Common Psychiatric Problems ควรรู้ความผิดปกติแบบต่างๆและรู้ว่าเมื่อไหร่ควร refer พบจิตแพทย์, ไม่ค...

Get Started. It's Free
or sign up with your email address
Common Psychiatric Problems ควรรู้ความผิดปกติแบบต่างๆและรู้ว่าเมื่อไหร่ควร refer พบจิตแพทย์, ไม่ควรทำให้คนไข้รู้สึกแปลกกับความผิดปกติดังกล่าวและต้องคอยเฝ้าระวังความผิดปกติที่อาจทำให้เกิดการฆ่าตัวตายได้ by Mind Map: Common Psychiatric Problems ควรรู้ความผิดปกติแบบต่างๆและรู้ว่าเมื่อไหร่ควร refer พบจิตแพทย์, ไม่ควรทำให้คนไข้รู้สึกแปลกกับความผิดปกติดังกล่าวและต้องคอยเฝ้าระวังความผิดปกติที่อาจทำให้เกิดการฆ่าตัวตายได้

1. 5. Anxiety Disorder

1.1. sense of dread without objective cause for fear

1.2. anxiety disorders place patients at risk for suicide

1.3. 1. Generalized Anxiety disorder

1.3.1. Condition anxiety is excessive and persistent, pervading many aspects of a patient's life, and interferes with normal function

1.3.2. Diagnostic Criteria - Restlessness, Easy fatigability, Difficulty Concentrating, Irritability, muscle tension, sleep disturbances ( ส่วนใหญ่จะหลับยาก ต่างจาก depress คือจะหลับเยอะหรือหลับแล้วตื่นไว )

1.4. 2. Panic Disorder

1.4.1. panic attacks : sudden acute periods of intense fear, lasting about 15 minutes with at least 4 symptoms :

1.4.1.1. Symptoms : - Diaphoresis - Trembling - Shortness of Breath - Choking sensation - Chest discomfort - GI distress - Lightheadedness - Sense of unreality - Fear of going crazy or dying - Paresthesias - Chills or hot flashes

1.4.2. อาจแยกยากกับ cardiac / pulmonary disease ซึ่งทำให้เกิด over investigation = ต้องใช้ careful history asking

1.4.3. อาจเกิดจาก precipitating event หรือไม่ก็ได้ อาจให้คนไข้ทำตัวให้ชินกับมันและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดการ attack ในอนาคต อาจหลีกเลี่ยง specific situation , และ assure คนไข้ว่ามันมีทางออกสำหรับทุกสถานการณ์ และคนไข้ไม่ได้อยู่อย่างโดดเดี่ยว

1.5. 3. Social Anxiety Disorder

1.5.1. คนไข้จะกลัวและไม่หลีกเลี่ยงที่จะเข้าไปมีส่วนร่วมในสิ่งต่างๆ อย่างไม่มีเหตุผล

1.6. 4. Agoraphobia

1.6.1. กลัวอย่างน้อยสองอย่างต่อไปนี้ : - อยู่ในที่โล่ง - อยู่ในที่ปิด - อยู่ในแถว หรือที่คนหนาแน่น - อยู่นอกบ้านคนเดียว ทำให้คนไข้หลีกเลี่ยงสถานการณ์เหล่านี้ จึงทำให้พยายามอยู่แต่บ้านและไม่ทำกิจกรรมเยอะ อาจเกิดร่วมกับ panic disorder หรือไม่ก็ได้

1.7. 5. Specific Phobias

1.7.1. กลัวโดยไม่มีเหตุผลแม้ว่่าจะรู้วันมันไม่ได้มีอันตราย เช่น กลัวเข็ม อาจให้ญาติหรือเพื่อนอยู่ด้วยได้ ถ้าจำเป็นอาจใช้ sedation ช่วยได้

1.7.1.1. Behavioral interventions ค่อนข้างช่วยได้มากใน anxiety disorder โดยไม่มี S/E เช่น Hypnosis, Desensitization, Relaxation Techniques

1.8. 6. Trauma-Related Disorders

1.8.1. Post-traumatic disorder(PTSD) อาจเกิดจากสถานการณ์ที่เสี่ยงตายหรือความรุนแรงทางเพศของคนไข้หรือผู้อื่น ซึ่งคนไข้จะรู้สึกกลัว หลอน และไร้การช่วยเหลือขณะเกิดเหตุการณ์และอาจสูญเสียความทรงจำบางส่วนหรือทั้งหมด

