Câncer de Vesícula e Vias Biliares

1. Tumores de Vesícula Biliar

1.1. Epidemiologia

1.1.1. Relativamente raros

1.1.2. Malignidade com pior prognóstico entre os tumores de vias biliares

1.1.3. Quinta neoplasia mais comum do trato gastrointestinal

1.1.4. Ocorre em 0,9 mulheres e 0,5 homens a cada 100 mil habitantes por ano nos Estados Unidos

1.1.4.1. Mais prevalente nas mulheres (de 1,8 a 2,7:1)

1.1.5. Incidência aumenta com a idade

1.1.5.1. Geralmente o diagnóstico se dá na sexta e sétima décadas de vida

1.1.6. Alta prevalência no Chile

1.1.6.1. 1ª causa de morte por câncer entre as mulheres

1.1.7. Outros países de alta incidência

1.1.7.1. Bolívia

1.1.7.2. Índia

1.1.7.3. População hispânica e indígena dos EUA

1.1.8. Países desenvolvidos têm baixa taxa de incidência

1.1.9. Incidência de câncer incidental através de colecistectomias por patologias benignas

1.1.9.1. Varia de 0,2 a 2%

1.1.9.2. Aumenta conforme a faixa etária

1.1.9.2.1. Incidência 6,2 a 12,1% em maiores de 70 anos

1.2. Fatores de Risco

1.2.1. Cálculo biliar >3cm

1.2.1.1. Risco de 10x

1.2.1.2. Cerca de 80% dos pacientes com câncer de vesícula apresentam colecistolitíase

1.2.1.3. Fisiopatologia dessa fator de risco

1.2.1.3.1. Irritação crônica da mucosa da vesícula pelo cálculo facilitando a carcinogênese também influenciada pelos componentes do cálculo

1.2.2. Vesícula biliar em porcelana

1.2.3. Pólipos da vesícula biliar

1.2.4. Infecções

1.2.4.1. Salmonela

1.2.5. Obesidade

1.2.6. Adenoma

1.2.7. Retocolite ulcerativa

1.2.8. Hormônios sexuais

1.2.9. Junção anômala

1.2.10. Radiação

1.2.11. Mutação e expressão anormal do gene de supressão tumoral p53, regulador da apoptose Bcl-2 e regulador do ciclo celular ciclina E

1.2.11.1. Envolvidos no desenvolvimento do câncer de vesícula invasivo

1.3. Patologia

1.3.1. Tipos histológicos

1.3.1.1. Adenocarcinoma

1.3.1.1.1. Tipo predominante

1.3.1.2. Carcinoma papilar

1.3.1.2.1. 2º mais prevalente

1.3.1.3. Carcinoma mucinoso

1.3.1.4. Carcinoma de células escamosas

1.3.1.5. Outros

1.4. Quadro clínico

1.4.1. É bem variado

1.4.2. Pacientes podem apresentar sintomas de colecistite crônica calculosa

1.4.3. Pode apresentar

1.4.3.1. Dor constante em hipocôndrio direito

1.4.3.2. Anorexia

1.4.3.3. Perda de peso

1.4.3.4. Icterícia

1.4.4. Outros podem apresentar sintomas de tumor maligno em outro órgão contíguo À vesícula

1.4.4.1. Como obstrução duodenal

1.4.5. Quadro de colecistite aguda

1.4.6. Assintomáticos

1.4.7. Sintomas inespecíficos

1.5. Diagnóstico

1.5.1. Ultrassonografia na maioria das vezes é o primeiro exame complementar par diagnóstico e estadiamento do carcinoma de vesícula biliar

1.5.2. Tomografia de abdome e pelve

1.5.2.1. Mais precisa no diagnóstico e estadiamento local e à distância

1.5.2.2. Não consegue diferenciar pólipos malignos de benignos

1.5.3. Ressonância magnética

1.5.3.1. Avaliar extensão locorregional, invasão nodal e vascular

1.5.3.2. Diferencia lesões malignas de benignas

1.5.4. USG endoscópico

1.5.4.1. Melhor acurácia comparado ao USG abdominal

1.5.5. Na maioria das vezes, os pacientes que têm tumores potencialmente curáveis são aqueles em que o diagnóstico foi feito de forma incidental pós-colecistectomia

