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Módulo 5 (parte 3) Endocrinología by Mind Map: Módulo 5 (parte 3)
Endocrinología
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Módulo 5 (parte 3) Endocrinología

Sesión 89

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario

Resumen Greenspan, Los ovarios además de dar células germinales secretan hormonas para reproducción y carct. sexuales secundarias, Folículos tienen, Células de la teca, Producen andrógenos, Células intersticiales secundarias derivan de ahí, Andrógenos, No tienen aromatasa, Entonces no pueden aromatizar los andrógenos, Células de la granulosa, Producen estrógenos (sobre todo estradiol), Estradiol (95 % de aquí), Se une más a albúmina (60 %) que a SHBG (38 %) y 2 % libre, Se puede convertir primero a estrona antes de pasar aglucurónido de pregnandiol antes de ser eliminado, Estrona, Mitad aquí y mitad en tejidos periféricos, Puede venir del estradiol por la 17B-HSD 2, Sulfato de estrona, Estriol (en embarazo), De la placenta casi todo, No tienen CYP17, Ovocitos primarios, Otra: células del hilo, Producen hormonas en menopausia, Biosíntesis, Vienen del colesterol, Sobre todo de la LDL, Pero también un poco de novo del acetato o libre en ésteres, Gracias a LH y FSH se capta el colesterol, Gracias a StAR (proteína esteroidogénica regualdora aguda), Gen SF-1 (factor esteroidogénico) regula, Colesterol --> pregnenolon (en mitocondria) --> esteroides (en REL), Venía un repaso de la médula suprarenal, Ir a parte 1, Otros lugares, Los adipocitos pueden aromatizar esteroides sexuales, La piel da testosterona desde DHEAs y androistenediona, En piel se da 60 % de DHT (el más potente) en mujeres de la androstenediona, En hombres es en la suprarrenal, 2/3 de la testosterona

Resumen Flores, Ir a sig. sesión

Sesión 90

Ciclo Menstrual

Resumen Greenspan, Eje, Empieza con la GnRH del hipotálamo, 10 aa, Vida de 2-4 min, Si es lenta pulsación (90-120 min) se secreta FSH, El folículo en maduración genera estradiol, El ácido gammaaminobutírico inhibe negativamente a la GnRH, Y la FSH estimula a que se produzca GnRH en periodos lentos para dar LH, Si es rápida (60 min) se secreta LH, El ovario genera estradiol, Se genera un pico de LH, Estimula ovulación, El cuerpo amarillo genera progesterona, Función de hipófisis, Otra vez eso de las glucohormonas, Que FSH, LH, TSH y hCG tienen alpha y beta pero son diferentes en la beta, Se secretan LH y FSH en la misma célula, Función del ovario, IGF, TGF y EGF también lo regulan, Ciclo mensutral, Fase folicular, 10-14 días, Crece el folículo dominante y ovulas, Oocito rodeado de células escamosas de la granulosa y membrana basal, No se sabe cómo crecen unos y otros no, pero no requiere gonadotropinas, Puede que sea por TGF, O por las mismas células de la granulosa, Primero son folículos primarios, Con zona pelúcida (gruesa capa de glucoproteínas), Luego folículos secundarios, Ahora tiene además células de la teca interna y externa, Le dan irrigación al folículo, Las de la granulosa son receptores de FSH, estrógenos y andrógenos, Luego folículo terciario (antral temprano), Obviamente hay un antro lleno de esteroides, proteínas, electrolitos, Ahora hay receptores de LH y producir estrógenos, Las células de la granulosa se diferencian, Células de la membrana, Células proligero, Corona radiada, Sobrevive y crece por la FSH, sino hay atresia, Luego un folículo de Graaf (maduro), Llegan varios pero sólo un es "Dominante" y se ovula, Estrógenos estimulan receptores de LH, entonces... se ovula, Por enzimas proteolíticas que deshacen el colágeno de la pared del folículo, Recordar que se secreta prostaglandinas y otros inflamatorios con edema, por eso a veces las mujeres lo sienten, Se continúa la meiosis I donde se había quedado el ovocito y deja un cuerpo polar, Se secreta OMI (inhibidor de maduración de ovocito) para bloquear progreso de la meiosis, Fase lútea, Después de ovular, Las células de la granulosa y de la teca dan el cuerpo amarillo, Sostenido por la LH, Aromatiza los estrógenos (sobre todo progesterona), Punto máximo al 8avo día de la fase lútea y acaba al 14, 9 días después sufre luteólisis, Se produce por LH el VEGF para que haya vascularización, Casi siempre constante de 14 días, Función del útero, La única función es hospedar y proteger al feto, El endometrio se diferencia enel ciclo mensutral, Epitelio de glándulas, Estroma con fibroblastos y matriz, Capas, Basal, Glándulas y vasculatura, Capa dinámica que se regenera cada ciclo, Aquí se implanta el blastocisto, Funcional, En la fase folicular, prolifera, El ovario secreta estrógenos y esto lo estimula por EGF, TGF, IGF, En la fase lútea, secreta, El ovario secreta progesterona, inhibe la proliferación del endometrio, Por la 17B-HSD se conviete estradiol en estrona (más debil), Secreta glucopéptidos y proteínas para alimentar al blastocitsto, Hay predecidualización (cambios estructurales en las células), Si no hay implantación, se degenera y menstrúas, Falta de estrógenos y progesterona producen prostaglandinas (PG), Las PG estimulan vasoconstricción y relajación y luego isquemia y lesión por reperfusión (i), Luego hay hemorragias y degradación por MMP (Matrix MetaloProteinases), Al fn la capa funcional se necrosa y sale la menstruación, Tejido endometrial y sangre (25-60 ml), El estrógeno estimula tapones plaquetarios que inhiben sangrado, Si hay implantación, El sincitiotrofoblastos secreta hCG, que rescata el cuerpo amarillo y mantiene la progesterona