1.8.2. คนไข้จะพยายามหลีักเลี่ยงสถานการณ์ที่ชวนให้นึกถึง และจะถูกกระตุ้นได้ง่าย หงุดหงิดง่าย และนอนยาก ไม่ค่อยมีสมาธิ อาจเกิดการ re-experiences event ใน ฝันร้าย ย้อนเหตุการณ์ไปในอดีต และคิดลึกล้ำลงไปเหตุการณ์ซ้ำๆ

1.9. 7. Obsessive-Compulsive Disorder

1.9.1. ย้ำคิดย้ำทำ คิดเรื่องเดิมซ้ำๆ และควบคุมความคิดไม่ได้ และอาจคิดถลำลึกลงไปคิดซ้ำๆ และรู้สึกว่าจะต้องทำบางอย่างเพื่อที่จะไม่ให้เกิดผลกระทบร้ายแรงตามมา

1.10. Somatic Symptoms and Related Disorders

1.10.1. ไม่ได้ diagnosed จากกาที่ ตรวจร่างกายหรือ lab ปกติ ( เพราะเราไม่สามารถ rule out another diagnosis ได้ 100% ) ส่วนใหญ่อาจจะต้องดู/ถามเกี่ยวกับ การได้รับการรักษาครั้งก่อน เป็นอย่างไรบ้าง ได้รับการรักษาอะไร ตรวจอะไรไปแล้วบ้าง

1.10.1.1. อาจเกิดจาก PTSD, Depression other Anxiety disorders ซึ่งวิธีการอาจจะต้องถามว่าโดนแฟนทำร้ายมาไหม ? โดนตะคอกมาไหม ? ซึ่งอาจจะทำให้คนไข้รู้สึกระบายเรื่องราวความรุนแรงไปได้บ้าง

1.10.2. 1. Somatic Symptom Disorder

1.10.2.1. somatic symptoms รบกวนชีวิตประจำวันและทำให้คนไข้รำคาญ อาจมีหลายอาการ แต่อาจจะมีอย่างน้อย 1 อาการที่มีอาการติดต่อกันมาอย่างน้อย 6 เดือน

1.10.2.2. คนไข้อาจมีการกังวลเกินกว่าเหตุ และสูญเสียเวลาและพลังงานไปกับการ worry กับอาการเหล่านั้น

1.10.2.3. คนไข้จะรู้สึกว่าอาการปกตินั้น ผิดปกติ และทำให้สังเกตุอาการตัวเองบ่อย อาจมีความสัมพันธ์กับ depression , anxiety ซึ่งจะแสดงอาการทางร่างกายมามากกว่าทางจิตใจ

1.10.3. 2. illness anxiety disorder

1.10.3.1. ไม่มีอาการ แต่กังวลไปก่อนกลัวจะเป็นโรครุนแรง

1.10.4. Management 1 & 2

1.10.4.1. อาจจะบอกยากว่า ไม่เป็นไรนะ เพราะคนไข้อาจจะเป็นก็ได้ ( อาจทำให้หมอกลัวเรื่องฟ้องร้อง และไม่รู้ต้อง over-investigate มากกว่านี้ไหม ? กลัวหลุด ? ) อาจใช้วิธีการนัดมาดูอาการในเวลาที่เหมาะสม

1.10.5. 3. Conversion of Functional Neurologic Symptoms, Disorder

1.10.5.1. เมื่อก่อนเรียก Hysteria โดยมีอาการ voluntary motor or sensory function ผิดปกติไป อาจมีการเช่น อ่อนแรง ชัก ชา ตามองไม่เห็น กลืนลำบาก พูดลำบาก ซึ่งคตนไข้อาจจะไม่ได้แสดงความกังวลเกี่ยวกับอาการที่เป็น และอาจจะต้องพบนักจิตวิทยาช่วยบำบัด

1.10.6. 4. Factitious Disorder, Munchausen Syndrome

1.10.6.1. คนไข้แสดงอาการที่สร้างขึ้นมาเอง หรือทำร้ายตัวเอง และมีการเข้าโรงพยาบาลบ่อยๆ ซ้ำๆ ด้วยอาการหนักๆ ปวดมาก เป็นต้น และมี invasive diagnostic and therapeutic procedures

