การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาสุขภาพระบบปัสสาวะ

1. Acute glomerulonephritis

1.1. สาเหตุ

1.1.1. เกิดขึ้นตามหลังการติดเชื้ออื่นๆ ของร่างกายที่พบบ่อยคือ Pharyngitis จาก - Streptococcus gr. A.

1.2. พยาธิสรีรภาพ

1.2.1. เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกายจะมีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น หลังจากนั้นอีกระยะหนึ่งจะเกิด Antigen-antibody complex ทำให้หลอดเลือดฝอยใน Glomerular ถูกทำลายโดยสารสำคัญสองชนิดคือ lysozyme และ Anaphylatoxin

1.2.1.1. ผลที่เกิดตามมาคือ การกรองของเสียและการดูดซึมกลับไม่เป็นไปตามปกติ เกิดอาการคั่งของนํ้าและของเสีย

1.3. อาการทางคลินิก

1.3.1. อาการบวมที่หน้า โดยเฉพาะขอบตา

1.3.1.1. ต่อมาบวมขาและท้อง ชนิดกดไม่บุ๋ม

1.3.2. ปัสสาวะน้อยมีสีเข้ม

1.3.3. ซีด กระสับกระส่ายและอ่อนเพลีย

1.3.4. ปวดศีรษะ แน่นอึดอัดท้องและถ่ายปัสสาวะไม่ค่อยออก (Dysuria)

1.3.5. ความดันโลหิตสูงเล็กน้อยถึงสูงมาก

1.4. หลักการวินิจฉัยโรค

1.4.1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

1.4.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1.4.2.1. การตรวจปัสสาวะ

1.4.2.1.1. พบเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว Casts อัลบูมิน

1.4.2.2. การตรวจเลือด

1.4.2.2.1. ระดับ Na+, K+ , Cl - , CO2CP ปกติหรือสูงในรายที่มีาการรุนแรง

1.4.2.2.2. ค่าความถ่วงจำเพาะสูง C - reactive protein (CRP) สูง

1.4.2.3. การเพาะเชื้อจาก Pharynx พบ Streptococcus ในบางราย Renal biopsy,

1.4.2.4. EKG และการตรวจทางเอกซเรย์เพื่อดูภาวะแทรกซ้อน

1.5. ภาวะแทรกซ้อน

1.5.1. Hypertensive encephalopathy

1.5.2. Acute cardiac decompensation

1.5.3. Acute renal failure

1.6. หลักการรักษา

1.6.1. ใช้การรักษาแบบประคับประคอง และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน

1.6.1.1. ลดความดันโลหิตและอาการบวม

1.6.1.1.1. นอนพักและให้ยาลดความดันโลหิต

1.6.1.1.2. ยาขับปัสสาวะประเภท Furosemide

1.6.1.1.3. ควบคุมอาหารและนํ้า โดยให้อาหารที่มีโซเดียม และโปแตสเซียมตํ่า

1.6.1.1.4. ชั่งนํ้าหนักและวัดความดันโลหิตทุกวัน

1.6.1.2. ควบคุม และป้องกันการติดเชื้อ

1.6.1.3. ควบคุม หรือป้องกันภาวะแทรกซ้อน

1.7. หลักการพยาบาล

1.7.1. ป้องกัน

1.7.1.1. การติดเชื้อ

1.7.1.2. อาการบวม

1.7.1.3. ภาวะโปแตสเซียมสูง Hyperkalemia

1.7.2. ลดความดันโลหิต

1.7.3. สังเกตการเกิดภาวะแทรกซ้อน

1.7.4. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย

1.7.5. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย

1.7.6. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว

1.7.7. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองที่บ้าน

2. Phimosis in children

2.1. ความหมาย

2.1.1. ภาวะที่ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (foreskin , prepuce) กลับมาทางด้านหลังหัวของอวัยวะเพศได้

2.2. อาการผิดปกติต่างๆ

2.2.1. มีอาการปัสสาวะลำบาก ร้องปวดก่อนขับถ่ายปัสสาวะ

2.2.2. หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง (ballooning)ขณะเบ่งถ่ายปัสสาวะ