Resumen flores (Ovario), General, Tiene 3 regiones, Externa o cortical, Interna o medular, Hilio, Tiene estroma, Tejido conjuntivo de soporte, Células intersticiales que dan esteroides sexuales, Desarrollo folicular, Unidad funcional: folículo ovárico, Desde el 5to mes de gestación hasta menopausa hay maduración de folículos, Ovario pasa de 1 g a 5-10gr, Folículo primordial, El más primitivo, Rodeado de células de la granulosa, Secretan mucopolisacáridos y forman zona pelúcida, Independiente de gonadotropinas, Folículo primario, Cuando las células de la granulosa son cuboidales ahora, Las células de la granulosa y el estroma crecen y dan: células de la teca, Interna, Externa, Folículo secundario, Ya son dependientes de FSH, Preantrales, Las células de la granulosa crean receptores de FSH, estrógenos, andrógenos, Las de la teca forman receptores de LH y dan esteroides, Folículo maduro (De Graff), Hipertrofia de la teca interna da el antro, Lleno de albúmina, globulina, esteroides sexuales altos, hormonas proteicas, El oocito se va desplazando hacia un polo del ovario, Ese oocito sale cada mes (se ovula), Se selecciona el día 8 uno de todos los que maduraron (el que tiene más estradiol - E2), Por efecto de descarga de LH, Se rompe el folículo y el oocito sale, Las células dela teca forman el cuerpo lúteo, Que luego morirán y darán cuerpo albicans (blanco), Los demás se atrofian pero sintetizan esteroides, Fisiología, Intearcción entre sist nervioso, hipófisis y ovario, Además estaciones del año, luz, estadios emocionales, etc (i), Hipotálamo, Produce GnRH en núcleo arcuato, Viene de una pro-hormona GAP (GnRH Associated Peptide) (!), Pulsos 70-90 min, Modificada por, Leptina, PRL la inhibe, Melatonina, Opioides, Norepinefrina la estimula, Hipófisis, De nuevo lo de las glucoproteínas (!), LH, FSH, TSH y hCG tienen cadena alpha común, Diferenciadas por la beta, Ritmos, Baja frecuencia, 28-30 días, Diurna, 24 horas, Alta frecuencia, Cada hora, FSH, Para crecimiento folicular del atrium, Aumenta en la fase temprana del ciclo menstrual, Induce producción de estrógenos y progesterona, activando la aromatasa, Estimula células de la granulosa y la expresión de receptores LH en las mismas, LH, Sirve para crecimiento folicular y para ovulación, En fase folcular aumenta síntesis de andrógenos de la teca, Hay descarga en la fase preovulatoria, Induce división meiótica al oocito, Inicia luteinización de céulas de la teca y granulosa, Regulación, Activina la activa (duh), Inhibina (duh) y foliculostatina la inhiben, Ovario, Estrógenos, 18 carbonos, Estrona (E1), En ovario pero sobre todo derivado de androstendiona (A), El más importante es el estradiol (E2), Producido en ovario, 90-150 microgramos/día en fase folicular, 200-2,500 microgramos en fase lútea, Pico brusco antes de ovulación, "pico preovulatorio), Estriol (E3), Debil, Derivado de E1 y E2, Progestágenos, 21 carbonos, Prenenolona, Preocursor de todos los esteroides ováricos, Progesterona (P4), Producto principal del cuerpo lúteo, Induce secreción endometrial (que fue preparado por los estrógenos), 3-6 mg/día en fase folicular, 20-40 mg/día en fase lútea, 200 mg en el ciclo (i), 17-OH progesterona, Andrógenos, 19 carbonos, DHEA, Dehidroepiandrosterona, Androstendiona (A), Testosterona (T), Activa RNA polimerasa en músculo, Su producción excesiva por suprarrenal u ovario en reci´ne nacido causan ambigüedad sexual o hirsutismo y virilización en mujer (R), Regulación, La LH, insulina y IGF-1 lo estimulan (R), Más..., Biosíntesis, Es similar en todas las glándulas, Síntesis de novo, Colesterol, Desde acetato, O a veces de lipoproteinas (LDL), o esteres libres, 20, 22 desmolasa la convierte en, 5-pregnenolona, 3B-DSH y una isomerasa la convierten en, P4, La 17a-hidroxilasa y 17,20 desmolasa la convierten en, DHEA, Aromatización, Producción de estrógenos desde andrógenos, A --> E1, T --> E2, T --> A, E1 --> E2, Mecanismo de acción, Estrógenos, Receptores: ESR1 y ESR2, alpha y beta, Las combinaciones entre estos hacen diferentes efectos, ER-alpha, En endometrio, células de estroma, hipotálamo, células del cáncer de mama, ER-beta, Riñón, cerebro, hueso, corazón, pulmones, intestino, próstata y endotelio, Recordar al tamoxifen, Antagonista de ER en mama, Pero agonista en hueso y útero, Por eso se usa para cáncer de mama, Recordar que llegan al núcleo a su receptor unido a HSP, Se une a SER (strogen element response), Se hace un coactivador e induce RNA polimerasa para transcribir genes o inhibirlos, Y de que hay evidencia que pueden actuar a nivel de membrana, Estimulan en pubertad, Vagina, útero, trompas y mamas en pubertad, Grasa corporal alrededor de cadera y mamas, Pigmentación en pezón, aerolas y genitales, En el ciclo menstrual, Estimula crecimiento muscular y endometrio, Hiperplasia de endometrio, Aumentan secreción de moco para que puedan pasar los espermatozoides (i), Otros efectos (i), Mantienen piel, vasos, reducen andrógenos, Retienen sodio y agua por estimular renina (i), Por eso se hinchan en SPM las mujeres, Y se les hincha el cerebro que causa cambios de humor, según el Dr., Cierran epífisis de huesos, Inhiben resorción ósea y promueven la osificación, Elevan síntesis de globulinas SHBG y tiroxina, Aumentan HDL, baja LDL, CT y TG, Progesterona, 4 niveles, Eje hipotálamo hipófisis, Regula LH y FSH, Glándula mamaria, Proliferación de lóbulos, Útero, Desarrollo de planceta, Reduce secreción de moco, Ovario, Reduce las células de la granulosa, Responsable de pico ovulatorio de FSH, Receptores: PGR-A y PGR-B, No esteroideas, Como las inhibinas:, De la célula de la granulosa, Inhiben gonadotropinas, FSH sobre todo, Tiene cadena alpha y beta, La beta se conoce como activina A y AB, que estimulan gonadotropinas irónicamente, Ciclo menstrual, General (i), Cada ovario alternadamente suelta un óvulo en el ciclo, Dura 28 días normalmente, Pero es normal de 21 a 36, Proiomenorrea si dura menos de esto, Opsomenorrea si dura más, Oligomenorrea si más de 36, pero menos de 6 meses, Si en 6 meses no hay, es amenorrea, El día 1 es el del sangrado (menstruación), Alargado en adolescencia y premenopausia, Menarca (primera menstruación) a 9-15 años de edad, En hombres no aplica, Si ocurre antes (<9) se denomina precoz, Después (>15) se considera retrasada, Menopausia (cese de mensutración) se presenta en México a los 49 +- 2 años, Sangrado durante 3-7 días, 20 - 80 mL de sangre, Hipomenorrea si es menos, Hipermenorrea si es más, Fases, Folicular (proliferativa), Dura 10-20 días (14 en promedio), Ja venía exactamente lo mismo que en desarrollo folicular, copiado y pegado, En etapas tempranas y medianas los estrógenos aumentan junto con las células de la granulosa y, Crean repcetores de LH y así estimulan P4 que estimula el pico ovulatorio, La LH estimula produción de andrógenos de la teca para que se aromaticen, Ovulación, Separa ambas fases, Por pico de LH, Puede que sea provocado por E2, La FSH ya empieza a bajar, Se rompe el folículo maduro y el oocto se expulsa, Por prostaglandinas, enzimas proteolíticas, citocianas, Algunas mujeres pueden sentirlo (i), En las 36 hrs siguientes el oocito completa su 1era división meiotica, Recordar que estaba detenido en profase I, dictioteno, Expulsa su primer cuerpo polar, Si no se fecunda no completa Meiosis II y no expulsa otro cuerpo polar, Si no se fecunda 5 días después se destruye, Si se fecunda 6 días depsués se implanta, El cuerpo lúteo se mantiene, Se secreta P4 por acción de LH estimulada por FSH, Nota: día fértil entre el día 12-16 dependiendo de si eres regular, No hagan más sobrepoblación, Lútea (secretora), Dura 14 días casi siempre, LH induce a las céluals de la granulosa a sintetizar progesterona en lugar de andrógenos, O sea FSH estimula receptores de LH, LH estimula producción de P4, P4 estimula producción de FSH, El cuerpo albicans ya no tiene receptores y muere, Genera cuerpo albicans (blanco)

(!), Edad a la que inicia la pubertad, 8 en mujeres, 9 en hombres, Primeros 14 días: fase estrogénica o proliferativa, Después de 14 días: fase progesterónica, El sangrado puede durar 3-6 días

Sesión 91

Amenorrea

Presentación, Alberto Aguilar

(!) Preguntas

Clasificación, Primaria, Si nunca ha presentado ciclo, Con desarrollo sexual normal, Si no hay ciclo a los 16 años, Medir FSH/LH, Si está baja es hipogonadotrópico (baja GnRH), Si es alto es hipergonadotrópico (alta GnRH), Turner, Falla prematura de ovoulación, Prolactina, Embarazo, Sin desarrollo sexual normal, Si no hay ciclo de los 14 años, Ver si hay útero (ecografía), Causas, Sin Caract. sexuales secundarios, Sx. Kallman, Radiación, Hipogonadismo hipogonadotrópico, DM, Enf. tiroidea, GI, Depresión, Inmunodeficiencia, Maltrato, Hipogonadismo Hipergonadonatrópico, Sx. Turner, Quimioterapia/radioterapia, Con Carct. sexuales secundarios, Hipogonadismo hipergonadotrpopico, Eugonadotrpoico, Sx. de resistencia a andrógenos, Agenesia de estructuras Mullerianas, SOP, Secundaria, Si sí ha tenido pero se suspendió, Si es regular, Ausencia de ciclo 3 meses, Si es irregular, Sin ciclo 9 meses

Prevalencia, 5 % en población general, 80 % en atletas de alto rendimiento, La secundaria es la más frecuente, Embarazo es la causa más frecuente, Se sabe con una Gonadotropina coriónica beta, Y normalmente niegan que han tenido sexo

Diagnóstico, Historia clínica, Edad de pubarquia (aparición de vello púbico), telarquia, menarquia, Edad de menarca (primera menstruación) de madre y hermanas, 95 % la tienen igual, Sexo, medicamentos, enfermedades cronicas, Cirug[ias de [area p[elvica, Estrés psicolígico, nutrición y ejercicio (i), De hecho el ciclo es un indicador de cómo está el metabolismo en general, Se usa la escala de Tanner, IPAyS, Síntomas vasomotores, Galactorrea, Hirsurtismo, Acné, Calvicie, Dolor abodminal en cíclico, Hipo/hipertiroidismo, Anosmia (no huelen(, Exploración física, Somatometria, Dismorfias, Estado de piel. estrias, joroba, Aspecto de genitales, vello, Si el himen no está perforado no saldrá, Masas inguinales

