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Estrategias de tratamiento DBT (Fabián Maero) by Mind Map: Estrategias de tratamiento DBT
 (Fabián Maero)
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Estrategias de tratamiento DBT (Fabián Maero)

Las estrategias de tratamiento son actividades, tácticas  y procedimientos que el terapeuta emplea para lograr  los blancos de tratamiento

Estrategias centrales

Resolución de problemas

1 - Comprender y aceptar el problema, Análisis conductual, 1. Definir la conducta problema, Elegir un foco, Formular el problema en términos de conductas, Exceso conductual, Déficit conductual, Falla en el control de estímulos, Describir específicamente el problema, Topografía (Forma), Frecuencia, Intensidad, Duración, Validar el malestar del paciente, 2. Realizar un análisis en cadena, Elegir una instancia específica del problema para analizar, Atender a los eslabones de la cadena, Inicio de la conducta problema, ¿Qué evento disparó la CP?, ¿Qué estaba sucediendo cuando el problema comenzó?, Completar los eslabones, Factores ambientales, Factores conductuales, Acción, Sentimientos, Pensamientos, Imaginación, Fin de la conducta problema, Consecuencias, Refuerzos, Castigos, Función de la CP, 3. Generar hipótesis acerca de los factores que controlan la conducta, 4. Considerar las cuatro preguntas, 1. ¿Los comportamientos inefectivos están siendo reforzados?¿Los comportamientos efectivos son seguidos de consecuencias aversivas, o las recompensas son demoradas?, Utilizar procedimientos de manejo de contigencias, 2. ¿El cliente tiene las habilidades conductuales necesarias para regular sus emociones, responder hábilmente a los conflictos y manejar su propia conducta?, Utilizar entrenamiento de habilidades, 3. ¿Hay patrones de evitación, o los comportamientos efectivos son inhibidos por sentimientos de culpa injustificados?, Utilizar procedimientos de exposición, 4. El cliente no está al tanto de las contigencias operando en el ambiente, o las conductas efectivas son inhibidas por creencias o asunciones erróneas?, Utilizar procedimientos de modificación cognitiva, Estrategias de insight, Señalar, Observar y describir patrones recurrentes, Comentar las implicaciones de la conducta, Evaluar las dificultades para aceptar o rechazar hipótesis, Estrategias didácticas, Proporcionar información, Ofrecer material de lectura, Proporcionar información a los miembros de la familia

2 - Generar soluciones alternativas, Análisis de la solución, Identificar metas, necesidades y deseos, Generar soluciones, Evaluar soluciones, Elegir una solución a implementar, Evaluar dificultades de la solución, Estrategias de orientación, Proveer inducción de rol, Ensayar nuevas expectativas, Estrategias de compromiso, Evaluar pros y contras, Técnica del abogado del Diablo., Técnicas "foot in the door" y "door in the face", Conectar los compromisos actuales con compromisos anteriores., Resaltar la libertad de acción y la falta de alternativas., Usar principios de modelado, Generar esperanza (cheerleading), Convenir la tarea para el hogar