2.2.3. หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศส่วนปลายบวมแดงอักเสบอาจมีสารคัดหลั่งสีเหลืองคล้ายหนองไหลออกมาร่วมด้วย (balanoposthitis)

2.2.4. ลำปัสสาวะมีขนาดเล็กมาก หรือถ่ายปัสสาวะเป็นหยดๆไม่พุ่ง (true phimosis)

2.2.5. มีไข้ หนาวสั่น ปัสสาวะกระปริดกระปรอย ปัสสาวะมีเลือดปน(urinary tract infection , UTI)

2.2.6. มีก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (retained smegma)

2.2.7. หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศติดหัวอวัยวะเพศรูดแล้วเจ็บ (preputial adhesions)

2.2.8. รูดหนังหุ้มปลายแล้วดันกลับไม่ได้ (paraphimosis)

2.3. การรักษา

2.3.1. การรักษาโดยวิธีประคับประคอง

2.3.1.1. ใช้ครีม steroid ที่มีความเข้มข้นไม่มากเกินไป

2.3.1.2. พ่อแม่ช่วยรูดหนังหุ้มปลายลงมาแล้วรูดกลับ ทำทีละน้อย ขณะอาบน้ำหรือขณะนอนหลับจะช่วยให้หนังหุ้มปลายเปิดได้

2.3.2. การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ( circumcision )

2.3.2.1. ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีการอื่นแล้ว

2.3.2.2. ข้อบ่งชี้

2.3.2.2.1. หนังหุ้มปลายไม่เปิดที่มีลักษณะของพังผืดบริเวณปลายชัดเจน ( True phimosis ) จนทำให้ปัสสาวะลำบาก

2.3.2.2.2. การอักเสบบริเวณปลายอวัยวะเพศเป็นๆหายๆ

2.3.2.2.3. มีทางเดินปัสสาวะอักเสบ เป็นๆหายๆ ที่ไม่สามารถหาสาเหตุอื่นได้

2.3.2.3. ข้อห้าม

2.3.2.3.1. เด็กที่มีความผิดปกติของอวัยวะเพศ

2.3.2.3.2. ทารกแรกเกิดที่มีอายุน้อยกว่า 24 ชั่วโมง

2.3.2.4. ภาวะแทรกซ้อน

2.3.2.4.1. การมีเลือดออกบริเวณผ่าตัด

2.3.2.4.2. มีการอักเสบติดเชื้อ

2.3.2.4.3. การเกิดภยันตรายต่ออวัยวะเพศ จนเกิดท่อปัสสาวะตีบตัน

2.3.2.5. การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด

2.3.2.5.1. เตรียมตัวหยุดโรงเรียน 3-7 วัน ขึ้นกับชนิดของเทคนิคที่ทำ

2.3.2.5.2. ไม่ต้องงดน้ำและอาหาร ถ้าทำโดยการฉีดยาชา

2.3.2.5.3. งดยาต้านการอักเสบ [NSAID]

2.3.2.5.4. เลือกกางเกงในสีเข้ม

2.3.2.5.5. เตรียมกางเกงชั้นในหลวมๆสำหรับใส่หลังผ่าตัด

2.3.2.6. การดูแลหลังผ่าตัด

2.3.2.6.1. ปกติแผลจะหายประมาณ 1-3 อาทิตย์

2.3.2.6.2. ทำแผลทุกวัน วันละ 1-2 ครั้ง โดยเอาผ้าก๊อสเดิมออก ทำความสะอาดแผลด้วยน้ำเกลือเช็ดคราบสกปรกออกทาเบตาดีน แล้วปิดแผลด้วยก๊อสป้องกันการติดแผล [SOFATULLE]

2.3.2.6.3. ใน 24 ชั่วโมงแรกถ้ามีเลือดออก ให้ใช้ผ้าก๊อสพันแผลและกดตำแหน่งที่มีเลือดออก ไว้ 10 นาทีหรือจนกว่าเลือดจะหยุด

2.3.2.6.4. ในวันแรกหลังผ่าตัดอาจใช้แผ่นประคบเย็นหรือน้ำแข็งประคบบริเวณแผล (ทุก 20 นาที) เพื่อลดอาการบวมและอาการปวด

