20151016 금34 강원경 전이암의 외과적 치료

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20151016 금34 강원경 전이암의 외과적 치료 by Mind Map: 20151016 금34 강원경 전이암의 외과적 치료

1. 학습성과

1.1. 전이암치료의개요및관련용어

1.2. 결정요소

1.3. 수술치료원칙

1.4. 치료의실제

1.5. 고식적절제의의의

1.6. 종양학적 응급 상황에서 수술의 필요성

1.7. 암 환자에서는 종양 자체의 영향이나 항암화학 및 방사선 치료의 결과 로 호중구가 감소되어 있고, 기존의 통증 때문에 전형적인 증상이 나타나지 않는 경우가 있어 진단에 어려움이 있어 치료 지연의 경우가 많음.

1.7.1. 암은원발암절제후에도재발이나전이로진행할수 있으며 이들의 치료가 암 치료의 근간이 될 수 있어 적절한 치료의 선택이 생존률을 증가시키는 중요한 요인이다.

2. Terminology

2.1. Synchronous & Metachronous

2.2. Overall survival & Disease-free survival (Cancer-free survival)

2.3. Resectable & Unresectable

2.4. Neoadjuvant & Adjuvant

2.4.1. QUIZ2

2.5. Curative & Palliative

2.6. Progressive & Stable

2.7. One stage & Staged

2.7.1. QUIZ 1

2.8. Recurrence & Metastasis

3. 전이암 치료의 결정 요소

3.1. 원발암의 종류

3.1.1. 대장암의 간전이가 가장 좋은 수술적 치료 대상.

3.1.2. : 췌장암, 위암의 경우 전이암의 절제는 수명에 영향을 미치지 못함.

3.2. 전이암의 수와 위치

3.2.1. : liver, lung, brain으로의 단일 전이는 좋은 예후가 예상.

3.3. 종양의 성장률

3.3.1. :원발암치료후무병생존률이길수록 좋은예후가예상.

3.3.2. : 동시성 전이의 경우 이시성인 전이보다 예후가 나쁨.

3.4. 과거의 치료방법과 반응도

3.4.1. : 과거 치료에 반응을 하지 않았을 경우 다른 치료를 고려.

3.4.2. : 반복된 절제로 생존률을 높일 수 있는 경우가 있으나 드뭄.

3.5. 환자의 연령, 건강 상태, 의지

3.5.1. : 간, 폐 등 중요 기관의 절제수술이 대다수이므로 합병증이 적고 안전하게 시행되어야 함.

3.5.2. : 환자의 암을 극복하려는 의지가 회복에 중요한 영향.

3.5.3. 연력은 딱히 직접적이지는 않음

3.6. 증상의 여부

3.6.1. : 암으로 증상이 있을 경우 완전 절제가 불가능한 경우가 많으며 증상 완화를 위해 수술적 방법이 이용될 수 있음. (전이암에 의한 장폐색, 출혈, 동통 등)

3.6.2. 근치적 수술과 직접적인 관계 없음

4. 전이암의 수술 치료 원칙

4.1. 종양학적 완치(oncologic cure)

4.1.1. nvolved organ resection, negative margin, no remnant tumor

4.2. 환자의 안전

4.2.1. minimal complication

4.3. 수술 및 병합요법의 조합

4.3.1. - Resection and ablative therapy (cryotherapy, radiofrequency ablation, chemoembolization , -)

4.4. 동시성 전이암의 치료

4.4.1. One stage vs. two or three Stages

4.5. 수술후보조항암요법및방사선요법의추가

5. 전이, 재발성 대장암의 수술

5.1. 전이부위

5.1.1. 국소전이

5.1.1.1. 주위림프절, 복막 주위 장기(소장, 난소, 자궁,..)