1.10.6.1.1. บางคนเอาขี้หรืออ้วกมาใส่แผล หรือฉีดยา insulin ให้ตัวเอง หรือทำให้เกิดเลือดออก ซึ่งอาจจะพบร่องรอยเช่น แผลเป็น หรือ cushing syndrome จากการใช้ steroids บ่อยๆ ได้

1.10.6.1.2. อาจแสดงอาการ เรียกร้องความสนใจ และเหวี่ยงใส่แพทย์พยาบาล สุดท้ายพอหมอสงสัยก็อาจจะส่งออกนอกห้องตรวจ และคนไข้มักจะไป visit ที่ โรงพยาบาลอื่นต่อ

1.10.7. Referral

1.10.7.1. mental health profession should be introduced

2. 1. Mood Disorder

2.1. Mania

2.2. Depression

2.3. Alternate between the two

3. 2. Depression

3.1. มีอย่างน้อย 5 อาการแทบทุกวันติดต่อกัน 2 สัปดาห์ขึ้นไป --> วินิจฉัย Depression

3.1.1. Diagnostic Criteria ( at least 5 ) 1. sad mood 2. Hopelessness 3. Decreased ability to Concentrate 4. Decreased Energy 5. การนอน/ตื่นมีปัญหา 6. ไม่อยากอาหาร 7. ไม่อยากเข้าสังคม 8. ไม่สนุกกับสิ่งที่เคยชอบ 9. หมดอารมณ์ทางเพศ 10. รู้สึกผิพด 11. เฉี่อยแฉะ 12. มีความคิดฆ่าตัวตาย

3.2. อาการคล้าย depression อื่นๆ ที่ต้องแยก เช่น Loss of energy, Sleep and Appetite แต่ไม่ได้ทำให้เกิด ความคิดฆ่าตัวตาย สิ้นหวัง หมดหวัง วิธี rule out คือถามคำถามเกี่ยวกับอาการใน diagnostic criteria

3.3. Management

3.3.1. Antidepressant ระวังเรื่องของการกินยาไม่ตรงตามที่สั่ง

3.3.2. Psychotherapy --> Supportive and Psychodynamic psychotherapies

3.3.3. ให้คนไข้ได้ระบายความรู้สึก และเข้าใจคนไข้ว่ารู้สึกอย่างไรและให้คนไข้รู้สึกสบายใจในการรักษาด้วยยาหรือ psychotherapy

3.3.4. Depression ส่งผลต่อสมาชิกในครอบครัวอย่างมาก อาจจะใช้เป็นเหตุผลกับคนไข้ที่ไม่ยอมรักษา

4. 3. Bipolar disorder

4.1. ลักษณะของอาการ Mania

4.1.1. 1. มีอารมณ์ฟินผิดปกติ 2. หลงตัวเอง/รู้สึกยิ่งใหญ่ 3. พูดไว ทำอะไรไวผิดปกติ 4. ดูมีพลังงานเยอะ 5. นอนน้อย 6. ไม่ค่อยระวังตัว อาจป่าเถื่อน/สำส่อน

4.2. Mania = lifethreatening หากไม่ได้รักษาเนื่องจากนอนน้อยเกิน

4.3. อาจไปเจอตอน depression จึงต้องแยกดีๆกับ MDD เนื่องจากต้องรักษาด้วย Mood stabilizers and Anti-Psychotic drug

4.3.1. ถ้าไปให้ยา Unopposed antidepressant อาจทำให้เกิด Manic episodes ได้

4.3.2. ใช้ Mood Questionaire ในการถามช่วยประเมิน

4.4. Gynecologic Factors

4.4.1. no specific hormone level ที่สัมพันธ์กับ premenstrual dysphoria, postpartum depression หรือ depression at menopause

4.4.2. Women ที่ vulnerable to hormonal changes อาจมีอาการ severe premenstrual mood symptoms, postpartum depression, and depression in association with hormonal influences เช่น hormonal contraceptive, menopause, hormone treatment

4.4.3. 3.1 Premenstrual Syndrome(PMS) and Premenstrual dysphoric Disorder (PMDD)