Puntos a considerar, Edad promedio de menarca, 12.8 años (cada vez menor), Tiempo de duracion de pubertad 4.5 años

Tratamiento, Lograr desarrollo puberal normal, Fertilidad (difícil de lograr), Evitar complicaciones de hipoestrogenismo, Agenesia de estrcuturas Mullerianas: soporte psicológico + cirugía, Estrógenos / estrógenos - progestágenos

Sesión 92

Hipogonadismo y menopausia

Presentación, Edgar Durán

Hipogonadismo, Definición, Déficitos de gonadtropinas con disminución de producción de hormonas sexuales por los aparatos reproductores, Clasficaciones, Tipos de hipogonadismo, Primario: falla testicular u ovario, Secundario: falla en hipófisis, Terciaria: falla en hipotálamo, Clasificación de tiempo, Prepuberal, No hubo estímulo nunca entonces:, Sin vello, Volumen testicular bajo, Próstata pequeña, Escroto liso (i) (R) sin color, Estadio Tanner 1, Sin espermatozoides, Proporciones eunucoides (en la cadera), Postpubral, Alguna vez hubo estímulo entonces:, Poco vello, Barba crece lento, Volumen testicular un poco bajo (aguados), Voz de timbre normal, Algo de mamas (mujeres), Alguna vez hubo mensutración pero ya no hay, Normales:, Talla, Longitud de pene, Arrugas en escroto, Tamaño de próstata, Clasificación bioquímica, Hipergonadotrópico (primario), Se producen gonadotropinas (LH y FSH) pero los ovarios/testículos no responden, Hay que hacer cariotipo para descartar Turner o Klinefeltter, Son prepuberales normalmente, Hipogondotrópico (secundario), Las gonadotropinas están bajas: no se producen LH y FSH, Hay que pedir RM, Tumor pituitario, Causa hipotalámica, Son postbuberales normalemente, Otros, Congénito, Causa más común: Turner (45/X)/Klinefelter (47/XXY) (!), La segunda causa: Kallman (i), No huelen, No se afeitan, No se interesan por mujeres, Adquirido, Más común: Prolactinoma (!), Sx. de Sheehan, Exceso o falta de peso, Ejercicio excesivo, Por endorfinas, cortisol y leptina, Post TCE, Sarcoidosis, Tuberculosis, Mutaciones, La más frecuente es de Kall (Sx. de Kallman), Diagnóstico, RMN hipofisiaria, GH, TSH, ACTH, LH y FSH, Prueba de GnRH, Abdministras bolo de GnRH, Se mide LH y FSH después, Si no aumenta LH y FSH es secundario o primario, Pero no se puede saber si es primario o secundario, Tratamento, Depende..., Si es primario habría que dar testosterona/estradiol-progesterona, Si es secundario habría que dar LH y FSH, o GGnRH o hCG, (!), Clasificación de Tanner, Sx. de Froich (?) - Faraon

Menopausia, Define, Proceso fisiológico complejo por..., Secreción reducida de estrógenos y progesterona, Depleción o ausencia de folículos ováricos, Dx después de 12 meses de amenorrea no patológica, NO produce cambios psicológicos, es un mito (i), Epidemiología, En méxico 47-50 años, Prematura: antes de los 40 años, Predictores (Sx. del clintaterio), 3 meses de amenorrea o ciclos de 42 días, Influencias, Tabaco, Bajo estatus socioeconómico, Edad de menarca, Paridad (i), Obvio proque no usaste ese tiempo óvulos, Pero se prolonga como 3-4 años, Anticonceptivos, IMC, Etnia, Historia familiar, Transición, Bochorno, sudoración en la noche, No asociado a alteraciones mentales, cambios en la calidad de vida, depresión y ansiedad, Manifestaciones, Hipotrofia genitourinaria (síntoma común y característico), Menos líbido, Episodios vasomotores, Bochornos, Inicia en pecho, cuello y cara, Palpitación, ansiedad, diaforesis, Duran 5 min, Disparados por calor, comida... o comida caliente, Prevalencia, 80 % de posmenopausia, 75 % por un año después, causa, Disminución de estrógenos, Porque hay vasoconstricción, Aumento de noradrenalina, Osteoporosis, Pérdida de 75 % de la masa ´soea, Hueso trabecular sobre todo pero también cortical, Obviamente más fracturas, Otros, Cambios de ánimo, Sueño, Al fnal todo esto les da depresión y ansiedad, Tratamento, Contraindicación, ENf. coronaria, EVC, EMbolia pulomnar, Cáncer de mama y ovario, Demencia y Alzheimer, Beneficios, Bochornos, fx y cáncer de colon disminuido, Estrógenos, Si no tiene útero, Estrógenos + progesterona, Si tienen útero, Estrógenos + testosterona, Más líbido, Leer más, No se les da a todas, pero se recomienda, Entre otros no farmacológicos como raíces de plantas raras, Nota, Leer de Flores 374

Sesión 93

Pubertad

Presentación, María Lola Evía Vizcarra

Define, Transición entre niño y joven

Características, Desarrollo de caract. sexuales secundarias, Secreción gonadal, Gametogénesis

Eje HHG, Se activa este y se comienza, Parece que empieza por un serie de factores, Ácido gamma amino butírico, N-metil-D-Aspartato, Metastasina (kisspentina), Pero no se conoce exactamente cómo, Recordar que la testosterona se aromatisa a estradiol (R), Entonces en la pubertad a veces en hombres, tanta testosterona se aromatiza, Y hay ginecomastia (crecimiento de mamas en hombres - diferente de telarca: crecimiento de mamas en mujeres), Pero luego se normaliza solo, En mujeres, LH estimula células de la Teca (intersticiales), FSH estimula células de granulosa que aromatizan los andrógenos, A veces a algunas niñas entre 2-4 años hay telarca por "minipubertad" pero luego involuciona solo, Ver módulo 4, parte 2, acerca de pubertad infantil, Recordar que la LH y FSH se liberan por pulsaciones, no constantes, A los 50 años se vuelve más estable

Diferentes lugares, Adrenales (zona reticular) (!), DHEA se convierten en testosterona o estradiol, La culpable de la pubarca (vello púbico) (i), Independiente del eje HHG, Estímulo por ACTH pero no por cortisol, Edades, 5 años: acné y olor apócrino (a chivo), 10 años: pubarca, Por eso un tumor suprarrenal puede dar pubertad precoz (raro pero muy mortal), Ovarios, DHEA se aromatiza al estradiol en la fase folicular, Testículos, DHEA --17B-hidroxi-esteroide-deshidrogenasa tipo 3 --> testosterona

Edades, En niñas: 6-8 años, Los libros dicen que a los 8-10, Pero en nuestro medio es común que inicie así de temprano, Menarca 12.5 (nuestro medio es a los 11 años), En niños: 9-14 años, Menos de 2.5 cm = micropene, Factores, Genético, Grupo étnico, Nutrición, Leptina quita hambre y estimula gonadotropinas, Hormonas exógenas, De cremas o lociones (R)... como en House, O incluso algunas frutas, verduras, plásticos (R), Otras hormonas con acción como GH, IGF-1, tiroides

Cambios, Crecimiento, De bebé creces 12 cm/año, De niño creces 5 cm por año, En la pubertad creces 12 cm por año

Evaluación clínica, Historia clínica, Patologías (radiaciones pueden dañar gónadas), Examen física, Antropometría, Tiroides, Cambios secundarios: Tanner (!), Mujeres, Hombres, Hay una especie de rosarios con diferentes tamaños para comparar con testículos, Tanner genital, Tanner 2: se siente botón mamario de mujer (!), Tanner púbico, Tanner 1: no hay vello púbico, Tanner 2: vello ligero y liso, Tanner 3: vello rizado, Tanner 4: vello rizado y un poco extendido, Laboratorio, Curva con GnRH o análogos (R) (!), Siempre aumentan LH y FSH, Pico de LH mayor a 4 indica inicio hormonal de pubertad, Pubertad central (problema en hipófisis)

