. การรักษา

1.7.1. ลดการติดเชื้อโดยการให้ยาปฏิชีวนะ ป้องกันเนื้อไตถูกทำ ลาย และป้องกันไตวาย ค้นหาและแก้ไขความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ ให้นํ้าปริมาณมาก ให้นํ้าโดยการดื่ม และ/หรือทางหลอดเลือดดำ บรรเทาอาการปวดแสบในการถ่ายปัสสาวะ ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

1.8. การพยาบาล

1.9. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

2. มีความไม่สุขสบายสภาวะของโรคและวิธีการตรวจรักษา เช่น - ไข้ อ่อนเพลีย - ปวดแสบปวดร้อนขณะถ่ายปัสสาวะ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น - ความดันโลหิตสูง - นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ

2.1. ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ สังเกตภาวะแทรกซ้อน เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย อำนวยความสุขสบายของร่างกาย สอนแนะนำ ด้านสุขศึกษา

3. การวินิจฉัยโรค

4. ลักษณะ

4.1. Phimosis เป็นภาวะที่พบบ่อยในเด็กเพศชาย หมายถึงภาวะที่ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (foreskin , prepuce) กลับมาทางด้านหลังหัวของอวัยวะเพศได้

5. Phimosis in children

5.1. สาเหตุ

5.1.1. เด็กทารกแรกเกิดเพศชายมากกว่า ร้อยละ 90 โดยปกติจะไม่สามารถรูดหนัง หุ้มปลายอวัยวะเพศขึ้นไปได้ เนื่องจากมี การติดกันระหว่างเยื่อบุผิวด้านในของหนัง หุ้มปลายอวัยวะเพศ และส่วนหัวของอวัยวะ เพศ ภาวะนี้เป็น ภาวะปกติของการพัฒนา ทางสรีรวิทยาของหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ในเด็กผู้ชายตั้งแต่แรกเกิด และค่อยๆรูดได้ มากขึ้นตามธรรมชาติเมื่อเวลาผ่านไป

5.2. พยาธิสภาพ

5.2.1. ภาวะหนังหุ้มปลายองคชาตตีบที่มักเกิดขึ้นตั้งแต่แรกเกิด ส่วนใหญ่จะหายได้เองเมื่อมีอายุ 5-7 ปี ส่วนอีกลักษณะหนึ่งคือหนังหุ้มปลายองคชาติตีบทางพยาธิวิทยา (Pathologic Phimosis) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ การอักเสบ หรือการเกิดรอยแผลเป็น

5.3. อาการ

5.4. การวินิจฉัยโรค

5.4.1. แบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ 1. เด็กผู้ชายตั้งแต่เรกเกิดที่ไม่สามารถรูด หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศขึ้นไปได้จัดเป็น ภาวะปกติ 2. เด็กผู้ชายที่มีการอักเสบของหนังหุ้ม ปลายอวัยวะเพศเรื้อรังจนหนังหุ้ม อวัยวะเพศส่วนปลายเป็นแผลแข็งสีขาว ตีบแคบโดยรอบ

5.5. ภาวะแทรกซ้อน

5.5.1. Paraphimosis ปัสสาวะลำบาก มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะบ่อย หนังหุ้ม ปลายอวัยวะเพศอักเสบเรื้อรัง

5.5.1.1. มีอาการปัสสาวะลำบาก ร้องปวดก่อนขับถ่ายปัสสาวะ - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง (ballooning)ขณะเบ่งถ่ายปัสสาวะ - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศส่วนปลายบวมแดงอักเสบอาจมีสารคัดหลั่งสีเหลืองคล้ายหนองไหลออกมาร่วมด้วย (balanoposthitis) - ลำปัสสาวะมีขนาดเล็กมาก หรือถ่ายปัสสาวะเป็นหยดๆไม่พุ่ง (true phimosis) - มีไข้ หนาวสั่น ปัสสาวะกระปริดกระปรอย ปัสสาวะมีเลือดปน(urinary tract infection , UTI) - มีก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (retained smegma) - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศติดหัวอวัยวะเพศรูดแล้วเจ็บ (preputial adhesions) - รูดหนังหุ้มปลายแล้วดันกลับไม่ได้ (paraphimosis)