1.6. Estadiamento

1.6.1. TNM

1.6.1.1. Tx

1.6.1.1.1. Tumor primário não pode ser avaliado

1.6.1.2. Nx

1.6.1.2.1. Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

1.6.1.3. Mx

1.6.1.3.1. A presença de metástase não pode ser avaliada

1.6.1.4. T1s

1.6.1.4.1. Carcinoma in situ

1.6.1.5. T1

1.6.1.5.1. tumor invade lâmina própria (T1a) ou camada muscular (T1b)

1.6.1.6. T2

1.6.1.6.1. Tumor invade tecido conectivo perimuscular, sem invasão além da serosa ou do fígado

1.6.1.7. T3

1.6.1.7.1. Tumor invade além da serosa e/ou um órgão adjacente (extensão <2cm no fígado)

1.6.1.8. T4

1.6.1.8.1. Tumor invade a veia porta ou artéria hepática ou ao menos dois órgãos ou estruturas extra-hepáticas

1.6.1.9. N0

1.6.1.9.1. Ausência de metástase em linfonodos regionais

1.6.1.10. N1

1.6.1.10.1. Metástases para linfonodos do ducto cístico, ducto hepático, artéria hepática e/ou veia porta

1.6.1.11. N2

1.6.1.11.1. Metástases para linfonodos periaórtivos, pericavais, na artéria mesentérica superior e/ou tronco celíaco

1.6.1.12. Estádios

1.6.1.12.1. Estádio 0

1.6.1.12.2. Estádio I

1.6.1.12.3. Estádio II

1.6.1.12.4. Estádio III

1.6.1.12.5. Estádio IV

1.7. Tratamento

1.7.1. Cirurgia curativa

1.7.1.1. Varia de 10 a 30%

1.7.1.2. Na grande maioria das vezes em pacientes cujo diagnóstico foi incidental pós-colecistectomia

1.7.1.3. Colecistecomia simples

1.7.1.3.1. Tumores restritos à mucosa (T1aN0M0)

1.7.1.3.2. Sobrevida de cinco anos

1.7.1.4. Colecistectomia estendida

1.7.1.4.1. Para tumores T1bN0M0 e T2N0M0

1.7.2. Para estádio III

1.7.2.1. Ressecções mais extensas

1.7.2.1.1. Controverso

1.7.3. Para Estádio IV

1.7.3.1. Tratamento paliativo

1.7.4. Tratamento neoadjuvante

1.7.4.1. Não existem recomendações em pacientes com tumores localmente avançados

1.7.5. Tratamento adjuvante

1.7.5.1. Radioterapia mais quimioterapia

1.7.6. Paliativo

1.7.6.1. Avaliação individualizada

1.7.6.2. Paliação da icterícia

1.7.6.2.1. Anastomose biliodigestiva

1.7.6.2.2. Procedimentos não cirúrgicos como drenagem percutânea trans-hepática ou colocação de prótese endoscópica

1.7.6.3. Paliação da obstrução gastroduodenal

1.7.6.3.1. Gastrojejunostomia ou jejunostomia cirúrgica ou próteses endoscópicas

2. Colangiocarcinoma: carcinoma epitelial

2.1. Localização

2.1.1. Intra-Hepático

2.1.1.1. epidemiologia

2.1.1.1.1. 6% dos casos

2.1.1.2. patologia

2.1.1.2.1. macroscopicamente formadores de massa

2.1.1.3. manifestações clínicas

2.1.1.3.1. dor abdominal

2.1.1.3.2. sintomas sistêmicos

2.1.1.4. métodos de imagem para diagnóstico

2.1.1.4.1. tomografia

2.1.1.4.2. colangioressonância

2.1.1.4.3. difícil diagnóstico precoce

2.1.1.5. tratamento

2.1.1.5.1. ressecção cirúrgica

2.1.1.5.2. transplante hepático

2.1.1.5.3. paliativo

2.1.2. Extra-hepático

2.1.2.1. Definição

2.1.2.1.1. Neoplasias epiteliais malignas constituídos por carcinomas originários do epitélio dos ductos biliares, a partir de qualquer segmento biliar