Nota, Leer de Flores 293

Sesión 94

Pubertad precoz y pubertad retrasada

Presentación, María Lola Evía Vizcarra

Precoz, Define (!), Niñas: antes de 8 años, Niños: antes de los 9, Es una urgencia médica porque normalmente son tumores (R), Variantes normales, Telarquia precoz, Por aumento de sensibilidad de estrógenos (pueden ser exógenos), Como a los 6 años pueden empezar, pero no da problemas, todo lo demás es normal, sólo hay que vigilar, Pubertades tempranas, edad ósea normal, a diferencia de pubertad precoz), Tipos, PP central, Estimulo de gonadotropinas (LH y FSH), Causas, Idiopática (80-90 %), Tumores intracraneales, Rompe sistema porta o estimula hipófisis, O tumores productores raros, Otros, Malformaciones SNC, Infecciones que activan el eje, Trauma, Sensibilización secundaria del eje, Por ejemplo por estrógenos externos, comer carne con hormonas (i), PP Periférica, Estímulo independiente de gonadotropinas (LH y FSH), Causas, Iatrogénica, Otros, Tumores ováricos o testiculares, Raros, Quistes ováricos, Sx. de McCune-Albright, El ovario se estimula solo, Obviamente LH y FSH están muy bajos, Tumores suprarrenales, Hiperplasia suprarrenal (Cushing's), Tumores secretores de hCG, Clínico, Interrogatorio, Exploración física, En pubertad precoz crecen rápido pero acaban chaparros (i), Hay tablas, Si se está poniendo rosada la vulva es por la pubertad (i), Obviamente revisar genitales, Clitorismegalia puede ser por tumor suprarrenal, Estarura: mamá + papá + 13 / 2 (en hombres), Estatura: mamá + papá - 13 / 2 (en mujeres), Imagen, Recordar que testosterona estimula osificación, Núcleos de crecimiento, Sobre todo los de la rodilla (desde nacimiento), El olecranon osifica a los 9 años, Clínica, Pubertad precoz central, Recordar que en hombres lo más probable es un tumor (germinoma productor), Sx. de McCune Albright, Mutación, Obviamente LH y FHS están bajas porque el ovario se estimula solo, Manchas de café con leche (en cara u otros lados), Displasia ósea --> fracturas, Hipertiroidismo, Hipotiridismo primario, TSH puede estimular el ovario (recordar que es parecida a LH, FSH y hCG), Adenoma (o hiperplasia) suprarrenal, Se produce DHEA, Estimulación ósea, Vello púbico, Cambio en la voz, Estimulación del eje, Un estímulo de andrógenos o estrógenos pueden activar la pubertad (R), Tratamiento, Telarcas aisladas, En los libros dice que medroxiprogeterona pero... no se usa, Mejor análogo de GnRH, Normalmente hay sólo que vigilar que no ocurran otras alteraciones, Pubarca prematura idiopática, Control metabólica (alimentación y ejercicio), Pubertad precoz central, Tumor: Quirúrugico, Análogo de GnRH, Mantiene nivel de GnRH, Acaba bloqueando los receptores, y apaga el eje (i), No tiene efectos negativos en vida adulta, Se mantiene hasta edad de pubertad, cuando lo quitas, empieza otra vez la pubertad

Retardada, Definición, Ausencia de caracteres sexuales secundarios, Telarca: primer signo de pubertad, Desarrollo testicular: primer signo de pubertad, Niñas: 13 años, Niños: 14 años, O si desde hace 5 años no ha habido cambios en su pubertad, Hipogonadismo hipogonadotrópico, Falta de LH y FSH pero gónadas íntegras, Causas, Más frecuente: retardo constitucional del retardo del crecimiento (RCDC) (!), Niños más chaparros que sus papás, Talla baja proporcional, No se ven otras anormalidades, edad ósea normal, no enfermedad psicológica, Sólo hay que vigilar, Craneofaringoma (!), Tumor más común que produce la alteración (!), Calcificación supraselar, Más frecuente en 6-14 años, Cefalea, falta de visión, puede haber panhipopituitarismo, Edad ósea retardada, Otros, Tumores que destruyen la hipófisis, Germinomas, Gliomas, Prolactinoma, Sx. de Kallman, Según el libro es la causa más frecuente de hipogonadismo hipogonadotrópico... pero parece que no, Por alteración genética (gen KAL-1) no producen GnRH, Anosmia, no huelen, Autosómica dominante, Prolactinomas, Histiocitosis X, Desnutrición, depresión, anorexia, Hipogonadismo hipergonadotrópico, Exceso de LH y FSH pero gónadas resistentes a su acción, Causas, Ovarios, Más común: Disgenesia gonadal por síndrome de Turner (!), 45/X, Sus ovarios no están desarrollados (hipergonadotrópico) (!), Manifestaciones (R), Talla baja (130 cm), Hipotiroidismo, Falta de caract. sexuales secundarias, Cubitus valgus, Cuello ancho alado, Nudillos a la misma altura, Implantación baja de cabello, Linfedema, Talla baja al nacer (<45 cm), Displasia de uñas, Malformaciones cardiovasculares, Aorta coartada, Pulso diferente en brazo que en piernas, Si es mosaico casi no tienen síntomas, Tratamiento, Reemplazo hormonal, Hay que revisar si tiene cromosoma Y para evitar un gonadoblastoma, Otros, Radioterapia, Sx. de resistencia ovárica, Hiperplasia suprarrenal congénita, Falta de aromatasa, Testículos, Sx. de Klinefelter, 47XXY, Altos, ginecomastia, pequeño déficit de intelecto, Criptorquidea no tratada, Otros, Testículos evanescentes, Radiación, Torsión testicular, Infecciones (parotiditis) (!), Abordaje diagnóstico, Perfil tiroideo, Gonadotropinas basales, Pruebas de GnRH, Cariotpo, Tratamiento, Reemplazo hormonal

(!), Deficiencia de 21-B-Hidroxilasa: principal causa pubertad prematura idiopática (según los nuevos estudios de chile), Recordar poner los ejes como resumen

Sesión 95

Síndrome de Ovario Poliquístico

Presentacón, Alberto Aguilar

Historia, Desde antes había relación entre obesidad y trastornos del ciclo, Criterios antes, Hiperandrogenismo, Oligo-anovulación, Ovarios poliquísticos, Criterios ahora, Hirsutismo y/o hiperandrogenismo, Oligo-anovulación y/o ovarios poliquísticos

Prevalencia, 5-7 % de la población... femenina, Principal causa de infertilidad (90 %), 1/3 de los que tienen acné tienen ovario poliquístico, 60 % de las pacientes con hirsurtismo

Criterios de Dx, Anovulación (40 %)/oligomenorrea (80-90 %), Datos clínicos/bioquímicos de androgenización, Escala de Ferren Van, A partir de 6 p más tiene hirsurtismo, Testosterona >55ng, Testosterona libre >2.5 pg, Alteraciones de morfología del ovario, En ultrasonido, 12 o más quistes en ovario, Tener quistes es normal, O volumen ovárico de 10 ml

Alteraciones metabólicas, Dislipidemia, 50-80 % presentan RI (resist. insulina), 30 % tienen prediabetes, 8 % tienen DM

Defectos celulares, Mayor producción de testosterona, Respuesta anormal a insulina, Menos GLUT, menos captación de glucosa, menos vía de PI3K (buena)

Teorías, Ninguna está confirmada, Unos dicen que es por impulsos anómalos de hipófisis que modifica LH y FSH, Exceso de estrógenos y andrógenos, Andrógenos de la célula de la teca por sobreexpresión de 17hidroxilasa, Otros Defectos enzimáticos en los ovarios, Otros Resistencia a insulina, obesidad..., Bajan las SHBG, que dejan testosterona libre para que actúe, Sube la insulina y así el estradiol

Diagnóstico diferencial, Cushing's sobre todo, Pero en Cushing's hay estrías, Revisas cortisol, Hiperprolactinemia, Pero aquí hay galactorrea, Revisas PRL arriba de 220 mg/dl, Disfunción tiroidea (hipo/hiper), Hiperandrogenismo, Alteraciones suprarrenales, Deficiencia de 21-deshidroxilasa, Hiperplasias

Complicaciones, Infertilidad, Disfunción endotelial, Independiente de RI y IMC, Sx. metabólico, DM, Apnea del sueño, Hígado graso, Enf. cardiovasculares, Cáncer de endometrio, Porque hay hiperestimulación

Cuadro clínico, Ciclos irregulares, La progesterona te dice si está ovulando (porque viene del cuerpo lúteo que viene del folículo), Infertilidad, Hirsutismo, Acné, Patrón masculino de cabello

Evaluación, Historia clínica, 50 % tienen parientes, G/O, datos de androgenización, Exploración, Peso, IMC, TA, Recordar que acantosis nigricans = Resistencia a insulina (R), Laboratorio, Dislipidemias

Tratamiento, Médidas higiénico dietéticas, Hormonas, Anticonceptivos cíclicos, Progestágenos, Espironolactona (antiandrogénico) - 50-100 mg/día, Metformina / TZDs

