1. RESULTADOS DE INCIDENTES CRITICOS
1.1. NADA
1.2. MORBILIDAD MENOR
1.3. MORBILIDAD INTERMEDIA
1.4. MORBILIDAD MAYOR
1.5. MUERTE
1.5.1. DIRECTA
1.5.2. CONTRIBUCION
1.5.3. NO TIENE RELACION
2. PUEDEN EVALUARSE MEDIANTE DOS TECNICAS
2.1. CENTRADA EN LAS PERSONAS
2.1.1. EL INDIVIDUO ES CAPAZ DE ELEGIR ENNTRE LO SEGURO E INSEGURO, SE TRASLADA LA RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL AL INDIVIDUO.
2.1.1.1. INCUMPLIMIENTO, DISTRACCIONES, EJECUCION INCORRECTA DE PROCEDIMIENTOS,PROBLEMAS DE COMUNICACION.
2.1.1.1.1. CAMBIA LA CONDICION HUMANA.
2.2. CENTRADA EN EL SISTEMA
2.2.1. ASUME QUE TODOS SON CAPACES DE COMETER ERRORES, DONDE DEBEN BUSCARSE Y CORREGIRSE.
2.2.1.1. CAMBIA LAS CONDICIONES EN LAS QUE TRABAJAN LAS PERSONAS
3. TECNICA DE ANALISIS
3.1. ANALISIS DEL SISTEMA
3.1.1. IDENTIFICAR EL ERROR
3.1.2. CLASIFICACION
3.1.2.1. DISTRACCION
3.1.2.2. EQUIVOCACION
3.1.2.3. VIOLACION DEL PROTOCOLO
3.2. FACTORES LATENTES
3.2.1. RELACIONADOS CON EL INDIVIDUO
3.2.1.1. COMPTENCIA
3.2.2. EQUIPO HUMANO
3.2.2.1. COMUNICACION
3.2.3. CON LA TAREA
3.2.3.1. DISPONIBILIDAD Y SEGUIMIENTO DE PROTOCOLOS
3.2.4. LUGAR DE TRABAJO
3.2.4.1. EQUIPAMIENTO Y MATERIAL
3.2.5. ENFERMO
3.2.5.1. PATOLOGIA COMPLEJA O PROBLEMAS DE PERSONALIDAD
3.2.6. ORGANIZACION
3.2.6.1. FALLAS EN LA ESTRUCTURA Y FINANCIAMIENTO
4. RECOMENDACIONES
4.1. MEJORAR
4.1.1. INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD
4.1.2. LA CALIDAD DEL EQUIPO Y MEDICAMENTOS
4.1.3. EFICIENCIA EN MANEJOS DE RPBI
4.1.4. MANEJO DE INFECCIONES
4.1.5. CAPACITACION DEL PERSONAL
4.1.6. MOTIVACION
5. SE DEBE DE CREAR UN AMBIENTE DE SEGURIDAD Y MANEJO DE RIESGOS, PROMOVIENDO EN TODOS LOS ACTORES DE LA SALUD.
6. ERROR
6.1. JUICIO FALSO
6.2. ACCION DESACERTADA O EQUIVOCADA
6.3. COSA HECHA ERRADAMENTE
7. "FALLA DE LAS ACCIONES PLANIFICADAS PARA ALCANZAR UN OBJETIVO DESEADO
7.1. DESLICES
7.1.1. FALLA EN LA EJECUCION DE UNA ACCION
7.2. LAPSOS
7.2.1. FALLAS EN LA MEMORIA
7.3. ERROR
7.3.1. EVENTO QUE SOBREVIENE INMEDIATAMENTE DE UN INCIDENTE CRITICO O ACCIDENTE
8. ERRORES
8.1. ACTIVOS
8.1.1. ACTUAR INSEGURO DE QUIEN SE ENCUENTRA AL FINAL DEL PROCESO ORGANIZATIVO DEL PROCESO DE SALUD.
8.2. LATENTES
8.2.1. SON RESULTADO DE LAS DESICIONES TOMAS POR LOS NIVELES ALTOS DE LA ORGANIZACION.