1. Оценка сознания
1.1. 1. Ясное сознание — пациент отвечает быстро и конкретно.
1.2. 2. Спутанное сознание — пациент отвечает на вопросы правильно, но замедленно.
1.3. 3. Ступор — состояние оглушения, оцепенения, на вопросы отвечает с опозданием и неосмысленно.
1.4. 4. Сопор — патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, горским голосом его можно вывести из этого состояния, но и он вскоре впадает в сон.
1.5. 5. Кома — полное угнетение функций ЦНС: отсутствие сознания, расслабленные мышцы, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при остром нарушении кровоизлияния в мозг, сахарном диабете, почечной и печёночной недостаточности.
1.6. 6. Бред и галлюцинации — могут наблюдаться при выраженной интоксикации.
2. Оценка кожных покровов
2.1. Цвет — розовый, бледный, цианотичный, желтушный, наличие гиперемии общей или частичной, резко выраженной венозной сети.
2.2. Отложение пигмента — общее, местное (подмышками, на ладонях, в других местах).
2.3. Очаговые изменения цвета и поверхности кожи — эритемы, кровоизлияния, шелушение, стрии, различные формы экзем, гнойных и язвенных поражений.
2.4. Эластичность — исследуется путем поднимания кожи без подкожной клетчатки около аксиллярной впадины, на нижней части предплечья или на тыле кисти: эластичная — складка исчезает быстро, вялая — складка долго не расправляется.
2.5. Тургор — исследуется путем сдавливания пальцами кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедер: выраженный — ощущается сопротивление при сдавливании, сниженный — сопротивление при сдавливании ослаблено.
2.6. Влажность — сухая, влажная, обильное потоотделение.
2.7. Гипер - и гипотрихоз.
2.8. Послеоперационные и посттравматические рубцы.
2.9. Оценка состояния слизистых оболочек глаз и полости рта
2.10. Состояние слизистых оболочек оценивается путем осмотра нижних век глаз и десен. Отмечается их цвет — розовый, бледный, умеренная гиперемия, резкая гиперемия, цианотичный, желтушный, наличие кровоизлияний, каких-либо налетов.
3. Измерение АД
3.1. Подготовка пациента
3.1.1. · психологическая подготовка пациента · объяснить пациенту смысл манипуляции
3.2. Алгоритм действий
3.2.1. 1. Усадить или уложить пациента в зависимости от его состояния 2. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца 3. Подложить валик или кулак под локоть пациента 4. Наложить манжету тонометра на плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (между манжеткой и рукой пациента должен свободно проходить палец) 5. Найти пальпаторно на локтевой аптерии пульсацию, приложить фонендоскоп 6. Соединить манжету с тонометром 7. Нагнетать постепенно воздух баллоном до исчезновения пульсации +20-30 мм ртутного столба сверх того 8. С помощью вентиля баллона снижать постепенно движение в манжетке, приоткрыв вентиль большим и указательным пальцами правой руки против часовой стрелки 9. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона - это систолическое давление 10. Отметить по шкале на тонометре прекращение последнего громкого тона, при постепенном снижении давления - это диастолическое давление. 11. Для получения точных результатов измерить давление 3 раза на разных руках 12. Взять минимальное значение А\Д и записать данные в лист динамического наблюдения
3.3. Примечание
3.3.1. В норме у здоровых людей цифры А\Д зависят от возраста В норме систолическое давление колеблется от 90 мл рт. столба до 149 мл. рт. столба Диастолическое давление от 60 мл рт. столба до 85 мл рт Гипертензия - это повышенное А\Д Гипотензия - это пониженное А\Д
4. Измерение пульса
4.1. Места исследования пульса
4.1.1. · Лучевая артерия · Височная артерия · Сонная артерия · Бедренная артерия · Подколенная артерия · Артерия тыла стопы
4.2. Оснащение
4.2.1. · Часы с секундной стрелкой; · Лист динамического наблюдения
4.3. Алгоритм действий
4.3.1. 1. Охватить пальцами правой руки кисть пациента в области лучезапястного сустава 2. Расположить 1-ый палец на тыльной стороне предплечья. 2, 3, 4 пальцами нащупать лучевую артерию 3. Прижать артерию к лучевой кости и прощупайте пульс 4. Определить: · Симметричность пульса · Ритмичность пульса · Частоту пульса · Напряжение и наполнение пульса 5. Сделайть запись в лист динамического наблюдения
4.4. Примечание
4.4.1. Частота пульса подсчитывается в течение в течение 1 мин (или 30 сек. и результат умножается на 2) в норме пульс 60-80 ударов в минуту Тахикардия: увеличение пульса больше 90 ударов в минуту Брадикардия: пульс меньше чем 60 ударов в минуту
5. Измерение частоты дыхательных движений
5.1. Оснащение
5.1.1. · Секундомер или часы с секундной стрелкой · Лист наблюдения за пациентом
5.2. Алгоритм действий
5.2.1. 1. Придать пациенту удобное положение, усадить или уложить его 2. Положить свою руку на лучевую артерию пациента, как для подсчета пульса (чтобы отвлечь внимание пациента) 3. Подсчитать число движений грудной клетки или эпигастральной области за 1 минуту (вдох и выдох считается за 1 дыхательное движение) 4. Внести полученные цифровые данные в лист наблюдения
5.3. Примечание
5.3.1. Частота дыхания у взрослого в норме 16-18 в минуту. Частое дыхание - тахинноэ. Редкое дыхание - брадинноэ
6. Измерение температуры
6.1. Оснащение
6.1.1. · медицинский термометр; · маркированная емкость для хранения термометров со слоем ваты на дне; · лоток для дезинфекции термометров с соответствующей маркировкой
6.2. Места для измерения температуры
6.2.1. · подмышечная область · паховая складка · прямая кишка · влагалище
6.3. Подготовка пациента
6.3.1. · Объяснить пациенту правила измерения температуры · Придать пациенту удобное положение
6.4. Алгоритм действий
6.4.1. 1. Вымыть руки теплой водой с мылом 2. Осмотреть подмышечную впадину и вытереть ее насухо 3. Взять термометр и стряхнуть ртуть ниже 35 4. Расположить термометр в подмышечной впадине так, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом 5. Измерять температуру каждые 10 мин 6. Обратить внимание, чтобы между телом и термометром не было белья 7. Вынуть термометр и зафиксировать цифровые данные в истории болезни по ходу дневника пациента, а также в температурном листе в виде линии, в соответствии с цифровым значением 8. Встряхнуть термометр 9. Обработать термометр в специальном лотке с дезинфицирующим раствором в течении 30 мин 10. Затем промыть термометр под проточной водой, вытереть насухо и поставить в чистую емкость с надписью: «Чистые термометры»