4.4.3.1. DSM-5 criteria for diagnosis of PMDD ( 3-5% of ovulating women ) 1. มีอย่างน้อย 5 อาการแทบตลอดเวลาในช่วง premenstrual week และอาการเริ่มดีขึ้น few days หลังเป็นเม็นและเหลือเล็กน้อยหรือหายไปใน postmenstrual week 2. อย่างน้อยต้องมีอาการนึงดังนี้ : หวั่นไหวง่าย หงุดหงิดง่าย ซึมเศร้า สิ้นหวัง คิดลบกับตัวเอง ขี้กังวล เครียด 3. อาการเพิ่มเติมอื่นๆ ได้แก่ เบื่อที่จะทำสิ่งทีร่ชอบ เบื่ออาหาร เฉื่อยแฉะ นอนเยอะ หรือนอนไม่หลับ คุมตัวเองไม่อยู่ ท้องอืด เจ็บเต้านม 4. อาการต้องรบกวนชีวิตประจำวัน และไม่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติอื่นๆ และมีอาการอย่างน้อย 2 เดือนติดต่อกัน

4.4.3.2. PMS : No treatment ที่ได้รับการยอมรับ แต่ lifestyle change และการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นอาจช่วยลดอาการได้ดังนี้: - งดกินกาแฟ - เลิกสูบบุหรี่ - ออกกำลังกาย - กินข้าวตรงเวลา กิน carb เชิงซ้อน - นอนให้พอ - ลดความเครียด เช่น ลดความรับผิดชอบบางอย่างลง เล่นโยคะ ทำสมาธิ เป็นต้น

4.4.3.3. PMDD : SSRI ได้ผล เช่น Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine ใน MDD ต้องกินอย่างน้อย 2 สัปดาห์ถึงจะเห็นผล แต่ PMDD ถ้ากินช่วงที่เริ่มมีอาการหรือ luteal phase จะช่วยลดอาการได้อย่างรวดเร็ว บางคนอาจใช้ hormone ในการรักษาแต่ต้อง monitor ดีๆ เนื่องจากอาจทำให้อาการมากขึันหรือน้อยลงก็ได้

4.4.4. 3.2 Other Reproductive Events

4.4.4.1. Infertility

4.4.4.2. Loss of fetus or Newborn induces Grief ( if persist and interfere with normal function should be treated

4.4.5. 3.3 Induced Abortion

4.4.5.1. ไม่มี convincing evidence support ว่าทำให้เกิด depression ส่วนใหญ่เป็นคนจน คนติดยา ที่ไม่ตั้งใจจะตั้งครรภ์ เป็นต้น

4.4.6. 3.4 Peripartum Psychiatric Disorders

4.4.6.1. most postpartum depression is continuation of antepartum depression ( not decrease during pregnancy )

4.4.6.2. อย่าลืมว่าผู้หญิงถึงไม่มีปัจจัยเสี่ยงก็อาจ depress ได้

4.4.6.3. การหยุดยา antidepressant ระหว่างท้อง อาจทะใำ้เกิด recurrent or persistent depression

4.4.6.3.1. Sertraline พบว่าปลอดภัยที่สุดระหว่างท้องและให้นมบุตร หากเริ่ม treat ตั้งแต่ตอนท้องหรือให้นม

4.4.6.3.2. ควรหลีกเลี่ยง Paroxetine

4.4.6.3.3. ถ้าเคยกินยาตัวอื่นมาก่อนแล้วเปลี่ยนมาเป็น sertraline อาจยังไม่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากคนไข้อาจไม่ตอบสนองต่อยา sertraline เท่ายาตัวเดิม

4.4.7. 3.5 Menopause

4.4.7.1. อาจมี mood effect ในบางคนจาก hormonal effects เช่น hot flushes รบกวนการนอนเป็นต้น ซึ่งรักษาได้ด้วย SSRIs

4.4.7.2. Emptiness syndrome = loss of fertility หรือต้องห่างไกลจากลูกที่เลี้ยงดูมา ซึ่งในบางคนเลี้ยงหลานหรือลูกกลับมาบ้าน ก็อาจทำให้เกิด depression ได้เหมือนกัน

4.4.7.3. คนที่เคยมี PMS or postpartum depression อาจจะ depression ซ้ำได้ง่ายจาก hormonal change

4.4.7.4. Depression ในคนสูงอายุอาจทำให้เกิด pseudodementia ซึ่งเกิดจากการทำกิจกรรมและความสนใจลดลง ทำให้เกิดการหลงลืม ( early stage dementia ก็อาจทำให้เกิด depression ได้เช่นกัน )