5.6. การรักษา

5.6.1. การใช้ยาสเตียรอยด์ ทาเฉพาะที่ ภาวะหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิดในเด็กผู้ชายตั้งแต่แรกเกิดหรือในเด็กโต สามารถใช้ยาสเตียรอยด์ทาเฉพาะที่รักษาได้ผลดีโดยไม่ต้องผ่าตัดขลิบหนังหุ้มปลาย อวัยวะเพศ การเตรียมตัวก่อนทายา ทำความสะอาดบริเวณหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโดยใช้สำลีชุบน้ำสะอาดเช็ดแล้วซับให้แห้ง รูดหนังหุ้มปลายแรงพอสมควร ประมาณ 5 – 10 ครั้งก่อนทายาทุกครั้ง ทายาโดยรอบบริเวณหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ วันละสองครั้ง เช้า , เย็น นาน 2 – 4 สัปดาห์ การผ่าตัดขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ปัจจุบันการผ่าตัดขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศมีแนวโน้มลดลงมาก เนื่องจากพบว่าการใช้ยาสเตียรอยด์ทาเฉพาะที่ ได้ผลดีเป็นที่น่าพอใจแต่ก็ยังเป็นวิธีการรักษาในกรณีที่ใช้ ยาทาไม่ได้ผล หรือในรายที่มีภาวะแทรกซ้อน

5.7. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

5.7.1. ไม่สุขสบาย เนื่องจากสภาวะของโรค เสี่ยงต่อการติดเชื้อของผิวหนังบริเวณหนังหุ้มปลาย

5.7.2. ทารกและเด็กเล็กนั้นไม่จำเป็นต้องดึงหนังหุ้มปลายองคชาตให้เปิดออกเพราะอาจทำให้เกิดแผลได้ เมื่อทำความสะอาดเรียบร้อยแล้วควรเช็ดให้แห้งทุกครั้ง นอกจากนั้น ควรหลีกเลี่ยงการใช้สบู่ที่มีน้ำหอมหรือมีส่วนผสมของสารเคมี รวมถึงการใช้แป้งฝุ่นหรือสารระงับกลิ่นบริเวณอวัยวะเพศ เพื่อป้องกันการระคายเคือง

6. การพยาบาล

7. Nephrotic syndrome

7.1. ลักษณะ

7.1.1. โปรตีนในปัสสาวะสูง โปรตีนในเลือดต่ำ บวมทั้งตัวชนิดกดบุ๋ม ไขมันในเลือดสูง พบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง

7.2. สาเหตุ

7.2.1. เกิดจากความผิดปกติที่ไต เช่น Idiopathic NS พบมากที่สุด หรือเกิดจากโรคระบบอื่นๆ เช่น โรคติดเชื้อ สารพิษ ภูมิแพ้ เนื้องอกชนิดร้าย

7.3. พยาธิสภาพ

7.3.1. มีความผิดปกติที่ Glomerular basement membrane โดยมีการเพิ่ม permeability ทำให้โปรตีนที่มีโมเลกุลเล็กไหลรั่วผ่านออกมามากขึ้นส่วนใหญ่จะเป็น อัลบูมิน และอิมมูโนโกลบูลิน (Ig)

7.4. อาการ

7.4.1. น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว บวมรอบหนังตา ปัสสาวะจะน้อยลงและสีเข้ม อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร กระสับกระส่าย แน่นท้อง หายใจลำบาก ผิวหนังซีด ไม่พบความดันโลหิตสูง

7.5. การวินิจฉัยโรค

7.5.1. มักพบไขมันที่อยู่ใน Tubular cell หลุดออกมากับปัสสาวะเรียกว่า Oval fat bodies ซีรั่มโปรตีนต่ำ ซีรั่มคอเรสเตอรอลสูงประมาณ 450-1500 mg/dl