Sesión 97

Pie diabético

Apuntes 9 de septiembre de 2016, Fuente, Diabetic foot ulcer - review on patophysiology, classification, microbial etiology (2015), http://dx.doi.org/doi:10.1016/j.dsx.2015.04.007, Systemic antibiotics for treatment of Diabetic foot infections (Sept 2015), Yeso de contacto total para tratamiento de pie diabético (2014), Foot care (Canadian Diabetes Association Guidelines) (2013), American Diabetes Association 2016 Guidelines, Management of diabetic food: Guideline by Society for Vascular Surgery and American Podiatric Medical Association (Feb 2016), Diabetic food disease: from evaluation to novel diabetic ulcer treatment (Apr 2016), Diabetic Foot (2015), Sí, de veras leí todos esos, Resumen, Como sube la incidencia de diabetes, así sube la de complicaciones, Problemas en la homeostasis de glucosa induce ciertas moléculas que llevan a insuficiencia vascular, neuropatía, Y esto causa úlcera por presiones en la planta y deformidad, El problema por el trauma en el pie, es peorp oque el paciente no lo siente, Introducción, La diabetes es un síndrome metabólico caracterizado por hiperglicemia, Puede ser por falta de secreción de insulina, resistencia a esta; o ambas, Se supone que para el 2030, >300 millones de personas en el mundo tengan diabetes, Dios nos ampare, Bueno pues además de pie diabético hay problemas en retina, nervios, aterosclerosis, nefropatía, Son resultado de defectos en el sistema vascular, De ellas, el pie diabético es el más riesgoso (¿será? Yo prefiero perder un pie a un riñón), Epidemiología, 85 % de las amputaciones de extremidades son por úlceras que no sanan, El riesgo de desarrollar pie diabético (úlcera de pie) si tienes diabetes es de 25 %, Si es una úlcera por pie diabético es 15 veces más probable que se ampute; a una de otra causa, Parece que 2 % de todos los dibéticos tienen pie diabético, Patogénesis, Se causa por:, Neuropatía, Afecta no solo sensibilidad, sino movimiento y otras respuestas nerviosas, Al afectar lo autónomo pierdes mecanismos de defensa, Como regulación de la sudoración, del sebo, Así que la piel se hace aun más vulnerable a úlceras, Al afectar la sensibilidad,  y no sentir el trauma; propicia a infecciones, Y bueno, ya entiendes cómo los factores se van juntando para crear una úlcera, Al afectar también movimiento, empieza a deformarse el pie, Esto da el pie de Charcot, dedo en martillo y dedo en garra, Además se atrofian los músculos, Es una de las mayores causas de pie diabético, Hasta 70 % tendrán neuropatía en diabetes, Parece ser por anormalidad en metabolismo de ácidos grasos, PRC, producción de anticuerpos vs el nervio mismo, Enfermedad vascular periférica, Es por aterosclerosis, Causa 70 % de las muertes en diabetes mellitus tipo 2, Pues hay sesión especial sobre esto pero se engrosa el endotelio, se hace duro, prolifera, Hay isquemia entonces, Lo que impide que la herida sane de manera adecuada, La baja perfusión arterial, abate los pulsos pedios, Y bueno, además de tener diabetes seguro tienen factores de riesgo como obesidad, fumar, hipertensión...., Deformidad del pie, Bueno, ya puse sobre cada  una en neuropatía, Insuficiencia arterial, Trauma, Infecciones, Infecciones, No es la causa pero tampoco la consecuencia del pie diabético, Un problema es su baja respuesta a infecciones (de los diabéticos), Empieza pues como un problema menor que puede llegar hasta hueso y articulación, 60 % de los pies diabéticos infectados se amputan, Tnatos tendones, paquetes vasculares hacen que la infección se propague más fácil, Según la Infectious Disease Society Of America (IDSA), hay infección si "hay drenaje obvio y/o >1 marcador de inflamación", Es decir, eritema (rubor), dolor,  edema, O bien, si >10^5 organsmos por gramo de tejido pero... pues..., Microbiología, Puede haber desde hongos hasta anaeróbicos, Staphylococcus, Streptococcus, Proteobacteria, Pseudomonas, y bacterias "coliformes" son los principales, De esos pues S. aureus y Streptococcus beta hemolítico son los más comunes, El estafilococo dorado está en 50 % de los pies diabéticos infectados, P. aureginosa está en hasta 30 %, Entre mayor grado de Wagner tenga, más comunes son los anaeróbicos, Si es crónico, suele ser una infección polimicrobiana, Con fiesta de anerobios, enterococos, gram-, Suele haber como 3-5 especies ahí, Identificación, Es necesario aislar al patógeno, Se puede hacer con aspiración, biopsia, curetaje, raspado, Aunque por raspado puede haber colonizadores y no "infectadores" en el cultivo, Clasificación, Pues cosas como tamaño, lugar, apariencia, sirve para medir el progreso del tratamiento, Uno de los más usados es Wagner-Meggit, Ya tiene 25 años en uso, Tiene 6 grados, 0: no lesiones ni celulitis, 1: úlcera superficial, 2: úlcera profunda, 3: úlcera profunda con absceso, osteomielitis, o artritis séptica, 4: gangrena local, 5: gangrena del pie completo, Lo malo es que no toma en cuenta clínica como isquemia, infecciones y otras comorbilidades, Una modificación de esa es la Clasificación de Isquemia-Profundidad, Profundidad, 0: en riesgo, 1: úlcera superficial no infectada, 2: úlcera profunda (con tendón o articulación expuesta), 3: úlcera hasta hueso o absceso profundo, Isquemia, A: sin isquemia, B: isquemia no gangrena, C: gangrena parcial, D: gangrena del pie completo, Otra modificación es la Clasificación de Texas, Toma en cuenta la profundidad, infección, isquemia, Hay grado 0 a 3 y A a D, Grado, 0: sin, 1: superficial, 2: profunda, 3: profunda hasta hueso o articulación, Añades A: sin infección ni isquemia, Añades B: con infección, Añades C: con isquemia, Añades D: con infección e isquemia, Otra es la Clasificación del Grupo Internacional de Trabajo, Prevención, Educación, desbridamiento, calzado adecuado son importantes, Aunque "calzado" no hay nada específico avalado por evidencia... pero con que no presione el pie demasiado, Por supuesto, el control de la glicemia es importante, Cada año por lo menos deben revisarles los pies, Hay que ver cambios de color en piel, estructurales, movimientos anormales, temperatura de la piel, neuropatía, sensibilidad, inflamación, La ADA dice que al momento de diagnóstico de diabetes tipo 2, o a los 5 años de diabetes tipo 1, Además hay que medir el index brazo-tobillo como medida de problemas vasculares, Es decir, la presión sistólica arterial del tobillo entre la del brazo, Si es <0.9 indica enfermedad vascular, Si es >1.1 puede ser calcificación arterial, La revascularización profiláctica no se ha visto útil, Tratamiento, Parece que el punto es aliviar la presión, Pues sí, lo que lo causa, En general, si son úlceras superficiales no complicadas, Desbridamiento de necrosis, fibrosis o hiperqueratosis, Poner gasas húmedas con solución salina 1-2 veces al día o alguno de esos apósitos avazados, Cuidar la infección, obvio, Tratar el pie de atleta (micosis) que puede estar sobrepuesta, Modificar la presión para evitar recurrencia, Este artículo habla sobre un yeso para aliviar la presión y así la úlcera del pie (2014), Las guías de Society for Vascular Surgery lo recomiendan en caso de ulcera plantar, Para el pie de Charcto se requiere inmbolización, Por varios meses, Luego poco a poco empieza a caminar apoyando, Se hincha y duele bastante en la forma aguda, se siente caliente y se ve rojo, En la forma crónica ya no se ve caliente ni rojo; posible edema, Radiografías muestran fracturas, Hay que desbridar tejido no viable, Para la infección, Hay que aislar al patógeno, Al inicio dan antibióticos de amplio espectro, La elección del antibiótico depende de, Epidemiología local, Historial de antibióticos usados, Tinción de gram del exudado, Si hay pus o no, Anaerobios supongo, Comorbilidades, Este artículo de Cochrane (Sept 2015) dice que no se sabe cuál antibiótico es mejor que cuál, Según la Canadian Diabetes Association (2013):, Infección localizada: Clindamicina, Cefalezina, trimetropin-sulfametoxazol, Linezolid, Doxiciclina, Por 1-2 semanas, Si sospechas MRSA: Clindamicina, Bactrim, Linezolid, Infecciones más extensivas: Clindamicina o metronidazol + bactrim, Linezolid, O cosas como carbapenémicos, Piperacilina (parenetales), Sospechar MRSA: así que Vancomicina, Linezolin, Por 2-4 semanas, Más intenso (osteomielitis): Cefalexina, Bactrim, Clindamicina, Linezolid, Doxicilina, Por 6 semanas, O cirugía, La Society of Vascular Surgery sugiere también radiografías para descartar osteomielitis o alguna otra deformidad ósea en caso de infección, En caso de necesitar más estudios: RM, Otras cosas, Se recomienda Becaplermina (PDGF) en caos de que no cierre la úlcera con otras cosas, O hasta cosas como matriz de fibroblastos y cosas, También cámara de oxígeno hiperbárico si no funcionó lo demás, No se sabe si la miel ayude  o no; no hay evidencia suficiente, Hay cosas como apósitos de hidrogel y muchas cosas así... el punto siegue siendo el mismo como con cualquier herida: evitar presión, mejorar su ambiente, controlar infección