4.5. 3.6 Suicide

4.5.1. Risk factors : - Depression - Recent Losses - Previous suicide attempts - Impulsivity - ใช้ยาเสพติด / สุรา - โดนกระทำทางเพศ - คนในครอบครัวเคย suicide - มีการวางแผนที่จะฆ่าตัวตาย - รู้วิธีการทำตามแผน

4.5.2. ผู้หญิงพยายาม suicide บ่อยกว่าชาย (แต่ชายทำจริงมากกว่า)

4.5.3. คนที่พยายามฆ่าตัวตายต้องถามว่า ยังมีความตั้งใจที่จะตายอยู่ไหม โดยอาจดูแนวโน้ม การเพิ่มจำนวนยาที่กินเพื่อฆ่าตัวตาย เป็นต้น และต้องแยกกับ wish to be dead แต่ไม่ได้อยากฆ่าตัวตาย เช่น อาจเศร้าเสียใจ ปวดทรมาร จนอยากตาย แต่ไม่ได้คิดฆ่าตัวตาย

4.5.4. ถ้าคนไข้มีอารมหุนหันพลันแล่น หรือพยายามฆ่าตัวตายโดยไม่ได้วางแผนมาก่อน หรือมีการครุ่นคริดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย ควรพบจิตแพทย์โดยเร็ว

4.5.5. 50% ของคนฆ่าตัวตายไม่ได้เป็น depression แต่อาจมีอย่างอื่นเช่น Psychotic, Anxiety, Personality disorder, หรือ impulsive response ต่อ adverse life events ควรเก็บอาวุธไว้ให้ไกลสายตา

5. 4. Alcohol and Substance Abuse Disorders

5.1. most common overlooked condition, major cause of morbid / mortality

5.2. essential feature of substance dependence / addiction = continued use despite serious resulting problems

5.3. nicotine addiction เจอใน ผญ มาก กว่า ผช

5.4. Marijuana สามารถลดอาการปวดและอาการบางโรคได้ แต่การใช้ในรายที่ไม่มีอาการอะไร ทำให้เกิด negative effects on cognition and behavior

5.5. Alcohol = most frequent substance of abuse มักกินระหว่าง partner ใกล้ชิดและเพื่อแลกเปลี่ยน sexual behavior

5.6. Treatment programs for woman with primary responsibility for children must include arrangement for child care, but seldom do.

5.6.1. ส่วนใหญ่ต้องรักษาประมาณ 3 episodesถึงจะเลิกได้

5.6.2. หน้าที่หมอคือถามวง่า ใช้ substance อะไรและมีปัญหาอะไรหรือป่าวที่ไปใช้มัน

5.7. Opioid addiction = ใช้ Buprenorphine = useful adjunct medication

6. 6. Personality disorder

6.1. Pervasive, Lifelong, Maladaptive Patterns of Perception and Behavior

6.1.1. Management : Intense and Lengthy Psychotherapy จำเป็นสำหรับการรักษา

6.1.1.1. อาจใช้ Psychotropic medications are useful adjuncts in the treatment และควรปรึกษาจิตแพทย์ อาจเลือกใช้ในกรณีที่ มีการทำร้ายตัวเอง impulsivity หรือความสัมพันธ์ไม่มั่นคง

6.1.1.1.1. อาจใช้ low dose tranquilizers หรือ anxiolytics ถ้ามี psychotic episode แต่อาจมี risk เรื่องของ overrdose จึงอาจใช้แค่ระยะสั้นๆ

6.1.1.1.2. ส่วนใหญ่ personality disorder มักโยนความผิดของปัญหาให้คนอื่น เราอาจไม่สามารถลดอาการได้ แต่ทำให้ suffer น้อยลงได้โดยการส่งไปหาจิตแพทย์

6.1.2. สำหรับGynecologist อาจจะทำได้เคย identify the personality disorder จะทำให้เข้าใจพฤติกรรมของคนไข้มากขึ้น และทำให้ไม่เกิด interaction ที่ไม่เกิดผล

6.2. 1. Paranoid Personality Disorder

6.2.1. ขี้ระแวงคนอื่นเป็นศัตรูและจะมาเอาเปรียบ

6.3. 2. Schizoid and Schizotypal personality disorder

6.3.1. odd behaviors and avoidance of others

6.4. 3. Narcissistic personality disorder

6.4.1. ต้องการคนชื่นชม ยิ่งใหญ่

6.5. 4. Histrionic personality disorder

6.5.1. เรียกร้องความสนใจ ชอบยั่วยุทางเพศ

6.6. 5. Antisocial Personality disorder

6.6.1. ไม่เคารพผู้อื่น และไม่สนใจวิถีของสังคม

6.7. 6. Avoidant Personality disorder

6.7.1. ไม่อยากให้คน judge แง่ลบ ไม่ชอบ social interactions ทำให้รู้สึกไม่มีความเป็นส่วนตัว