Validación

La esencia de la validación es esta: El terapeuta comunica al cliente que sus respuestas tienen sentido y  son entendibles dentro del contexto actual de su vida o de la situación. El terapeuta activamente acepta al  cliente y le comunica esta aceptación al cliente. El terapeuta toma las respuestas del cliente seriamente,  no las da por sentadas ni las trivialaza. Las estrategias de validación requieren que el terapeuta busque la  validez inherente de sus respuestas a los eventos y se las comunique al cliente. Con los niños que se  portan mal los padres deben pescarlos cuando están haciendo las cosas bien para reforzar ese  comportamiento; de manera similar el terapeuta debe descubrir la validez dentro de la conducta del  cliente, a veces amplificarla, y reforzarla. (Linehan, 1993a, pp. 222-223). Niveles de validación Descripción 1.Escuchar y observar. Activamente escucha y  mira a la persona  mientras habla 2. Comentar en forma  precisa lo comprendido. Devolver lo entendido sin  agregar nada y pedir  clarificación si es  necesario 3. Poner palabras a lo no   expresado. Describe lo que pensás  que la otra persona  está  probablemente sintiendo  dejando bien  claro que  es tu observación. 4. Causas  suficientes. Detenerse en  eventos  anteriores que  estén en   relación a la situación  actual y validar  desde  esta perspectiva. Se  incluye la disfunción  biológica. 5. Razonable en el  momento. Detenerse en la situación  y las condiciones del  momento que llevaron a  la respuesta y validarla   dentro de ese contexto. 6. Tratar a la persona  con el respeto que todo  ser humano merece Reconoce al otro como  un igual en términos de  estatus y derechos, con  valores personales  que  son tan importantes para  él como los  tuyos para  vos. 

Estrategias de validación emocional

Estrategias de validación conductual

Estrategias de validación cognitiva

Estrategias de aliento (cheerleading)

Niveles de Validación, Nivel I, Requiere escuchar y observar que es lo que el paciente esta diciendo, sintiendo y haciendo. Lo esencial en este nivel es el interés del terapeuta por el cliente., Nivel II, La validación de este nivel requiere un reflejo preciso de las emociones, pensamientos y comportamientos del cliente por parte del terapeuta., Nivel III, A este nivel el terapeuta “lee” el comportamiento del cliente e imagina las emociones y pensamientos., El terapeuta comunica que comprende aspectos de la experiencia del cliente y responde a eventos que no han sido directamente comunicados por el cliente., Puede hacer una relación entre un evento precipitante y un comportamiento., Nivel IV, El comportamiento es validado al nivel de sus causas., La validacion esta basada en que todo comportamiento es causados por eventos ocurridos en el tiempo., Incluso aunque no toda la informacion este presente, los sentimientos del cliente, sus pensamientos y acciones tienen perfecto sentido en el contexto de la actual experiencia del cliente, su psicologia y su experiencia de vida., Nivel V, El terapeuta comunica que el comportamiento es justificable, razonable, que guarda sentido y /o que es eficaz en términos de los eventos., El terapeuta busca reflejar la sabiduría o validez de la respuesta del cliente y comunica que la respuesta es entendible., El terapeuta encuentra en el ambiente del cliente las contingencias que sostienen el comportamiento., El terapeuta busca en la respuesta del cliente su ajuste inherente a la situación., Nivel VI, La tarea es reconocer que la persona en tanto tal, viendo y respondiendo a las fortalezas y capacidades del cliente mientras se mantiene una firme empatia y entendimiento de las dificultades y necesidades., El terapeuta cree en el individuo y en sus capacidades para cambiar y moverse hacia sus objetivos en la vida., El terapeuta ve mas que el rol, que el “cliente” o el “desorden”. Es lo contrario que ver al cliente de manera condescendiente o como alguien demasiado frágil.

Procedimientos de Cambio

Procedimientos de contingencias

Los procedimientos de  contingencias  se refieren a la  utilización de  principios de  aprendizaje operante,  aplicados  a la propia relación  terapéutica.  La contingencia principal  utilizada es  la relación  terapéutica (véase Terapia   Funcional Analítica) Util cuando el cliente carece de  motivación a pesar de conocer las  habilidades.