Sesión 98

Seminario: Vitaminas y deficiencias

Clase, Presentación, Rebeca Monrroy, Historia, Casimir Funk, Vitaminas, Variedad de estructuras químicas, Permite liberar energía de lípidos, HC y proteínas, No dan energía por sí mismas a diferencia de lo que la gente cree, Son 13 vitaminas, 4 liposolubles, A (Retinol, ácido retinoico), Fuente, Hígado, yema, verduras, Acciones, Visión, expresión génica, antioxidante, mantiene piel, Deficiencia, Ceguera nocturna, Xeroftalmia, Queratomalacia, Se usa en acné vulgar, Tretinoina (tópico), Isotretinoina (oral y m´sa fuerte), D (Calcitriol), Fuente, Participa en abosrción del caclio, Deficiencia, Osteomalacia, Raquitismo, Hipoparatiroidismo, E, K, K1 (Fitonadiona), K2 (Menaquinonas), Deficiencia, Hemorragias, Los antibióticosy anticonvulsivos podrían no hacer efecto (R) (i), 9 hidrosolubles, B, B1 (Tiamina), Todas las B están en la yema de huevo, Deficiencia causa, Beriberi, Encefalopatía de Wenicke-Korsakoff, Fuente, Cereales, pan, patatas, leche, B2 (Riboflavina), Fuente, Hígado, productos lácteos, verduras y hojgas verdes, Deficiencia, Glositis, Seborrea, Estomatitis angular, B3 (Niacina), Fuente, Carne, Pescados, Legumbres, Cereales, Deficiencia, Pelagra (de las 3 D), Demencia, Diarrea, Dermatitis, B5 (ácido pantenóico), Fuente, En muchos alimentos, Precursor de Coenzima A, Deficiencia, Parestesias, Debilidad muscular, B6 (Pirixodina), Fuente, Pescado, Verduras, cereales, Deficiencia, Lesiones cutáneas, Seborrea, Anemia, Neuropatía, B8 (Biotina), Fuente, Verduras, huevo, cereales, carne, leche, Deficiencia, Anorexia, Vomito, Laxitud, Dermatitis, B9 (Ácido fólico), Fuentes, Carne, Hígado, Levadura seca, verduras, Deficiencia, Anemia megaloblástica, Desarrollo incompleto del tubo neural, 3 meses antes y también después, 400 microgramos, Por deficiencia de un gen, B12 (Cobalamina), Fuente, Deficiencia, Anemia perniciosa, Desmielinización axonal, C (Ácido ascórbico), No se comprobó que darla reduzca resfriados, Fuentes, Cítricos, Tomates, patatas, Coles, pimientos verdes, Ayuda a, Cofactor de catecolaminas, esteroides, ayuda al tejido conjuntivo, Deficiencia, Escorbuto, Toxicidad, Formación de oxalato en riñones