6.8. 7. Dependent Personality disorder

6.8.1. ต้องการการดูแลเยอะ

6.9. 8. Obsessive-Compulsive personality disorder

6.9.1. perfectionism และต้องการควบคุมคนอื่นและสถานการณ์ต่างๆ

6.10. 9. Borderline Personality disorder

6.10.1. ควบคุมอารมณ์ยาก อารมณ์ไม่คงที่ มักมีปัญหากับ gynecologic practice มีแนวโน้มทำร้ายตัวเอง อารมณ์โกรธง่าย

6.10.1.1. ผู้หญิงที่โดน Abuse ส่วนใหญ่กลายไปเป็น borderline personality ซึ่งต่างจาก PTSD ตรงที่ PTSD สามารถรักษาได้มากกว่า

7. 7. Adjustment disorder

7.1. เป็น Mood หรือ Anxiety symptoms มักเป็นแค่ชั่วคราว และหายได้เอง ซึ่งเป็นการตอบสนองต่อ life stressors ที่เป็น part of the normotive range of human experiences ( ต่างจาก PTSD )

7.2. Diagnosis : ต้องมี identifiable stressor, onset within 3 months after the stress begins และหายเองภายใน 6 เดือน ถ้าอาการมากกว่านี้ก็อาจจะต้อง rule out

7.2.1. ต่างจาก normal grieving โดย grieving จะอาการคล้ายๆ depression แต่อาการไม่ควรอยู่หลายเดือน แม้ว่าอาจจะเสียใจและคิดถึงคนที่รักได้อีกหลายปี ถ้าอาการ depression นานเกินอาจต้องพบ mental health professional

7.3. Management : Brief counseling in primary care setting อาจจะโดย gynecologist หรือพยาบาล หรือจิตแพทย์ โดย รพ. อาจเป็นสถานที่ที่ให้ระบายได้ โดย counseling เรื่องของการรับมือปัญหา การตัดสินใจ และถ้าอาการไม่ดีขึ้นควรส่งพบ จิตแพทย์

8. 8. Eating disorder

8.1. อยากผอม หุ่นดี บางคนไม่อยากมาโรงพยาบาลเพราะกลัวโดนตำหนิว่าอ้วน ซึ่งอาจจะกระตุ้นให้เกิด Eating disorder ได้

8.2. วิธี approach ที่ดีคือ ทำให้คนไข้รับรู้ว่า overweight และมันไม่ดีต่อสุขภาพ กระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลง diet and lifestyle (แต่อาจจะยาก) แต่เราไม่ควรเป็น judge คนไข้ และควรให้ข้อมูลสนับสนุนตามที่คนไข้ต้องการ

8.3. 1. ฺBinge-Eating disorder

8.3.1. อย่างน้อยอาทิตย์ละครั้ง มีความรู้สึกว่ากินเยอะโดยควบคุมตัวเองไม่ได้ แม้ว่าจะไม่ได้หิว และกินมากเกินความต้องการปกติ ภายใน 2 ชั่วโมง ในที่ส่วนตัว และเกิดการโกรธและเกลียดต่อพฤติกรรมตัวเอง ทำให้เกิดภาวะ depression และอัปยศอดสู

8.4. 2. Anorexia Nervosa

8.4.1. Severe restriction on food intake และ excessive physical exercise หรืออาจใช้ยาถ่ายหรือยาขับปัสสาวะช่วย ซึ่งอาจมี clinical features คือ mens irregularities or amenorrhea, intense and irrational fear of becoming fat ให้ค่ากับน้ำหนักตัวว่าเป็นตัวบ่งชี้ความมีค่าของตัวเอง และไม่รับรู้ว่าพฤติกรรมดังกล่าวนั้นอันตราย

8.4.1.1. บางคนก็มาหา infertility treatment

8.4.1.2. อาจทำให้เกิด severe metabolic abnormalities from electrolyte imbalance และเสียชีวิตจาก cardiac consequences ได้ หากมีผลแลปผิดปกติมากอาจจำเป็นต้องนอน รพ.