5.1.2. 원격전이

5.1.2.1. 간,폐,서혜림프절,난소,골,뇌,복막

5.2. Anastomosis

5.2.1. 발생률 : 2-6% (직장암 > 결장암)

5.2.2. 원인:짧은절제연,수술시파종

5.2.3. 재발 요인: 항문연에 근접도, 나쁜 분화도, T4 tumor

5.2.4. 문합부 주위 골반 전이와 구별이 어려움

5.2.5. 치료 : Resection & anastomosis APR, Hartmann, Bypass, Colostomy

5.2.6. Curative operation rate < 50%

5.2.7. Mean survival time 23 mths after curative resection

5.3. Liver

5.3.1. Surgery is standard therapy for resectable liver metastasis

5.3.2. 5 year SR : 25-40% (51%), 10 year SR : 20%

5.3.3. 간절제후70%에서5년안에재발

5.3.3.1. common site : lung

5.3.3.2. liver내 재발 : 10-30%

5.3.3.3. 재 절제시 평균 생존기간 : 20-30개월

5.3.4. 동시성간전이에서는전신상태에따라수술시기결정

5.3.5. 대장암절제후간전이까지평균기간:21-22개월

5.3.6. 쐐기절제, 구역절제, 엽절제, 삼엽절제

5.3.7. 간절제후사망률 : 5%미만

5.4. Lung

5.4.1. 대장암의 10-15%에서 폐 전이 (단독 1-2%)

5.4.1.1. ; 직장암 11.5%, 결장암 3.5%

5.4.2. 대장암절제후폐전이까지평균기간:32-34개월

5.4.3. 5yrSR:45%(간:19%), 5yrDFSR34%(간:12%)

5.4.4. 다발성 전이인 경우에도 수술로 생존율 호전

5.4.5. 타질환과감별중요

5.4.5.1. -동시성폐결절의25%만전이병변

5.4.5.2. - 이시성 폐결절의 50%만 전이 병변

5.4.6. 1-2 cm margin

5.4.7. 설상절제, 분절절제, 엽절제, 폐절제

5.4.8. 치료받지않으면6개월내44%사망

5.5. Peritoneum

5.6. Ovary

5.7. Kidney

5.8. Brain

6. 재발이란?

6.1. 완전 절제술을 받은 환자에서 암 세포가 다 시 자란 경우

6.2. 병기가 높은 경우 재발률이 높다.

6.3. 문제점

6.3.1. – 재발 장소에 따라 말기 암과 같을 수 있다

6.3.2. – 완치가 불가능한 경우도 있다

6.4. 어떤환자가 재발하는가?

6.4.1. 재발위험군

6.4.1.1. – 진단되었을 때 림프절 침범이 있는 경우

6.4.1.2. –수술 당시 조직 검사에서 나쁜 예후인자를 갖고 있는 경우

6.4.1.2.1. cf. 전이가 한 군데 있어서 같이 수술한 경우

6.4.2. 재발을 막기위해서

6.4.2.1. – 수술 후 보조 항암화학요법

6.4.2.2. – 수술 후 보조 방사선요법

6.4.2.3. – 식생활 관리

6.5. 어디부위에 재발?

6.5.1. 국소 재발

6.5.1.1. 수술한 자리 혹은 인접한 림프절에서 재발

6.5.2. 원격 전이

6.5.2.1. 간, 폐, 뼈, 복막 같이 멀리 떨어져서 재발

6.6. 재발은 어떻게 아는가?

6.6.1. 재발 시기

6.6.1.1. – 첫 2년 이내 재발위험도가 높다

6.6.1.2. –5년까지 재발이 없을 때 완치

6.6.2. 수술 후 추적 검사

6.6.2.1. – 첫 2년 이내 3-6개월, 이후 6개월-1년

6.6.2.2. – 혈액검사, 종양표지자

6.6.2.3. – 대장내시경

6.6.2.4. – 흉부 X선, 복부 CT 촬영

6.7. 재발 어떻게치료?