Apuntes Harrison, General, En occidente es raro, pero enfermos y alcohólicos pueden tener carencias subclínicas, De hecho son muy frecuentes sobre todo en ancianos, Vitamina A, Estrictamente, la vitamina A es el retinol, Pero sus metabolitos oxidativos como retinaldeído, y ácido retinoico también tienen actividad biológica, Retinoides son todas las moléculas (hasta sintéticas) relacionadas con el retinol, El retinaldeído es la forma esencial, necesaria para visión normal, El ácido retinoico es necesario para crecimiento y diferenciación celular normal, También sirve mucho para utilización del hierro, inmunidad humoral y celular por células T, fagocitosis, Hay más de 600 carotenoides y 50 pueden metabolizarse a vitamina A, El caroteno beta es el que más se convierte, Hay 90 % de reserva en el hígado que lo va soltando como retinol, Fuentes, Hígado, pescado y huevo son fuentes excelentes, Las verduras verde oscuro, hortalizas y otros colores tienen carotenoides, Ligero cocimiento estimula su liberación para que se absorba mejor, La grasa estimula su absorción, La leche (de vaca o materna) no da suficiente vitamina A para los lactantes, Es peor en infecciones, Deficiencia, Hay 125 millones de preescolares con deficiencia... es común, La versión no complicada es rara en países industrializados, pero... aun así hay muchos pobres, Xeroftalmía: manifestaciones oculares de la deficiencia, Compliccaciones raras como úlcera corneana, o necrosis que causan ceguera, Hay manchas de Bitot (blancas en la esclerótica), Hay fases poco intensas de nictalopía (no ver en la noche) y xerosis conjuntival (sequedad), Pero también hay riesgo por diarrea, disentería, sarampión, paludismo y neumopatía, Porque deteriora las defensas contra la infección, O sarampión intenso puede causar hipovitaminosis de vitamina A (dar 60 mg por 2 días de hecho) (R), Puede haber deficiencia en síndromes de malabsorción como enfermedad celíaca, Si te faltan carotenoides no da nada de clínica específica, Decían que prevenían cáncer de pulmón... pero le inyectaron mucho a fumadores y nada, Se trata con 60 mg de solución oleosa de vitamina A oral, Se da la dosis al día 0, al 1 y luego al 14, Si tiene <1 año, la mitad de dosis, Toxicidad, Se ve si administras >100 mg, Da hipertensión intracraneal, Vértigo, diploplía, protrusión de fontanelas, convulsiones, Dermatitis exfoliativa, Pero si comes >15 mg/día (6 en niños) crónicamente te puede dar:, Piel seca, queilosis, glositis, vómito, Alopecia, adenopatía, amorrea, hiperlipidemia, Fibrosis hepática con hipertensión portal, Pseudotumor cerebral (R) con hipertensión intracraneal y edema papilar, En embarazo es teratogénica (de hecho la isotetrinoina usada para el acné se debe dar con anticonceptivos), Si tomaste ácido 13-cis-retinoico debes esperar 1 año para embarazarte o más, Si comes >30 mg de carotenos te pones amarillo... pero no de las escleróticas (ddx de ictericia), Recordar que personas con hipotiroidismo son más sensibles porque no procesan de caroteno a vitamina A, Solo dejas de comer tanto caroteno y al mes estarás bien, Vitamina B1 (tiamina), Fue la primera vitamina B en descubrirse, Es una fuente de energía porque descarboxila cetoácidos como piruvato, cetogluratato y aminoácidos, Puede que intervenga en conducción nerviosa, pero quien sabe, Fuentes, En levadura, carne de cerdo, leguminosas, carne de res, granos enteros, nueces, Arroz casi nada, Así que hay más problemas en asiáticos, Té, café, pescado (crudo), mariscos, tienen tiaminasas que destruyen las vitaminas (R), Así que en teoría tomar mucho té y café disminuye las reservas de tiamina, Falta de, La causa más común en occidente son alcoholismo y enfermedades crónicas, El alcohol inhibe su absorción y la síntesis, De hecho al realimentar a un alcohólico debes darle tiamina porque los carbohidratos sin tiamina pueden desencadenar una carencia aguda, Si hay hiperemesis gravídica y anorexia hay peligro, O si tomas diuréticos pues se va por la orina, Si te falta en embarazo puede darle beriberi al lactante, También pensarla en accidente automovilístico con trauma craneoencefálico, No sé por qué (?), Clínica, Primero da anorexia y síntomas inespecíficos como irratibilidad, disminución de memoria reciente, Luego crónicamente da beriberi, Puede ser seca o húmeda, Pero siempre hay dolores y parestesias, Si es húmedo, Aparece como a los 3 meses de no comer tiamina, Cardiovasculares por alteración de metabolismo cardíaco, Disautonomía, neuritis, Cardiomegalia, taquicardia, insuficiencia cardíaca, edema, Si es seco, Neuropatía periférica asimétrica mixta (motora y sensorial), Arreflexia, Sobre todo en las piernas la neuropatía, así que no se pueden levantar si están agachados, Los alcohólicos pueden tener encefalopatía de Wernicke, Nistagmo horizontal, Oftalmoplejía por debilidad muscular oftálmica, Ataxia cerebelosa, Alteraciones mentales, Si además hay pérdida de memoria, psicosis confabulatoria es síndrome de Wernicke-Jorsajoff, Diagnóstico con pruebas enzimáticas, Aunque se puede medir tiamina en suero o sangre por cromatografía, No se ha reportado efectos adversos a dosis altas, Vitamina B2 (riboflavina), Es importante para metabolismo de nutrimentos, Las flavoenzimas son enzimas con flavina y adenina; modulan el metabolismo de homocisteína, También interviene en el metabolismo de fármacos; incluida la desintoxicación, Fuente, Lácteos, panes, cereales están enriquecidos, Carne magra, pescado, huevos, brócoli, legumbres, Aunque por ser sensible a la luz, si a la leche le da... pero por suerte hay tetrapck (anuncio pagado), La clínica es muy inespecífica si falta, Lo más común es lesión en mucosas de boca y piel, Otras como vascularización corneal, anemia, y hasta cambios de personalidad, Se puede medir en eritrocitos, orina, Como no puedes absorber mucho, no hay toxicidad por "sobredosis", Vitamina B3 (niacina), Incluye la nicotinamida o ácido nicotínico, Sirven para oxidoreducción, y reparación de ADN, movilización de calcio, Se puede convertir triptófano a niacina, Fuente, Leguminosas, leche, carne, huevos, harina (enriquecida), Algo en cereal, Carencia produce pelagra, Afecta más a quienes se alimentan a base de maíz; o alcohólicos, O en enfermos con síndrome carcinoide (convierten mucho triptófano en serotonina), Primero hay anorexia, debilidad, irritabilidad, dolor abdominal, vómito, Luego glositis rojo brillante con erupción cutánea muy característica (como descamativa, pigmentada) más común en lugares donde da la luz, Si llega al cuello (colllar de Casal) indica caso avanzado, Puede haber vaginitis, esofagitis, Diarrea, depresión, convulsiones, demencia, De hecho le dicen las 4D: dermatitis, demencia, diarrea, defunción, Tratamiento: 100-200 mg de nicotinamida, c/8 h, por 5 días, Para tratar la dislipidemia se usa ácido nicotínico (2 g/día), Toxicidad, Cuando el paciente recibe 50 mg/día surge hipermia mediada por prostaglandinas, Comienza en la cara; que puede dar sequedad de piel, prurito, parestesias, cefalea, Se puede evitar con ácido acetilsalicílico, Puede dar náuseas, vómitos, dolor abdominal, Puede dar hepatotoxicidad, cuidado con ictericia y enzimas hepáticas altas, Puede haber intolerancia a glucosa, edema macular, quiste macular, Pero por comer normal (alimentos) no hay efectos tóxicos, Vitamina B5 (ácido pantoténico), Componente de coenzima A, Interviene en metabolismo de ácidos grasos, síntesis de colesterol y hormonas esteroideas, Fuentes, Las importantes son hígado, levadura, yema de huevo, verduras, La carencia solo se conoce experimentalmente o dando antagonistas específicos, Daría trastornos digestivos, calambres, paretesias, ataxia, hipoglucemia, No se ha descrito toxicidad, Vitamina B6 (piridoxina), Actúa como cofactor de >100 enzimas que intervienen en metabolismo de aminoácidos, Participa además en la síntesis del hemo y neurotransmisores, En metabolsimo de nutrimentos, Ayuda a la conversión de triptófano a niacina (B3), Fuentes, Los vegetales la tienen como piridoxina, Los animales lo tienen como PLP y piridoxamina, En realidad se encuentra en todos los tipos de alimento; sobre todo leguminosas, frutos secos, salvado de trigo, carne, Carencia, Da cambios epiteliales, Igual que con falta de otras vitaminas B, Debilidad, irritabilidad, neuropatía, alteración electroencefalográfica, depresión, confusión, trastornos de personalidad, Si es grave, En lactantes da diarrea, convulsiones, anemia, Anemia microcítica hipocrómica, Puede que alteración de función plaquetaria, Puede que produzca hiperhomocisteinemia que así da más riesgo de coronopatía y cardiopatía, aterosclerosis, Niveles bajos se relacionan con inflamación, PCR (proteína C reactiva) alta, Algunos fármacos como isoniazida, L-dopa, penicilamina, cicloserina interactúan con PLP, Si das isoniazida debes dar piridoxina de hecho para que no dé neuropatía, Se puede medir, midiendo PLP en plasma, Y se trata con 50 mg/día, Si es por fármacos la carencia, se dan 100-200 mg/día, No debes darla junto con L-dopa porque interfiere con la acción del medicamento, Exceso, No se han reportado efectos de alimentos como fuente, Pero el efecto tóxico produce neuropatía sensitiva grave; no pueden caminar, También se ha visto fotosensibilidad, dermatitis, Vitamina B12 (cobalamina), Ver módulo 12, Vitamina C (ácido ascórbico), Estimula absorción de hierro, biosíntesis de carnitina, conversión de dopamina, noradrenlina, síntesis de hormonas peptídicas, Sirve para hidroxilar prolina en enlaces cruzados del tejido conectivo, Fuente, Está en cítricos, hortalizas verdes como brócoli, tomates, papas, Con 5 frutas y verduras pasas el IDR, Tabaquismo, hemodiálisis, embarazo, estrés por infección, trauma, cirugía aumentan la necesidad de la vitamina, Deficiencia (escorbuto), Surge más en pobres, ancianos, alcohólicos, o con dietas "macrobióticas", Fatiga general, Como el tejido conjuntivo se afecta da hemorragias cutáneas, Petequias, equimosis, hemorragia perifolicular, Inflamación y hemorragia gingival (gingivitis), Puede haber también hemartralgia, en peritoneo, pericardio, glándulas suprarrenales, En niños puede alterar crecimiento óseo, Se puede medir en plasma y leucocitos, Se curan con 200 mg/día en algunos días, Aquí dice que suplementos de vitamina C a dosis altas (1-2 g/día) reducen ligeramente los síntomas y duración de infecciones respiratorias altas... pero ya vimos que no recientemente, También parece ayudar al síndrome de Chédiak-Higashi, osteogénesis imperfecta, Puede que prevenga cáncer de estómago y esófago porque evita conversión de nitritos a nitrosaminas... pero nada comprobado, Toxicidad, Si comes >2 g en una sola dosis te puede dar dolor abdominal, diarrea, náusea, No da litiasias como pensaban (porque se metaboliza a oxalato), Bueno, solo si tienes renopatía, Teoricamente también podría crónicamente darte sobrecarga de hierro si tomas suplementos (de hierro), Si tienes déficit de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato puede te da hemólisis, Si tomas >1 g/día puede dar falso negativo en prueba de sangre oculta en heces (para cáncer gastrointestinal) y determinaciones de glucosa en orina (R), Colina, Precursor de la acetilcolina, fosfolípidos, Y pues ya sabemos para qué sirven esos, En realidad la crea el hígado, Está en yema de huevo, germen de trigo, carne, leche, Hay deficiencia en sujetos alimentos via parenteral sin colina, Da hígado graso, Se mide en sangre; pero puede suprimirse en situaciones como ejercicio extenuante, Sobredosis causa hipotensión, hiperhidrosis colinérgica, diarrea, sialorrea, Y olor a pescado ja (R), De hecho dietas con restricción de colina y betaína sirven en la trimetilaminuria (síndrome de olor a pescado), Vitamina D, Ver parte 2, Vitamina E, Es un término para los esteroisómeros de tocoferoles y tocotrienlos, Actúa como antioxidante, y elimina radicales piroxilo, Por eso protege a las LDL y lípidos poliiinsaturados de la oxidación, Inhibe la síntesis de prostaglandinas, proteincinasa C y fosfolipasa A2, Cantidades necesarias, Está muy distribuida en alimentos; sobre todo aceite de girasol, cártamo, aceite de trigo (soya, maíz), También en carne, nueces, cereales, Algo en frutas y hortalizas, Mucha gente toma 50-1000 mg de comprimidos, Pero se recomienda (RDA) comer solo 15mg/día, Carencia, No existe, ja (i), Sólo por problemas de malabsorción, como enfermedad celíaca o cirugía de intestino, fibrosis quística, colestasis, O problemas genéticos, A ellos les da arreflexia y anemia hemolítica, También oftalmoplejía, miopatía, retinopatía pigmentada, Se dan 800-1200 mg/día de tocoferol alfa, Dosis altas, A dosis altas puede proteger de fibroplasia retrolental por hipoxia y displasia broncopulmonar en prematuros, También contra hemorragia intraventricular, Se sugiere que aumenta rendimiento sexual, se usó para retrasar envejecimiento, claudicación intermitente... pero no se confirmó nada con pruebas, Con otros antioxidantes puede servir para evitar degeneración de la mácula, A 60-800 mg/día parece mejorar función inmunitaria y disminuir resfriados en ancianos en asilos, Pero en dosis mayores de 400 mg/día pueden agravar la mortalidad por todas las causas (i), Toxicidad, Todas sus formas se absorben y pueden dar intoxicación, A >800 mg/día puede evitar función plaquetaria, interfiere con vitamina K (no dar si toman warfarina), A dosis de >1 g/día da náusea, flatulencia y diarrea, Vitamina K, Hay 2 formas, Vitamina K1 (filoquinona) en animales y vegetales, Vitamina K2 (menaquinona) sintetizada en la flora bacteriana, Algunos órganos transforman de K1 a K2, Se usa para carboxilar el ácido glutámico, Y esto es neceasrio para que el calcio se ligue a proteínas carboxiladas, Como el factor II (protrombina), factor VII, IX y X, proteínas C y S, osteocalcina, Pero no se sabe cómo o si importa para mineralización de huesos, La warfarina y derivados inhiben la cconversión de vitamina K a la forma activa de hidroquinona, Fuentes, Sobre todo hortalizas "foliáceas" ja, como col, espinacas, Margarina e hígado hay mucho, En aceites vegetales, sobre todo oliva, canola, soya, Carencia, Falta de vitamina K guarda relación con hemorragias, Y peor en recién nacidos porque tienen poca grasa, poca vitamina K de leche materna, nada de flora intestinal, y aparte inmadurez hepática, Los lactantes pueden tener hemorragia cerebral, gastrointestinal, cutánea... de hecho siempre les dan 1 mg intramuscular al nacer, En adultos puede dar por problemas intestinales como enfermedad de Chron, enfermedad celíaca, colestasis, O por tomar antibióticos de amplio espectro porque destruye la flora intestinal que la produce (R), Si toman warfarina, el orlistat pues evita su absorción (evita abosrción de grasa), El diagnóstico se basa en prolongación de tiempo de protrombina o baja de factores de coagulación, O más avanzado con cromatografía, Se trata con 10 mg IV, Si tienen malabsorción crónica deben ingerir 1-2 mg/día oral, O si tienen hepatopatía, puede que les ayude... si no les ayudo, entonces no es por eso, Toxicidad, No se ha descrito (en formas alimenticias), A dosis altas la vitamina K puede alterar la acción de anticoagulantes orales, Flavonoides, Son una gran familia de polifeoles que dan a frutas y verduras su aroma, sabor y color, Los grupos principales están en las antrocianidinas en frutillas; cataquinas del té verde y chocolate; los favonoles de brocoli, poro, cebolla, uvas, manzana; y isoflavonas de leguminosas, Por estudios se supone que previenen enfermedades crónicas como neurodegenerativas, diabetes, osteoporosis... pero no se sabe bien