8.5. 3. Bulimia Nervosa

8.5.1. กินเยอะแล้วไปล้วงคออ้วก คนไข้อาจจะน้ำหนักปกติ หรืออาจจะอ้วนกว่าปกติได้ และจะไม่ค่อยมั่นใจในตัวเอง ( low self esteem ) อาจมี depression ร่วม การอ้วกบ่อยๆอาจทำให้เกิด erosion of tooth enamel

8.6. Anorexia and Bulimia should be treated by mental health professionals และมีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำได้

8.6.1. 50% chronic 10% death Amenorrhea should not be treated with Ovulation induction เพราะมันไม่ protective for bone density, และปิดบัง indicators สำหรับ disease severity

9. 9. Psychotic disorder

9.1. Hallmark = มี Delusion or Hallucinations

9.1.1. Hallucination = sensory perception แม้ไม่มี external sensory stimuli

9.1.2. Delusion คือมีความเชื่อแปลกๆ กับสิ่งต่างๆ

9.1.3. ทั้งสองอาการพบได้ใน โรคกลุ่ม Schizophrenia เจอได้ 1% worldwide

9.1.3.1. อาจ negative symptoms ได้แก่ apathy and loss of connection to thers and to interests ซึ่งอาจจะมีผลต่อการไร้สมรรถภาพมากกว่า positive symptoms ( hallucination / delusion )

9.2. under pressures of busy medical setting อาจทำให้เกิด overlooked ได้

9.2.1. คนไข้จะตอบ yes, no ได้เวลาถาม ดังนั้นควรถามว่า Tell me about your symptoms ดีกว่า

9.2.2. ถ้าพบควรส่งต่อจิตแพทย์ ถ้ามี support ที่ดีพอคนไข้ก็จะสามารถอยู่ในสังคมได้

10. 10. Gender identity and Sexual Orientation

10.1. LGBTQ มักพบว่าหลีกเลี่ยงการพบ gynecologic care หรือ essential general care เพราะรู้สึกไม่สบายใจ เมื่อมาหาแพทย์ และแพทย์ไม่เข้าใจคนไข้ ซึ่งก่อให้เกิดความแบ่งแยก และดูแลสุขภาพในระดับ suboptimal และอาจเกิด anxiety, depression, suicide ได้ ซึ่งแพทย์ไม่ควรมี negative judgement ต่อคนไข้

10.2. Gender Dysphoria

10.2.1. รู้สึกเพศสภาพกับเพศโดยกำเนิดไม่ตรงกันทำให้เกิดความทุกข์และ functional impairment

10.2.2. ส่วนใหญ่ไม่ได้เป็นจาก primary or secondary sex characteristics แต่มักเกิดจาก lack of societal acceptance

10.2.2.1. 50% ของ transgender เคยโดนบูลลี่ และไม่ให้แต่งชุดตามเพศที่ต้องการ และ 1/4 เคยโดนทำร้ายร่างกาย of being transgender

10.2.2.2. transgender พบว่าตกงานมากกว่าปกติถึง 3 เท่าและส่วนใหญ่ยากจน

10.2.2.3. mainstay of treatment for gender dysphoria คือ support person's transition to the preferred gender expression through supporitve psychotherapy, hormone therapy and gender affirming surgery, บางคนอาจจะรักษาเรื่อง depression + anxiety ด้วย

10.2.2.3.1. gynecologist ถ้าต้องตรวจ transmens อาจใช้คำว่า chest แทน breast หรือ internal canal แทน vagina เพื่อลดเรื่องของ gendered terms เวลาตรวจร่างกาย และต้อง screening suicidal ideation

11. Pharmacologic Treatments

11.1. requires 2-4 weeks to take full effect

11.2. มักต้องรักษาประมาณ 9-12 เดือน for MDD จนกว่าจะกลับมาใช้ชีวิตได้ปกติ และถ้าไม่ดีขึ้นควรส่งพบจิตแพทย์

11.3. 1. SSRI ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitors ) = few risk of medical complications

11.3.1. อาจมี S/E anxiety, tremor, headache, GI upset และหายเองในไม่กี่วัน, often first line treatment

11.3.2. serious S/E = loss of libido and interference with orgasm, อาจมี weight gain

11.3.3. interfere with the efficacy of tamoxifen และทำให้เกิด excess mortality from breast cancer