2.1.2.2. Epidemiologia

2.1.2.2.1. 2/3 dos pacientes diagnosticados têm entre 50 e 70 anos de idade

2.1.2.2.2. Discreto predomínio em homens

2.1.2.2.3. Podem estar associados a icterícia obstrutiva

2.1.2.2.4. Colangiocarcinoma extra-hepático: mais comum desse tipo de neoplasia no ocidente

2.1.2.2.5. Incidência: 1:100.000 habitantes/ano

2.1.2.3. Fatores de risco específicos

2.1.2.3.1. Colangite esclerosante primária: 5 a 30% de risco de desenvolver esse tumor

2.1.2.3.2. Doenças císticas das vias biliares: 2,8 a 28% de risco

2.1.2.3.3. Infecções biliares por Trematódeos: Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis e Opisthorchis viverrini

2.1.2.3.4. Litíase intra-hepática

2.1.2.3.5. Hepatites B e C

2.1.2.4. Fisiopatologia

2.1.2.4.1. Inflamação crônica e colestase

2.1.2.5. Classificação

2.1.2.5.1. Nodular-esclerosante

2.1.2.5.2. Difuso

2.1.2.5.3. Papilar

2.1.2.6. Comportamento biológico

2.1.2.6.1. Preferência por invasão neural, perineural e linfático periductal

2.1.2.7. Apresentação Clínica

2.1.2.7.1. Mais frequente

2.1.2.7.2. Menos frequente

2.1.2.7.3. Lesões distais de ducto cístico

2.1.2.7.4. Sinais de pior prognóstico

2.1.2.7.5. Tumor localizado acima da junção dos ductos biliares hepáticos

2.1.2.8. Diagnóstico

2.1.2.8.1. Investigação de quadro de icterícia obstrutiva ou elevação das enzimas canalicures

2.1.2.8.2. Exames de Imagem

2.1.2.9. Estadiamento

2.1.2.9.1. Colangiocarcinomas peri-hilares

2.1.2.9.2. Colangiocarcinomas distais

2.1.2.10. Tratamento

2.1.2.10.1. Requisitos

2.1.2.10.2. Tratamento Curativo

2.1.2.10.3. Tratamento paliativo

2.1.2.10.4. Quimioterapia e Radioterapia

2.2. Fatores de risco

2.2.1. Colangite esclerosante primária

2.2.1.1. surgimento mais precoce da neoplasia

2.2.2. Cistos de colédoco

2.2.3. Litíase intra-hepática

2.2.4. Hepatites B e C

2.2.5. Síndrome de Lynch II

2.2.6. Infecções biliares

2.2.7. Má formações de vias biliares

2.3. Curso natural

2.3.1. Agressivo

2.3.2. Sobrevida média de menos de 24 meses

2.4. Patogênese

2.4.1. inflamação das vias biliares

2.4.1.1. estimula transformação maligna pela lesão celular crônica

2.4.1.2. aumento do nível de citocinas e ácidos biliares

2.4.1.2.1. inativação de genes de reparo do DNA

2.4.1.2.2. ativação de oncogenes

2.4.1.2.3. aumento da expressão de espécies reativas de oxigênio

3. Carcinoma Periampolar

3.1. composto

3.1.1. carcinoma de duodeno

3.1.2. Ampola de Vater

3.1.2.1. epidemiologia

3.1.2.1.1. raros

3.1.2.1.2. pico de incidência na sétima década de vida

3.1.2.1.3. predomina na população branca

3.1.2.1.4. 5 - 10% dos periampolares

3.1.2.2. etiologia

3.1.2.2.1. desconhecida

3.1.2.2.2. algumas condições parecem predispor

3.1.2.3. manifestações clínicas

3.1.2.3.1. icterícia obstrutiva

3.1.2.3.2. melena

3.1.2.3.3. fezes prateadas

3.1.2.3.4. aumento da expressão do CEA e CA 19

3.1.2.3.5. vesícula de Courvoisier-Terrier

3.1.2.4. diagnóstico

3.1.2.4.1. endoscopia

3.1.2.4.2. Tomografia e ressonância também podem ser utilizadas

3.1.2.5. tratamento

3.1.2.5.1. 90% são ressecáveis

3.1.2.5.2. cirúrgico

3.1.2.5.3. radioterapia e quimioterapia adjuvante

3.1.2.6. melhor prognóstico entre os periampolares

3.1.3. ducto biliar distal

3.1.4. pâncreas

3.2. patologia

3.2.1. local mais comum da atipia é na área do canal pancreático comum

3.2.2. se caracteriza por ser extramural protuberante

3.2.3. 60% são adenocarcinomas

3.2.3.1. histologia

3.2.3.1.1. pancreáticos-biliares

3.2.3.1.2. intestinal

3.2.4. 20% são adenomas benignos