1. ระวังเกิด complication ในคนสูงอายุ เช่น Volume overload ทำให้เกิด Congestive Heart Failure
2. Head CT grading scales for subarachnoid hemorrhage
2.1. Fisher
2.2. Modified Fisher grading scale
3. M/C คือ Hyponatremia ทำให้ผู้ป่วยซึมหรือชักได้ ต้องแยกระหว่าง SIADH หรือ Cerebral salt wasting
4. ข้อเสีย : ใช้เวลาในการ Thrombosis นานกว่าการผ่าตัดโดยตรง และอาจ secure aneurysm ไม่ทัน
4.1. เกิดขึ้นจาก กลไกทางเคมีจากเลือดที่กระจายไปสมองแล้วกระตุ้น Inflammatory process = Vasospasm ของ vessel ส่วนปลาย
5. ในผู้ที่มี DCI ที่เกิดจาก Cerebral vasospasm อาจทำให้สมองขาดเลือดเป็น large area อาจมี mass effect ต่อสมองส่วนที่สำคัญ
6. Hunt and Hess grading
7. Retinal hemorrhage
8. อาจมีอาการปวดศีรษะแบบเป็นๆหายๆในระดับที่รุนแรงมาก แต่ต่อมาอาการดีขึ้น เนื่องจากเลือดไม่เยอะ สุดท้ายทนปวดไม่ไหวต้องมาโรงพยาบาล : Warning/Sentinel headache
9. มีอาการปวดศีรษะทันทีแบบรุนแรงมากที่สุดในชีวิต
10. มีการประเมินระดับความรุนแรงของโรค
10.1. Clinical grading
10.1.1. World Federation of Neurological Surgeons Scale (WFNS)
10.1.2. สงสัย SAH แต่ CT brain negative
11. Imaging
11.1. Non-contrast enhanced head CT scan
11.1.1. Sensitive ในการ Dx = 98-100% ใน 12 ชั่วโมง
11.1.2. Sensitivity ลดเหลือ 50% หลัง 7 วัน
11.1.3. ประเมินความเสี่ยง Delayed cerebral ischemia ได้โดยพิจารณาการกระจายของ subarachnoid blood ตามเกณฑ์ของ Fisher
11.1.4. False -ve ได้ เช่น Sentinel bleeding หริมาณเลือดน้อย or ผู้ป่วยเป็น severe anemia
11.2. Cerebral angiography
11.2.1. เป็น Gold standard แต่ Invasive
11.2.1.1. สวน catheter ทาง artery ไปจนถึง internal carotid arteries และ vertebral arteries ทั้งสองข้าง แล้วฉีดสารทึบรังสีเข้าไป
11.2.2. เห็น Hemodynamic flow
11.2.2.1. Arterial, Capillary and Venous phase
11.2.3. บอกตำแหน่งที่ Aneurysm rupture ได้
11.2.4. ทำวิธีอื่นได้อีก เช่น CT angiography และ MRI angiography
12. ทำในผู้ป่วยอายุมาก มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัด ตำแหน่งหลอดเลือดเข้าถึงยาก
13. ทำในผู้ป่วยที่อายุน้อย ร่างกายแข็งแรง รับการผ่าตัดได้ ตำแหน่งหลอดเลือดเข้าถึงง่าย
14. เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้มากขึ้น หาก BP สูงเกินไปอาจเกิด Hypertensive ICH
15. แต่ Most common cause ของ Subarachnoid hemorrhage คือ Trauma มัก locate อยู่ที่ cortical lobe
15.1. eg. Hemiparesis/Hemiplegia --> MCA
16. EKG
16.1. แยกได้ยากกับ Acute MI
17. ได้ทั้ง obstructive และ communication เกิดจาก blood clot ไปอุดตัน CSF pathway หรือมี inflammatory process เกิด fibrous adhesion
18. Re-bleeding
19. หลังจากนั้นจึงจะสามารถ treat vasospasm : Triple H therapy
19.1. Hypertension (สำคัญที่สุด)
19.1.1. คอยช่วยเสริมด้วยวิธีอื่น : ใช้ Intervention ใส่ balloon ไปขยายหลอดเลือด
19.2. Hypervolemia
19.2.1. replace volume > 3,000 ml/day ทำให้เกิด Euvolemia
19.2.2. ควรใส่ Central venous pressure เพื่อ monitor ดู Intravascular volume
19.3. พบ CSF สี Xanthochromia (สีเหลืองคล้ายฟางข้าว) จากการสลายของ RBC
19.4. Hemodilution
19.4.1. keep Hct = 30%
20. keep SBP = 140-160 mmHg
21. พบลักษณะความผิดปกติได้ เกิดจาก Catecholamine release จาก Ischemic damage ต่อ Hypothalamus
22. Diffused subarachnoid hemorrhage บริเวณ Basal cistern
23. Investigation
23.1. Lumbar puncture
23.1.1. ต้องระวังการเกิด Traumatic tap