11.3.4. มักกินวันละครั้ง และไม่ค่อยต้องปรับ dose ออกฤทธิ์ยาว ดังนั้นกินช้า หรือลืมกินไม่ค่อยมีผล , sudden withdrawal อาจเกิด flu-like symptoms and sleep problems ได้ จึงไม่ควรหยุดยาเอง ควรค่อยๆลดยา

11.3.4.1. ในคนไข้ที่ lethergic เซื่องซึม อาจใช้ Fluoxetine เป็น more activating agent

11.3.4.2. ในคนที่ agitated อาจใช้เป็น more sedating agent ( Paroxetine )

11.3.4.3. response แล้วแต่คน ซึ่งการเลือกยาขึ้นกับ S/E , Dosage , Cost , และความชำนาญของแพทย์

11.4. 2. Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors ( SNRIs )

11.4.1. Venlafaxine, Desvenlafaxine, Duloxetine ( similar to SSRI's indication, S/E, mechanism of action at low doses แต่ออกฤทธิโดย block NE reuptake at higher dose ซึ่งจะออกฤทธิคล้ายกับ TCAs แต่ไม่มี S/Eเท่า

11.4.2. Duloxetine = most potent NE inhibitor = first line treatment ในคนไข้ที่มี comorbid chronic pain, fibromyalgia or stress incontinence

11.4.3. Venlafaxine, Desvenlafaxine พบว่าได้ผลดีกับ vasomotor symptoms associated with menopause

11.4.3.1. venlafaxine อาจพบ S/E treatment-emergent HT พบได้มากกว่า duloxetine ( unique ต่างจาก S/E SSRIs )

11.5. 3. Tricyclic Antidepressants

11.5.1. Oldest Antidepressant และยังใช้อยู่ ซึ่งมี significant anticholinergic S/E ซึ่งอาจมีปัญหาในคนไข้สูงอายุ และ อาจ slowing of intracardiac conduction บางรายเป็น cardiotoxin effect ( not firstline drug )

11.5.2. Most important Drawback (ข้อเสียเปรียบ) ของ TCA คือ อาจทำให้ถึงแก่ความตายได้หาก overdose ซึ่งยานี้ใช้ในคนไข้ depression ซึ่งมี risk for suicide อยู่แล้วด้วย ซึ่งอาจจะต้องให้ยาไปในปริมาณที่น้อย

11.6. 4. Monoamine Oxidase Inhibitors

11.6.1. effective for atypical depression ซึ่งมักจะมีอาการ นอนเยอะ กินเยอะมากกว่า ซึ่งยานี้มี dietary restrictions และใช้ในคนไข้ที่เข้าใจและปฏิบัติตามได้อย่างเคร่งครัด to avoid hypertensive crisis ( เกิด serotonin syndrome / hypertensive crisis ได้ )

11.7. 5. Other Agents

11.7.1. Bupropion, Mirtazapine, Trazodone, Aripiprazole, Lithium salts, and Anticonvulsants ซึ่งมีผลต่อ mood stabilizers ใช้รักษา bipolar disorder

11.7.1.1. Bupropion ลด threshold การชักมากกว่า other depressants เล็กน้อย และควรหลีกเลี่ยงในคนไข้ที่มี hx. bulimia, head trauma, epilepsy เพราะอาจทำให้ชักได้ง่าย

11.7.1.1.1. บางครั้งใช้ในคนไข้ที่ต้องการเลิกบุหรี่ โดยเฉพาะคนไข้สูบบุหรี่ที่ depressed

11.7.1.1.2. มี fewer sexual S/E than SSRIs และอาจลด S/E นี้โดยการ add SSRI regimen

11.7.2. Benzodiazepines are most useful in acute situations

11.7.2.1. มักไม่ได้ใส่ใน medical history ว่าทานอยู่ บางทีอาจเกิด unrecognized withdrawal symptoms ทำให้ complicate their treatment และบางคนอาจแอบกินโดยไม่ได้ inform medical staff

11.7.3. Anxiolytics มีประโยชน์ในคนไข้บางราย แต่บางคนอาจกังวลเกินเหตุกลัวติดยาโดยมี negative reactions มาจากคนรอบข้าง ซึ่งถ้าไม่มีประวัติ addiction behavior ส่วนใหญ่ไม่ค่อยมีปัญหา ซึ่งอาจจะต้องให้ข้อมูลกับคนไข้