Manejo de contingencias, Reforzar comportamientos adaptativos relevantes, Timing del refuerzo, Agenda de refuerzo, Reforzar continuamente conductas de baja frecuencia, Reforzar intermitentemente conductas en vías de consolidación, Omitir (phase out) el refuerzo si las conductas están consolidadas y mantenidas por el ambiente, Reforzadores, Expresiones de aprobación o interés, Conductas que comunican agrado, admiración o disposición a trabajar o interactuar con el paciente, Conductas que confirman al terapeuta como confiable y la terapia como segura, Respuestas validantes (excepto cheerleading, ocasionalmente), Conductas responsivas a los pedidos o expresiones del paciente, Atención o contacto con el terapeuta, Obtener sesiones regulares o extras, Poder llamar al terapeuta entre sesiones, Sesiones más largas o más cortas -según el deseo del paciente, Extinguir comportamientos desadaptativos, Una vez en agenda de extinción, permanecer firme en ella, Esperar "estallidos conductuales", Esperar desorganización del comportamiento general, Encontrar otra respuesta para reforzar, Calmado (soothing) y validación, Utilizar consecuencias aversivas (con cuidado), Cuándo utilizar consecuencias aversivas, Las consecuencias manteniendo una conducta no están bajo el control del terapeuta y no hay otros reforzadores disponibles (no se puede utilizar extinción ni reforzar otras conductas incompatibles), Un comportamiento desadaptativo interfiere con todos los otros comportamientos adaptativos, Cuáles son las consecuencias aversivas, Reprobación, confrontación, retirar calidez, Procedimiento de corrección-sobrecorrección, Luego de la conducta problema el terapeuta:, retira una condición positiva, retiene algo que el paciente desea, agrega una consecuencia aversiva, El terapeuta requiere del paciente que realice un nuevo comportamiento que corrige los efectos del comportamiento desadaptativo, y que los sobre-corrige, Las instrucciones deben ser formuladas explícitamente, La explicación para este procedimiento es claramente explicada, Las consecuencias positivas del procedimiento son enunciadas, Cuando ocurre la conducta de corrección-sobrecorrección el terapeuta retira inmediatamente el castigo, "Vacaciones de terapia", Cuando todas las otras contingencias han fallado, Cuando la conducta(o la falta de ella) es tan seria que cruza los límites personales del terapeuta, Terminación de la terapia como último recurso, Considerar los efectos colaterales de las consecuencias aversivas, No enseñan nuevas conductas, Usualmente los efectos del castigo se mantienen sólo en presencia de la persona que lo administra, Distanciamiento entre el castigado y la persona que administra el castigo, Considerar, Potencia de las consecuencias, Uso de consecuencias naturales antes que arbitrarias, Principios de moldeamiento (shaping), 10 reglas del moldeamiento, 1. Incrementa los criterios de ejecución en dosis pequeñas, 2. En cada momento enseña tan solo 1 aspecto., 3. Durante el moldeado pone el nivel presente de respuesta en un programa de reforzamiento variable antes de añadir o elevar el criterio de ejecución del ejercicio, 4. Cuando introduzcas el nuevo criterio, relaja temporariamente otros criterios, 5. Permanece siempre por delante del alumno medio, 6. No cambies de entrenador a mitad del ejercicio., 7. Si una secuencia de moldeado no produce avances, busca otra, 8. No interrumpas una sesión de adiestramiento innecesariamente, pues tiene elementos de castigo, 9. Si un comportamiento aprendido se deteriora, vuelve al principio, 10. Finaliza cada sesión con un tono positivo

Procedimientos de observar límites personales, Monitorear los propios límites, Ser honesto respecto a los límites, Flexibilizar los límites temporalmente cuando sea necesario, Ser consistentemente firme, Combinar calmado, validación y resolución de problemas con la observación de límites, Áreas frecuentemente problemáticas para la observación de límites personales, Llamadas telefónicas, Comportamientos suicidas

Entrenamiento en habilidades

Util cuando el cliente carece de la  habilidad requerida para resolver el  problema o no sabe como usarla  efectivamente.

