Masculino, 22 anos

1. Diagnóstico Clínico: Traumatismo cranioencefálico grave

1.1. Hemianopsia homônima a direita

1.2. Sindrome piramidal

1.3. Frontalização

1.4. Hemiparesia incompleta a direita, desproporcionada e braquial

1.5. Traumatismo cranioencefálico grave com lesão neuroaxonal difusa

2. Semiologia

2.1. Motor

2.1.1. Força Grau 5 em todos os membros

2.1.2. Assimetria em MMSS, com déficit à direita e hiperreflexia

2.2. Sensitivo

2.2.1. Sensibilidade dolorosa presente e simétrica

2.2.2. Equilíbrio

2.2.2.1. Pseudo Romberg à direita

2.3. Nervos cranianos não testados

2.4. Cognitivo

2.4.1. Mini Exame do Estado Mental: 19/30

2.4.2. Micrografia

3. Anamnese

3.1. Solteiro, caucasiano, garçom, estudante de engenharia, natural de Mogi Guaçu, residente em São Paulo, mórmon

3.2. Nega etilismo e tabagismo

3.3. Acidente: colisão de moto com automóvel em alta velocidade (acima de 90 km/h) há 1 ano.

3.4. Previamente hígido

4. Diagnóstico Funcional

4.1. Déficit motor à direita

4.2. Apraxia da fala

4.3. Perda de campo visual

4.4. Dificuldade para fazer interações sociais

4.5. Cefaléias hemicraniana esquerda intermitente

4.6. Dificuldade de expressão

4.7. Perda de funções executivas

4.8. Risco de queda

4.9. Disfuncao esfincteriana resolvida

5. Melhorar raciocínio matemático, interpretação de texto e memória do paciente, permitindo que ele volte a estudar

6. Medida de Independência Funcional

6.1. Alimentação (5)

6.2. Locomoção (7)

6.3. Higiene Pessoal (7)

6.4. Banho (5)

6.5. Vestir-se abaixo da cintura (7)

6.6. Vestir-se acima da cintura (7)

6.7. Uso do vaso sanitário (7)

6.8. Controle da urina (7)

6.9. Controle das fezes (7)

6.10. Transferência cadeira de rodas (7)

6.11. Transferência chuveiro (7)

6.12. Escadas (7)

6.13. Compreensão (7)

6.14. Expressão (6)

6.15. Interação social (5)

6.16. Memória (5)

7. Plano Terapêutico

7.1. Sessões de fisioterapia para hemiparesia completa à direita

7.2. Fonoaudiologia para apraxia de fala

7.3. Equipe de enfermagem para ensinar e auxiliar o paciente a tomar banho

7.4. Terapia ocupacional para ajudar o paciente no controle fino das mãos

7.5. Neuropsicoterapia para recuperar as funções cognitivas e aperfeiçoar o autocontrole do paciente

8. Metas funcionais

8.1. Possibilitar que o paciente tenha, a cada dia, um controle cada vez melhor de sua agressividade e impulsividade, melhorando sua convivência social

8.2. Recuperação da independência para atividades do cotidiano, como tomar banho, e na convivência social. Ele ainda é supervisionado pela mãe em tais atividades.

8.3. Reabilitação visual

8.4. Diminuir o déficit de força no lado direito do corpo

8.5. Resolução de problemas (7)