2.3.2.6.5. การอาบน้ำหรือใช้ฝักบัวสามารถ ทำได้ในวันที่ 2 หรือ 3 หลังการผ่าตัด

2.3.2.6.6. ระวังเวลาปัสสาวะ อย่าให้ถูกผ้าก๊อสพันแผล

2.3.2.6.7. ทานยาแก้ปวดทานได้ทุก 4 ชั่วโมง

2.3.2.6.8. ไม่ต้องตัดไหม เพราะมักใช้ไหมละลาย

3. Nephrotic syndrome

3.1. ประกอบด้วย

3.1.1. Hyperalbuminuria

3.1.2. Hypoproteinemia

3.1.3. Pitting edema

3.1.4. Hypercholesterolemia

3.2. สาเหตุ

3.2.1. Primary nephrotic syndrome

3.2.1.1. Idiopathic NS เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดในเด็ก

3.2.1.2. Congenital nephrosis

3.2.1.3. Acute post infection glomerulonephritis, chronic glomerulonephritis

3.2.2. Secondary nephrotic syndrome

3.2.2.1. โรคติดเชื้อ

3.2.2.2. สารพิษ

3.2.2.3. Renal vein thrombosis and Congestive heart failure

3.2.2.4. ภูมิแพ้

3.2.2.5. Malignancies

3.2.2.6. Collagen disease

3.2.2.6.1. SLE

3.2.2.6.2. Anaphylactoid purpura

3.2.2.6.3. Multiple myeloma

3.3. พยาธิสรีรภาพ

3.3.1. ความผิดปกติที่ Glomerular basement membrane โดยมีการเพิ่ม permeability

3.3.1.1. ทำให้โปรตีนที่มีโมเลกุลเล็กไหลรั่วผ่านออกมามากขึ้นส่วนใหญ่จะเป็น อัลบูมิน และอิมมูโนโกลบูลิน (Ig) และจะทำให้เกิดอาการต่างๆ ตามมา

3.4. อาการทางคลินิก

3.4.1. มีนํ้าหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

3.4.2. บวมรอบหนังตาในตอนเช้า Periorbital edema

3.4.2.1. เป็นมากขึ้นจนเห็นได้ชัดว่าบวมทั่วตัว Generalized edema

3.4.3. ปัสสาวะจะน้อยลงและสีเข้ม

3.4.4. อาการอื่นๆ

3.5. การวินิจฉัยโรค

3.5.1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

3.5.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.5.2.1. การตรวจปัสสาวะ

3.5.2.1.1. วัดปริมาณโปรตีน ในปัสสาวะรอบ 24 ชั่วโมงพบปริมานเกิน 2 กรัม/ตารางเมตรพื้นที่ผิวบุร่างกาย

3.5.2.2. การตรวจเลือด

3.5.2.2.1. ซีรั่มโปรตีนตํ่า

3.5.2.2.2. ซีรั่มโฆเรสเตอรอลสูงประมาณ 450-1500 mg./dl.

3.5.2.3. Renal biopsy

3.6. ภาวะแทรกซ้อน

3.6.1. การติดเชื้อ

3.6.2. Thromboembolism

3.7. หลักการรักษา

3.7.1. ให้ยาประเภทสเตียรอยด์

3.7.2. ป้องกันและควบคุมสภาวะโภชนาการ

3.7.3. ลดอาการบวมหรือควบคุม

3.7.4. Circulatory insufficiency

3.7.5. เพิ่มโปแตสเซียม เพิ่มวิตามิน

3.8. หลักการพยาบาล

3.8.1. ป้องกัน

3.8.1.1. การติดเชื้อ

3.8.1.2. การแตกของผิวหนัง

3.8.1.3. อาการบวม

3.8.1.4. Hypovolemia และ Hypokalemia

3.8.2. ลดการสูญเสียพลังงาน ลดการทำงานของหัวใจ และลดอาการ Dyspnea ที่อาจมี

3.8.3. เสริมสร้างภาวะโภชนาการและส่งเสริมการเจริญเติบโต และพัฒนาการของร่างกาย

3.8.4. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว

3.8.5. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการกลับบ้าน

4. Urinary tract infection

4.1. สาเหตุและพยาธิสภาพ

4.1.1. ภูมิต้านทานเฉพาะที่กระเพาะปัสสาวะลดลงจาก Escherichia Coli เป็นแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด

4.1.2. แบคทีเรียรวมเป็นกลุ่ม (Colonization) ที่บริเวณส่วนปลายของท่อปัสสาวะแล้วแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นๆ ของระบบปัสสาวะได้ 3 ทาง

4.1.2.1. เชื้อแพร่ขึ้นบนไปตามทางเดินปัสสาวะ

4.1.2.2. เข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือด

4.1.2.3. เข้าสู่หลอดนํ้าเหลือง

4.1.3. การมีปัสสาวะคั่งในกระเพาะปัสสาวะ

4.1.4. การอุดกั้นที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของกระเพาะปัสสาวะ ทำ ให้ปัสสาวะไหลไม่สะดวก

4.1.5. สาเหตุอื่นที่ทำ ให้เกิด Hydronephrosis เกิดการติดเชื้อได้ง่ายและยังทำ ให้เนื้อไตถูกทำ ลายอีกด้วย

4.1.6. Vesicoureteral reflux (VUR) เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่บริเวณรูเปิดของท่อไต

4.2. อาการทางคลินิก

4.2.1. เด็กเล็กอายุตํ่ากว่า 2 ปี

4.2.1.1. อาการไม่แน่นอน

4.2.1.1.1. มีไข้

4.2.1.1.2. ตัวเหลือง

4.2.1.1.3. อาเจียน

4.2.1.1.4. เบื่ออาหาร

4.2.1.1.5. ท้องเดิน

4.2.1.1.6. เลี้ยงไม่โต

4.2.2. เด็กอายุ 2-14 ปี

4.2.2.1. ไข้

4.2.2.2. ปัสสาวะบ่อย ปวดแสบขณะถ่ายปัสสาวะมีกลิ่น

4.2.2.3. ปวดท้องน้อยกดเจ็บบริเวณชายโครงด้านหลัง

4.3. การวินิจฉัยโรค

4.3.1. จากการซักประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

4.3.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4.3.2.1. การตรวจปัสสาวะ

4.3.2.1.1. ตรวจพบเม็ดเลือดขาว

4.3.2.1.2. ปัสสาวะที่เกิดจาก Mid stream clean void ถ้าตรวจพบเชื้อเกิด100,000 โคโลนี/มิลลิลิตร ถือว่าผิดปกติ

4.3.2.1.3. ตรวจสอบโดยกระดาษทดสอบ Nitrite test ถ้ากระดาษเปลี่ยนเป็นไนเตรท ถือว่ามีแบคทีเรียในปัสสาวะ

4.3.2.2. การตรวจทางรังสีวิทยา

4.3.2.2.1. Voiding cystourethrogram เพื่อตรวจค้นหา VUR ร่วมกับUltrasonography (US) และหรือ Intravenous pyelography (IVP)

4.4. ภาวะแทรกซ้อน

4.4.1. ไตเสื่อมหน้าที่เกิดภาวะ Renal tubular acidosisและไตวาย

4.4.2. ความดันโลหิตสูง

4.4.3. นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

4.5. หลักการรักษา

4.5.1. ลดการติดเชื้อโดยการให้ยาปฏิชีวนะ

4.5.2. ป้องกันเนื้อไตถูกทำ ลาย และป้องกันไตวาย

4.5.3. ค้นหาและแก้ไขความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ

4.5.4. ให้นํ้าปริมาณมาก ให้นํ้าโดยการดื่ม และ/หรือทางหลอดเลือดดำ

4.5.5. บรรเทาอาการปวดแสบในการถ่ายปัสสาวะ

4.5.6. ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

4.6. หลักการพยาบาล

4.6.1. ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ

4.6.2. สังเกตภาวะแทรกซ้อน

4.6.3. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย

4.6.4. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย

4.6.5. สอนแนะนำ ด้านสุขศึกษา