Aplicación informal (en sesión), Adquisición de la habilidad, Instrucción, Modelado, Fortalecer la habilidad, Ensayo conductual, Práctica en vivo, Práctica en sesión, Práctica imaginaria (encubierta), Role-play con el terapeuta, Reforzar nuevas habilidades, Proveer feedback específico, Generalizar la habilidad, Llamados telefónicos para practicar habilidades, Grabar sesiones para escucharlas, Tareas entre sesiones, Cambio ambiental, Crear estructura, Realizar compromisos públicos en lugar de compromisos privados, Encontrar comunidades o estilos de vida que apoyen estas conductas nuevas, Obtener de otras personas refuerzos para conductas hábiles antes que para las no hábiles

Aplicación formal (entrenamiento en habilidades), Lista de habilidades, Conciencia plena, Habilidades qué, Observar, Describir, Participar, Habilidades cómo, No juzgar, Una cosa por vez, Efectividad, Efectividad interpersonal, Habilidades básicas, Pedir, Decir que no, DEAR MAN, Describir, la situación actual, Expresar, los sentimientos y emociones en relación a la situación, (ser)Asertivo, al pedir o al decir que no, Reforzar, detallar las consecuencias, Mantené tu posición, Mantener el foco en el objetivo, Disco rayado, Ignorar comentarios no relacionados, Aparentá ser seguro, Negociar, reducir quejas, ofrecer algo a cambio, cambiar el problema hacia la otra persona, GIVE, (ser) Gentil, No atacar, no amenazar, no juzgar, (mostrarse)Interesado, Validar, los sentimientos, opiniones, etc. de la otra persona, "Easy", utilizar humor, sonreír, tranquilizar a la otra persona, VIDA (FAST), Valores, (ser)Imparcial, (no)Disculparse en extremo, (ser) Auténtico, Regulación emocional, Observar y describir emociones, Reducir vulnerabilidad, Sueño, Alimentación, Ejercicio, Salud, Evitar drogas, Competencia personal, Incrementar emociones positivas, Objetivos a corto plazo, Objetivos a largo plazo, Conciencia plena de las experiencias positivas, Conciencia plena de la emoción actual, Acción opuesta a la emoción actual, Tolerancia al malestar, Distraerse con mente sabia, Actividades, Comparaciones, Emociones, Pensamientos, Tirar afuera, Ayuda, Sensaciones, Calmar los 5 sentidos, Mejorar el momento, Una cosa a la vez, Significado, Aliento, Relajación, Lugar seguro, (hacer un) Alto, Sabiduría, Pros y contras, Sendero del medio, Utilizar principios conductuales, Validación, Pensar dialécticamente, Actuar dialécticamente

Exposición

Útil cuando las emociones del  cliente y las tendencias de acción  asociadas interfieren con la  utilización efectiva de las  habilidades de afrontamiento. Aunque la mayoría de las terapias  de exposición seleccionan el miedo  como la emoción primaria (ej.  Tratando fobias especificas, pánico  o estrés postraumático), DBT  amplia la lista de emociones blanco  para incluir la vergüenza, la culpa,  el enojo, la tristeza, y otras  emociones que son  experimentadas como aversivas y  que interfieren con la vida del  cliente o con el tratamiento a través  la evitación de las mismas. En  particular, la vergüenza parece  jugar un rol central en los  comportamientos suicidas de las  mujeres con DBT (Brown &  Linehan, 1996). 

Realizar exposición que no refuerce la respuesta emocional blanco, Emociones a considerar, Miedo, Culpa, Vergüenza, Ira, La exposición debe proporcionar información correctiva, No exponer cuando hay culpa o vergüenza justificada por la situación, La situación de exposición debe ser similar a la situación problema, Asegurarse de que la exposición tiene lugar, Medidas de seguridad., Tacticas de distracción cognitiva, Graduar la intensidad y duración de la exposición, Estrategias y procedimientos de cambio como exposición, Análisis conductual como exposición, Contingencia y entrenamiento en habilidades como exposición, Mindfulness como exposición, Retiro de actividades de apoyo del terapeuta como exposición