24. Treatments
24.1. ไม่ว่าจะเลือดออกมาก/น้อย : ต้อง Treat ทันที ป้องกันการแตกซ้ำ
24.2. Surgery
24.2.1. Clip vessel directly แล้ว secure aneurysm ทันที
24.2.2. ข้อเสีย : Invasive (ผู้ป่วยบางคนทำการผ่าตัดไม่ได้)
24.3. Intervention : Embolization
24.3.1. ใส่ coil เพื่อไปกระตุ้น thrombosis ที่ aneurysm
25. Clinical Presentation
25.1. 50% ของผู้ป่วยยังรู้สึกตัวดีและให้ประวัติได้
25.2. Present illness
25.2.1. อาจมีภาวะชักร่วมด้วย
25.3. Physical examination
25.4. Meningeal irritation sign
26. Complications
26.1. Hydrocephalus
26.1.1. Cerebral infarction with brain edema
26.2. Seizure
26.3. Electrolyte imbalance
26.4. Cardiac and Pulmonary complication
26.4.1. 20% ของผู้ป่วย aSAH หากผู้ป่วยมาแต่แรก มี Prognosis ไม่ดี
26.4.1.1. อาจพบ Hypoglycemia และ Hyperglycemia ได้
26.4.2. พบได้ตั้งแต abnormal EKG, cardiac arrhythmias, Ventricular dysfunction, acute MI จากการหลั่ง catecholamine มากเกินไปจากการขาดเลือดไปเลี้ยง hypothalamus
26.5. หลังผ่าตัดหรือ coil embolization แล้วผู้ป่วยซึมลง ต้องทำ CT scan / Vascular imaging ในการผ่าตัดบางมุมกล้องอาจมองไม่เห็น
27. มักเป็นสาเหตุของการเกิด Spontaneous subarachnoid hemorrhage
28. Focal neurological sign ตามตำแหน่งพยาธิสภาพ
29. Mortality หลัง re-bleeding 80% ใน 24 ชั่วโมงแรก
30. ป้องกัน hemo-concentration ที่มากเกินไป แต่ก็อย่าจางเกิน อาจจะขาดเลือดได้
31. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับ Prognosis
31.1. ปริมาณและลักษณะการกระจายของ Subarachnoid blood
31.2. อายุผู้ป่วย > 60 ปี
31.3. Consciousness ของผู้ป่วยในระยะแรก
32. 10-20% : severe disability
33. ไม่ควรให้ Mannitol ในผู้ป่วยที่มี ICP สูงเพราะจะทำให้ treat vasospasm ได้ไม่ดี --> Volume depletion
34. 45% Prognosis ไม่ดี
35. ตำแหน่งที่เลือดออกในสมอง
35.1. eg. เลือดออกที่ Temporal lobe --> MCA
36. Clinical
37. มี Cerebral vasospasm เยอะแค่ไหน
38. เกิด Turbulence flow แล้วทำให้ aneurysm ใหญ่ขึ้น
39. 40% Prognosis ดี
40. Most common vessel : Anterior communicating artery (Anterior circulation)
41. บอกตำแหน่งของ Aneurysm ได้จาก
41.1. Natural History
41.1.1. 40% : independence
41.1.2. Prognosis ของ aSAH
41.1.2.1. 85%
41.1.2.2. 15% Dead before admit
41.1.3. Mortality rate 81% in 3 months
42. About
42.1. 2nd Most common ของ Hemorrhagic stroke
42.1.1. คิดเป็น 5% ของผู้ป่วย Stroke
42.2. เกิดที่หลอดเลือดขนาดใหญ่
42.3. Causes
42.3.1. เกิดบ่อยที่ Bifurcation ของหลอดเลือด เพราะผนังบาง และความดันสูง
42.3.2. Hemodynamic stress & Abnormal vascular defect
42.3.2.1. Degenerative process and/or Genetic factors
42.3.2.1.1. สามารถเกิดได้จาก ภาวะผิดปกติของหลอดเลือดทางพันธุกรรม, Smoking และ Hormone ที่ผิดปกติ
42.4. เกิดบนผนังหลอดเลือดชั้นกลาง (Tunica media) ที่ Internal elastic lamina
43. Ruptured cerebral aneurysms
43.1. RBC > 10,000 cell/ml
44. Cerebral Vasospasm
44.1. เกิดขึ้นใน 3 days - 3 weeks จะ peak ที่ 2 weeks
44.2. จะเกิดขึ้นแค่ใน Subarachnoid hemorrhage ที่เกิดขึ้นจาก Ruptured cerebral aneurysm
44.2.1. ใน Hypertensive ICH ไม่มี vasospasm
44.3. ให้ยา Nimodipine เพื่อเพิ่ม Cerebral circulation ให้เลือดไป supply สมองได้ดีขึ้น
44.3.1. เป็น Calcium channel blocker ที่จะทำให้เกิด vasodilation แล้วเพิ่ม collateral circulation --> ลดการเกิด Vasospasm