7.6. ภาวะแทรกซ้อน

7.6.1. มีการติดเชื้อได้ง่าย ปริมาณเลือดไหลเวียนน้อยลง มีการอุดตันของหลอดเลือดโดยเฉพาะที่ Renal vein

7.7. การรักษา

7.7.1. ให้ยา Prednisolone ทางปาก เพื่อลด Permeability ที่ Glomerular basement membrane อาจใช้ Cyclophosphamide (Cytoxan)

7.8. การพยาบาล

7.8.1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ ป้องกันการแตกของผิว ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม เสริมสร้างภาวะโภชนาการและส่งเสริมการเจริญเติบโต และพัฒนาการของร่างกาย

7.9. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

7.9.1. มีความไม่สุขสบายจากสภาวะของโรค มีภาวะขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตีน เกิดการติดเชื้อได้ง่าย มีภาวะไม่สมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย มีความโลหิตสูง มีการนอนหลับไม่เพียงพอ

8. Acute glomerulonephritis

8.1. ลักษณะ

8.1.1. มักเกิดตามหลังการติดเชื้อแบคทีเรียที่มีชื่อว่า บีตา-สเตรปโตค็อกคัส กลุ่มเอ (Beta-streptococcus group A) เช่น ต่อมทอนซิลอักเสบ ผิวหนังอักเสบ ไฟลามทุ่ง พุพองตาม ผิวหนังประมาณ 1-4 สัปดาห์ (เฉลี่ย 10-14 วัน) โดยทำให้เกิดปฏิกิริยาขึ้นที่หน่วยไต ทำให้หน่วยไต เกิดการอักเสบไปทั่ว

8.2. สาเหตุ

8.2.1. ไม่ได้มีสาเหตุจากการติดเชื้อโดยตรงแต่เกิดขึ้นตามการติดเชื้ออื่นๆ ของร่างกายที่พบบ่อยคือ Pharyngitis หรือการติดเชื้อจากผิวหนัง และการติดเชื้ออื่นๆในเด็กจะพบได้บ่อยคือ Acute post-streptococal glomerulonephritis

8.3. พยาธิสภาพ

8.3.1. มีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น หลังจากนั้นอีกระยะหนึ่งจะเกิด Antigen-antibody complex หรือ Immune-complex reaction ทำให้หลอดเลือดฝอยใน Glomerular ถูกทำลายโดยสารสำคัญสองชนิดคือ lysozyme และ Anaphylatoxin

8.4. อาการ

8.4.1. บวมกดไม่บุ๋ม ปัสสาวะน้อยสีเข้ม ซีด กระสับกระส่าย อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ แน่นอึดอัดท้อง ปัสสาวะไม่ออก

8.5. การวินิจฉัยโรค

8.6. ภาวะแทรกซ้อน

8.6.1. Hypertensive encephalopathy, Acute cardiac decompensation, Acute renal failure

8.7. การรักษา

8.7.1. พบเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว อัลบูมิน ในปัสสาวะ ระดับ BUN Creatinine สูง ค่าความถ่วงจำเพาะในเลือดสูง

8.8. การพยาบาล

8.8.1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม ป้องกันภาวะโปแตสเซียมสูง ลดความดันโลหิต

8.9. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

8.9.1. ไม่สุขสบายจากสภาวะของโรค ปัสสาวะออกน้อย หรือมีเลือดอออกในปัสสาวะ เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน นอนหลับไม่เพียงพอ

8.9.1.1. ลดความดันโลหิตและอาการบวม ให้นอนพักและให้ยาลดความดันโลหิต ให้ยาขับปัสสาวะประเภท Furosemide (lasix) รับประทานอาหารที่มีโซเดียม และโปแตสเซียมต่ำ อาจให้ยาะงับชัก เช่น Phenobarb ในรายที่มีอาการชัก อาจให้ยาประเภท Digitalis เมื่อมีอาการแทรกซ้อนด้านหัวใจ