Bloquear las tendencias de acción asociadas a la emoción blanco, Bloquear evitación en el miedo o ansiedad, Bloquear el ocultamiento asociado a la vergüenza, Bloquear los intentos de reparación de la culpa, Bloquear la aproximación hostil o los ataques en la ira, Agresión física, Agresión verbal, Abierta, Encubierta o imaginaria

Bloquear las tendencias expresivas asociadas con la emoción blanco, Cambiar expresiones faciales, Cambiar postura

Aumentar el control sobre los eventos aversivos

Tipos de exposición, Exposición directa, Exposición dentro de la sesión, Confrontación verbal, Discusión estructurada de temas emocionales evitados, instrucción al paciente de practicar autoconciencia (mindfulness) durante la interacción, Exposición en vivo, Exposición indirecta, En sesión, imaginar la situación que elicita la emoción ("entrando" en ella, no observándola como en una TV), Entre sesiones, escuchar las grabaciones de la sesión

Modificación cognitiva

Útil cuando las creencias  distorsionadas y los presupuestos  inhiben las habilidades de  afrontamiento. Una distinción importante entre  DBT y la terapia cognitiva es el  énfasis que DBT coloca en el  pensamiento funcional y efectivo  más que en el pensamiento  racional o con basamento empírico  (Linehan, 1993). Si un adolescente  piensa “Nadie quiere tener una cita  conmigo” puede haber algo de  verdad en lo que dice, pero el  pensamiento pude llevar a  comportamientos disfuncionales  que lo hagan auto-cumplirse, como  tener atracones o asumir posturas  y comportamientos vergonzosos.  La modificación cognitiva puede  ayudar al cliente a cambiar ese  pensamiento por “No he tenidos  citas, y muchas cosas que hago  contribuyen con eso. Comenzare a  trabajar sobre alguna de esas  cosas” 

Clarificación de contingencias, Señalar contingencias actuales, Ayudar a que el paciente observe, obtenga y recuerde las contingencias operando en su vida diaria, Clarificar los efectos que las situaciones y otras personas tienen sobre las respuestas del paciente, Ayudar a identificar las reglas que están operando en el ambiente, especialmente reglas sociales., Clarificar futuras contingencias en la terapia, Qué hará el terapeuta si se producen determinados comportamientos, Qué puede esperar el paciente del terapeuta y de la terapia

Reestructuración cognitiva, Enseñar autoobservación cognitiva, Identificar y confrontar contenidos y estilos cognitivos desadaptativos, Generar estilos y contenidos cognitivos alternativos, adaptativos, Desarrollar guías de cuándo confiar y cuando sospechar de las interpretaciones, Considerar distorsiones comunes, Distorsiones por disponibilidad (eventos recientes en los medios o bien recordados), Distorsiones por representación: tomar un evento como representativo de una serie extensa, Las posiciones adoptadas en primer lugar suelen ser mantenidas luego, Distorsión de confirmación: las personas buscan evidencia a favor de lo que creen, más que evidencia en contra, Distorsiones dependientes del estado de ánimo, Las personas estiman más probable un evento si lo han imaginado previamente, Distorsiones características del paciente

Estrategias para tareas específicas

Estrategias estructurales

Se refieren a cómo iniciar y terminar, tanto el tratamiento DBT en  general como también cada sesión. También se relacionan con cómo  el terapeuta estructura el tiempo en cada fase del tratamiento y  durante las sesiones individuales.