Sesión 96

Diferenciación sexual y trastornos de la diferencia sexual

Presentación, Luz Elvia, Carpeta de parte 3 (son 4 presentaciones), Leer Harrison o Greenspan

Diferenciación sexual, Depende de, Determinación sexual: por gónadda, Diferenciación: formación de genitales internos y externos, Embriología, Del mesodermo intermedio los genitales, Metanefros, Desaparece, función desconocida, Mesonefros, De aquí salen crestas urogenitales (4ta semana), Genes Lim1 y Emx2, Metanefros, Riñón, 32 semanas la cresta gonadal empiezan a aparcer, Genes SF-1, WT1, 6ta semana migran las células primordiales que vienen de pared del saco vitelino (!), Factores genéticos, Mesodermo mesonéfrico:, Receptor nuclear, SF-1 (Steroidogenic factor -1), 6ta semana, En células somáticas del mesodermo intermedio, para que de gonadas y adrenales, Fact. de transcripción, Lim, Emx2, Mesénquma de crestas urogenitales, WT-1 (Wilm's tumor-associated gene), Migración de células germinales, Depende de capacidad de adhesión a glucoproteínas del mesenterio como fibronectina, TGF-beta1, Receptor C-Kit en células de cresta gonadal (atrae a las células germinales), Receptor Steel o SCF (Steel cell factor) que también las atrae, Antes de los 43-50 días hay conductos de Wolff (hombres) y Müller (mujeres), Wolff, Vesículas seminales, Conductos deferentes, Epidídimo, Müller, Trompas de falopio, Útero, Tercio superior de vagina, 8tava semana las células de Sertoli producen MHA (!), Inhiben conductos de Müller, Las células de Leydig producen testosterona (!), Estimula conductos de Wolff, La DHT estimula escroto pene y uretra (genitales externos)

Trastornos, 1:5,000, Sexo conformado por, Cromosómico/genético, Gonadal, Testículo, Ovario, Ovotestes, Genital, anatómico o fenotípico, Caract. de genitales externos e internos, Definición de desórdenes de desarrollo sexual (DDS), Condición congénita en la cual el desarrollo del sexo cromosómico, gonadal o anatómico es atípico y discordante, "Estado intersexual" está en desuso, Datos de sospechas, RN con genitales ambigüos, No se palpan gónadas y hay falo (entre pene y clítoris), Seno urogental, Hipospadias, No es aparente al nácer, Hernias inguinales con gónada palpable, Virilización en mujeres, Amenorrea, Por falta de genitales internos, Útero en niños (ovotesticular) - "Hermafroditas, Ejemplos, Hay 75 diferentes, Ovotesticular, Antes hermafroditismo verdadero, Cariotipo 46 XX es el más común, Pero puede haber XY, o mosaico, Hay testículos y ovario bien deasrrollado, y no disgenético, Tejido testicular y ovárico en la misma gónada, Genitales externos muy variables con tendencia a masculinización, Puede haber un testículo y un ovario, o un ovotestes, 46XX o 46XY, Antes pseudohermafroditismo, Concordancia entre sexo cromosómico y gonadal... pero no del fenotípico (!), DDS XY: Antes pseudohermafroditismo masculino, Biosíntesis inadecuada de testsoterona, Microfalo, Cuerda ventral (une falo con testículos, hace que parezca clítoris, Deficiencia de 5-alpha-reductasa, La DHT forma genitales externos, Sï hay gónada palpable normalmente, El escroto "abraza" al falo (R), Hay hipospadias, con un saco vaginal ciego, Resistencia parcial o total de receptor de andrógenos (Sx. de feminización testicular o testículo feminizante), NO responden a andrógenos, Genitalex externos femeninos con vagina hipoplásica, Genitales internos, no tienen ninguno, no útero..., Gónadas: puede haber testículos intraabdominales o estar en el canal inguinal, que hay que extripar (R), Clínica, Pubertad con amenorrea primaria, Pues por falta de genitales internos, Desarrollo mamaario normal, Por efecto de la aromatasa, Ausencia de vello púbico y axilar, Cariotipo 46XY, Guapas altas y de buen cuerpo (R), Síndrome de Swyer, Catiotipo 46XY con mutacion SRY, Genitales externos femeninos con clitromegalia, Genitales internos con derivados mullerianos hipoplásicos, Hpogonadismo hipergonadotrópico, Alteración WT1, Síndrome de Denys Drash, 46 XY, disgenesia gonadal completa, Enfer. renal pronta, esclerosis y tumor de Wilms, Síndrome de Frasier, 46 XY, disgenecia gonadal, Enf. renal tardía y ausencia de tumor de Wilms, DDS XX: Antes pseudohermafroditismo femenino, Por hiperplasia suprarrenal congénita (!) lo más frecuente, La adrenal produce andrógenos y se virilizan, Tiene pene el bebé pero no testículos (R), Obviamente hay que cuidar electrolitos, Def. de 11-beta hidroilasa, Def. de 21 hidroxilasa, Transferencia de andrógenos de la circulación materna, 45X/46XY, Una gonada testicular disgenética, y la otra fibrótica, indiferenciada o ausente, Restos de conductos de Müller, entonces hemiútero, Genitales externos ambigüos, dependiendo de la testosterona de la gónada sola, Manejo, Urgencia endocrina (R), Es muy importante la exploración física, aunque se vean normales, Nota, Leer de Flores 265, Y leer todo el capítulo de diabetes