1. Ficha de identificación:
1.1. Indica la información general del paciente
1.1.1. Puede se de manera:
1.1.1.1. Nombre, edad, lugar de residencia.
1.1.2. Directa
1.1.3. Indirecta
1.1.4. Hoja de referencia
2. Exploración física:
2.1. Se realiza usando las técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación.
2.1.1. Se registran los signos vitales.
2.1.2. Se realiza una descripción y exploración de distintas manifestaciones o partes del cuerpo. Es la "imposición de manos."
3. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
3.1. Se evalúan distintos signos o síntomas que el paciente puede presentar, relacionados o no al padecimiento pero importantes a su salud integral. Se evalúa por sistemas y aparatos específicos, parte por parte.
3.1.1. Se realiza de manera descriptiva principalmente.
4. Historia Bio-psicosocial:
4.1. Es la historia psicológica, social, familiar y económica del paciente.
4.1.1. Incluyen educación, religión, dinámica familiar, ocupación, situación económica, etc.
5. Antecedentes:
5.1. Es información de la vida del paciente que puede ayudar a identificar el origen, factores de riesgo y factores predisponentes del padecimiento actual.
5.1.1. Son antecedentes personales patológicos o la historia de las enfermedades y tratamientos que ha recibido
5.1.2. Son antecedentes personales no patológicos o su estilo de vida
5.1.3. La nutrición o alimentación que lleva
5.1.4. Antecedentes heredofamiliares como padecimientos genéticos, su arbol familiar, edades de fallecimiento, etc.
5.1.5. Antecedentes ginecobstétricos como vida sexual, menarquia, partos, etc.
6. Esquema de vacunación:
6.1. Son las inmunizaciones o historial de vacunas que lleva el paciente. Se le puede pedir el carné de vacunas o por memoria.
6.1.1. El paciente lleva al día todas las dosis recomendadas como la Td, BCG, pentavalente, MMR, pero no la de Hepatitis B o H1N1 reciente.
7. Historia del padecimiento actual:
7.1. Descripción más detallada, completa y cronológica del problema actual.
7.1.1. La descripción incluye los 7 atributos de los signos y síntomas del problema:
7.1.1.1. Ejemplo, dolor de cabeza de 1 mes de evolución de carácter punzante en la parte frontal de la cabeza. Se intensifica con el calor y se ha tomado ibuprofen para aliviar el dolor, al igual que colocar paños de agua fría.
7.1.2. Localización e irradiación; calidad; cantidad o severidad; tiempo; lugar; factores que lo agravan o alivian y manifestaciones asociadas.
8. Motivo de Consulta:
8.1. Información subjetiva o la razón por la cual el paciente decidió ir a consulta
8.1.1. Puede ser un dolor, cierto síntoma o signo y tiempo de evolución. Por ejemplo, dolor de cabeza, diarrea, etc. desde hace 1 semana.