Estrategias de contrato (inicio de tratamiento), Realizar una evaluación diagnóstica, Presentar la teoría biosocial de la conducta TLP, Orientar el paciente respecto al tratamiento, Descripción de la terapia, número, forma y contenido de las sesiones, Describir específicamente que DBT, Es una terapia que brinda apoyo (supportive), es conductual, es cognitiva, está orientada a habilidades, balancea aceptación y cambio, requiere una relación colaborativa, Orientar a la red del paciente con respecto al tratamiento, Revisar acuerdos y límites de tratamiento, Acuerdos paciente-terapeuta, Reglas y uso del contacto telefónico, Registro/grabación de las sesiones, Compromiso sobre el tratamiento, Realizar análisis de los blancos principales de tratamiento, De cada instancia significativa de conductas parasuicidas que P recuerde, Problemas serios con tratamientos anteriores, Terminación prematura de terapias previas, Respuestas de estrés postraumático, Identificar patrones y luego seleccionar un par para un análisis más detallado, El foco debe estar en respuestas actuales de TEPT, Comenzar a desarrollar la relación terapéutica, Observar los patrones de relación en las sesiones de contrato, Demostrar experiencia, credibilidad y eficacia

Estrategias de inicio de sesión, Saludar cálidamente al paciente, Reconocer el estado emocional actual del paciente, Reparar la relación (si es necesario) antes de otro trabajo en sesión

Estrategias de blancos (targeting), 1. Revisar las conductas blanco desde la sesión anterior, Tarjetas de registro, Tareas entre-sesiones, 2. Utilizar la jerarquía DBT de blancos para organizar las sesiones, 1. Conductas suicidas, 2. Conductas que atentan contra la terapia., 3. Conductas que atentan contra la calidad de vida, 4. Déficits de habilidades, 5. Conductas de estrés postraumático, 6. Autorrespeto, 7. Metas individuales, 3. Considerar la etapa del tratamiento, Etapa 1: obtener habilidades básicas, Etapa 2: Reducir estrés postraumático, Etapa 3: Incrementar autorrespeto y obtener metas individuales, 4. Revisar el progreso en otras modalidades de terapia

Estrategias de finalización de sesión, Disponer de suficiente tiempo para el cierre, Acordar la tarea para la semana siguiente, Resumir la sesión, Proporcionar al paciente una grabación de la sesión, Alentar (cheerleading), Calmar y reasegurar al paciente, Dificultades (troubleshooting), Desarrollar rituales de finalización de sesión

Estrategias de finalización de tratamiento, Comenzar la discusión respecto a la finalización/espaciar sesiones, Generalizar la dependencia interpersonal a la red social, Planificar activamente la finalización, Discutir dificultades (troubleshooting), Evaluar el progreso, Establecer reglas para la continuación del contacto, Realizar derivaciones adecuadas

Estrategias especiales de tratamiento

Estrategias de crisis, Prestar atención al afecto más que al contenido, Explorar el problema ahora, Enfocarse en el período de tiempo desde el último contacto, Intentar identificar precipitantes clave de la situación actual, Formular y resumir la situación problema, Enfocarse en la resolución de problemas, Dar consejo y ofrecer sugerencias directas, Ofrecer una solución basada en las habilidades que el paciente está aprendiendo, Predecir las consecuencias futuras de varios planes de acción, Confrontar directamente las ideas o conducta del paciente, Aclarar y reforzar las conductas adaptativas, Identificar factores que obstaculizan los planes de acción adaptativos, Enfocarse en tolerancia al afecto, Obtener compromiso para un plan de acción, Evaluar el potencial de suicidio, Anticipar la recurrencia de la crisis