6.7.1. 수술적 절제술

6.7.2. 방사선요법

6.7.3. 항암화학요법

6.7.4. 한가지 치료방법이 아님

6.7.4.1. 환자 상태에 맞는 여러가지 방법의 치료를 여러 전문의가 모여서 같이 치료

6.8. 재발암의 성격

6.8.1. 숨어있던 암세포의 부활

6.8.2. 과거 치료에 대한 저항성

6.8.3. 다른곳에 숨어있을 가능성 있음

6.8.3.1. 전신적 치료 필요

6.9. 전이가 되더라도 경과 좋을수 있음

6.9.1. 4기나 재발일 경우에 모든 환자를 완치시킬수 있는 것은 아니다.

6.9.2. 하지만,이러한 환자 중 절제가 가능한 환자를 선택하여 잘 절제한 후 항암치료를 할 경우 좋은 성적을 얻을 수 있음

6.9.3. 최근에는 간이나 폐에 전이가 조금 많아도 항암치료를 해서 크기나 숫자를 줄인 다음에 다시 수술을 하는 적극적인 치료가 계속 시도됨.

6.10. 요약

6.10.1. 대장암은 병기가 높을수록 재발률이 높으며 국소 재발,원격 전이 등의 형태로 재발.

6.10.2. 따라서,수술 후에도 꾸준한 정기검사로 재발을 빨리 확인하는 것이 중요.

6.10.3. 전이가 되더라도 다학제적 치료를 통해 경과가 좋 을 수 있다.

7. 고식적 수술

7.1. 종양이 극도로 진행되어 근치적 절제가 불가능하여 수술외의 치료에 의존하다가 종양 자체에 의한 합병증으로 (천공, 폐색, 통증) 예상 수명의 단축이 예견될 때 수명의 연장과 삶의 질의 향상 목적으로 시행하는 수술을 의미

7.2. 수술 후에도 종양이 몸 안에 남아 있게 된다.

7.3. 국소 절제, 봉합수술, 우회수술, 장 루조성수술, 도관 삽입수술 등

7.4. 1. 폐색

7.4.1. 장이나담도등이종양에의한폐색으로음식물의통과가불가한경 우 내시경적이나 방사선적인 stent 삽입이 일차 선택이나 이 시술이 불가능하거나 효과적이지 못할 때 시행.

7.4.2. 식도암:위또는대장으로우회수술

7.4.3. 위암 : 식도-결장-위 문합수술, 식도-공장-위 문합수술, 위-공장 문합수술, 위분할 수술, 위루 또는 위루 튜브삽관수술

7.4.4. 대장암 : 절제수술, 근위부 장루조성수술, 복강내 우회수술

7.4.5. 간담췌 암 : 담도-공장문합수술, 담낭-공장문합수술, 담관-십이지장 우회수술, T관 삽입수술, 담낭조루수술

7.5. 2. 천공

7.5.1. 원위부폐색이나종양침윤에의한장천공인경우대부분이 복막염을 일으키므로 천공 부위를 봉합, 또는 절제하거나 장루 조성수술을 시행한다.

7.6. 3. 출혈

7.6.1. 종양부위에서빈혈을일으킬정도로심한출혈이있고 비수술적 방법(내시경적 지혈, 혈관조영술적 지혈)으로 지혈이 불가능할 때 고식적 절제 수술을 시행한다.

7.7. 4. 통증

7.7.1. 대동맥주위신경총등에종양침윤이있을때방사선요법, 화학 요법, 약물 치료 등으로 효과적이지 못할 경우 수술적 절제를 시행한다.

8. 종양학적 응급에서의 수술 치료

8.1. 상대정맥 증후군

8.2. 척수신경압박

8.3. 대사장애

8.4. 종양괴사 증후군

8.5. 요도 폐색

8.6. 심압진

8.7. 급성 복증

8.7.1. - 장관폐쇄(39%), 천공 (22%), 출혈(15%), 염증성 장질환(10%), 기타질환(14%: 장관누공, 충수염, ---)

8.8. 항문질환

8.8.1. 항문농양, 치루