Estrategias de comportamientos suicidas, Cuándo implementarlas, El paciente reporta comportamiento suicida previo durante una sesión, El paciente amenaza con conducta suicida o parasuicida(PS) inminente, El paciente realiza una conducta PS mientras está en contacto con su terapeuta, o lo contacta luego de un acto PS, El paciente reporta o amenaza con conductas suicidas a un terapeuta auxiliar, Indicadores, Directos, 1. Ideación suicida actual, 2. Tentativas suicidas actuales, 3. Planificación o preparación suicida actual, 4.Conductas auto lesivas sin intensionalidad suicida (CALSIS) en el último año, especialmente si refiere intencionalidad suicida, Indirectos, 1. El paciente tiene riesgo epidemiológico (grupo de riesgo), 2. Referencias indirectas a la propia muerte, 3. Arreglar cosas de la vida o la muerte, 4. Pérdida reciente de alguna relación significativa, 5. Alteraciones negativas en el contexto en el último mes, 6. Asistencia médica reciente, 7. Desesperanza, enojo o los dos, 8. Aumento de la perturbación psicológica, 9. Indiferencia o insatisfacción con la terapia, 10. Antecedentes de fugas o regresos de salidas y permisos antes de tiempo, En las próximas horas o días, 1. Nota suicida escrita o por escribir, 2. Métodos disponibles o fácilmente disponibles, 3. Mostrarse precavido frente a la intervención, 4. Uso o abuso de alcohol o sust psicoactivas, 5. Depresión mayor con: agitación, ansiedad, 6. Aislamiento, 7. Primeras 24 de cárcel o restricción, 8. Noticias en los medios sobre suicidio, Reglas DBT respecto a conductas suicidas, Conductas S y PS son siempre analizadas en profundidad, El paciente no puede llamar a su terapeuta por 24 horas luego de la conducta S o PS, Los paciente potencialmente suicidas no pueden tener drogas potencialmente letales, Procedimientos generales, 1. Hablá abiertamente y con un sentido práctico sobre suicido, 2. Evitá comentarios peyorativos de la conducta suicida o de los motivos, 3. Presentá la conducta suicida como una respuesta a un problema y sostené la postura que el suicido es una solución poco adaptativa o ineficaz, 4. Incluí otros significativos y/o otros terapeutas, 5. Agendá sesiones con la frecuencia necesaria, pero mantené las agendadas para que cierto tiempo sea dedicado a objetivos a largo plazo, 6. Mantenete atento a la multitud de variables que afectan al consultante y evitar hablar omnipotentemente o aceptando la responsabilidad sobre las conductas suicidas y sus consecuencias, 7. Estate atento a los principios del aprendizaje: qué situaciones y conductas (incluso tuyas) son un refuerzo positivo, negativo o adversivo de la conducta suicida, Procedimiento de manejo de contingencias, 1. No fuerces al consultante a recurrir a la “charla suicida” para obtener tu atención, 2. Expresá tu solidaridad y comprensión abiertamente proveé atención y calidez no contingente, 3. Clarificá y reforzá las respuestas no suicidas a los problemas, 4. Describí las respuestas de un grupo de trabajo o terapeuta a las conductas suicidas de un consultante incluso si comete suicidio. Estate seguro que estas respuestas no son un refuerzo a las sucesivas aproximaciones a conductas suicidas. Estás implicado: hablá de vos (autorevelación) previamente considerando efectos (refuerzo o adversivo), 5. Asegurate que el consultante tiene expectativas realistas sobre la respuesta de los otros significativos frente a las conductas suicidas, especialmente aquellas que no son reforzadoras de la conducta

Conductas del paciente que interfieren con la terapia

Llamadas telefónicas

Tratamientos auxiliares

Temas de la relación terapeuta-paciente

Estrategias de gestión de casos

Se refieren a cómo el  terapeuta interactúa con el  ambiente fuera de la relación  terapéutica, incluyendo: otros profesionales familia y otros  significativos otras personas que  realizan cotidianamente  demandas al paciente No son nuevas estrategias,  sino la utilización de  dialéctica, validación y  resolución de problemas para  la gestión del caso.

Estrategias de intervención ambiental

Estas estrategias se utilizan (en  lugar de las de consulta al  paciente) cuando 1) conseguir un resultado es  esencial y 2) el paciente no tiene la  capacidad o el poder para  producir ese resultado

Cuándo utilizar intervenciones ambientales, La paciente es incapaz de actuar por sí misma y el resultado es muy importante, El entorno es intransigente y tiene alto poder, Salvaguardar la vida del paciente o evitar daños sustanciales a otros, Intervenir cuando es humano hacerlo y no causa daño alguno, Cuando el paciente es menor

Estrategias específicas:, Proveer información independientemente del paciente, Defensa (advocacy) del paciente, Entrar en el ambiente del paciente para proveer asistencia

Estrategias de consulta al paciente

El rol primario es consultar  al paciente acerca de  cómo interactuar  efectivamente con su  ambiente, en lugar de  consultar con el ambiente  cómo interactuar  efectivamente con el  paciente

Objetivos, Enseñar a los pacientes a manejar su propia vida, Reducir las instancias de separación (splitting) entre el terapeuta DBT y los otros individuos interactuando con el paciente, Alentar respeto por el paciente

Estrategias, Orientar el paciente y la red respecto del abordaje, Consultar al paciente respecto a cómo manejarse con los otros profesionales, Consultar al paciente respecto a cómo manejarse con familiares y amigos

Estrategias de supervisión/consulta del terapeuta

Concurrir a reuniones de supervisión/consulta

Formular y mantener acuerdos de supervisión

Alentar a los otros terapeutas

Proveer un balance dialéctico

Estrategias estilísticas

Las estrategias estilísticas se  relacionan  con el estilo y  forma de la comunicación   terapéutica. Se refieren a  cómo el  terapeuta utiliza las  otras estrategias de  tratamiento, más que al  contenido de la  comunicación.

Componentes del estilo

Tono, Cálido, Frío/confrontativo

Filo, Suave/fluido, Duro/abrupto

Intensidad, Liviano/humor, Serio

Velocidad, Rapido/veloz, Lento/pensativo

Sensibilidad, Vulnerable, Insensible

Estrategias de comunicación recíproca

Las estrategias de comunicación  reciproca están definidas por la  sensibilidad, la autodevelación, la calidez  y el ser genuino.

Sensibilidad, Permanecer atento (awake), Notar pequeños cambios en el comportamiento durante las interacciones, Patrón de interacción reciproca, Ajustar las expresiones emocionales a la comunicación del paciente, transmitiendo interés, Tomar los deseos y necesidades del paciente seriamente, Responder al contenido de la comunicación del paciente

Auto-revelación, Tipos, Auto-revelación de sí mismo(self-involving), Reacciones al paciente y su comportamiento, "Corazón a corazón", Mezclar autoinvolucración y responsividad, Auto-revelación de las reacciones de otros hacia el terapeuta, Auto-revelación personal, Auto-revelación como modelado, Auto-revelación de información profesional, Auto-revelación de información personal, Usos, Validación, Resolución de problemas, Entrenamiento en habilidades, Manejo de contingencias, Exposición

Calidez, Límites a la calidez, Ira, Contacto físico, Debe ser cuidadoso, Debe ser breve, Debe expresar una relación terapéutica ya existente, Debe ser sensible a los deseos y comodidad del paciente, Debe estar dentro de los límites personales del terapeuta, Si se inicia un contacto inapropiado por parte del paciente se debe tratar como comportamiento que interfiere con la terapia, Debe ser potencialmente público

Autenticidad

Estrategias de comunicación irreverente

Las estrategias de comunicación  irreverentes son desfachatadas,  impertinentes e incongruentes.

Reenmarcar de manera no ortodoxa

"Ir donde los ángeles no se atreven"

Utilizar un tono confrontacional

Nombrar el bluff del paciente

Uso oscilante de la intensidad y el silencio

Expresar omnipotencia e impotencia

Estrategias dialécticas

Dialécticas de la relación

Está relacionada con cómo el terapeuta  estructura las interacciones en la relación  terapéutica

Enseñar patrones dialécticos de conducta

Relacionada a cómo define el terapeuta la  conducta hábil

Estrategias dialécticas específicas

Entrar en la paradoja

Uso de metáforas

Técnica del abogado del diablo

Extender

Activar la mente sabia

"Hacer limonada de los limones"

Permitir el cambio natural

Evaluación dialéctica