Síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA/ARDS) e a efetividade da posição prona.

1. Raio X com opacidade bilateral (sem derrame pleural e atelectasia)

2. Estudo PROSEVA

2.1. Estudo multicêntrico controlado e randomizado realizado na França e na Itália com 466 pacientes

2.2. Avaliou a aplicação precoce e prolongada da posição prona em pacientes com SARA grave

2.3. A mortalidade em 28 dias

2.3.1. Grupo pronado: 16% de 237 pacientes

2.3.2. Grupo controle (supino): 32,8% de 229 pacientes

3. Segundo o Consenso de Berlin em 2012, SARA:

3.1. Classificação

3.1.1. Leve: PaO2/FiO2 201-300

3.1.2. Moderada: PaO2/FiO2 101-200

3.1.3. Grave: PaO2/FiO2 menor 100

3.2. Características

3.2.1. Fator precedente

3.2.1.1. Pulmonares

3.2.1.1.1. Pneumonia Vasculite pulmonar TRALI – lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão Broncoaspiração Contusão pulmonar Inalações acidentais

3.2.1.2. Outros

3.2.1.2.1. Queimaduras extensas Choque não cardiogênico Overdose Afogamento Sepse (extra pulmonar) Trauma Pancreatite

3.2.2. Edema pulmonar (sem hipervolemia e causa cardíaca)

3.2.3. Doença pulmonar de instalação aguda (menor que sete dias)

4. Posição PRONA

4.1. Benefícios da posição prona

4.1.1. Melhora a oxigenação

4.1.2. Diminui e redistribui as zonas de colapso alveolar

4.1.3. Favorece a maior equilíbrio da relação ventilação/perfusão pulmonar

4.1.4. Torna homogênea a distribuição da pressão pleural

4.1.5. Atenua a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.

4.2. Dicas

4.2.1. Cinco pessoas deve participar do processo, que dura de 10 a 15 minutos.

4.2.1.1. Um posiciona-se na cabeceira e é responsável pela segurança da prótese respiratória e por guiar todo o processo

4.2.1.2. Duas pessoas posicionam-se de cada lado do paciente

4.2.2. Deve-se cobrir a pele das regiões de testa, nariz, joelhos, crista ilíaca, e mamilos com “curativos” para prevenção de escaras.

4.2.2.1. Os olhos devem estar fechados (com curativos) durante todo o procedimento)

4.2.3. O paciente deve estar em sedação profunda, e o bloqueio neuromuscular é a critério médico

4.2.4. Os eletrodos de ECG serão removidos da parte ventral. Pós pronação aplicada a monitorização no dorso.

4.2.5. Para decidir qual o lado o paciente será rodado, levar em consideração a presença de dispositivos como cateteres venosos, drenos e o lado do ventilador.

4.2.6. A posição de braços e cabeça deve ser alternadas a cada 2h para minimizar risco de escara

4.2.7. A cama deve ser colocada em posição de trendelemburge reverso para minimizar a formação de edema facial

4.3. Para a realização a equipe deve ser treinada e ter plena confiança

4.4. Como pronar

4.4.1. 1ª Levar o paciente para o lado oposto ao qual vai ser pronado

4.4.2. 2ª LATERALIZAR o paciente e os braços do paciente serão colocados em “baixo” do corpo.

4.4.3. 3ª Terminar o movimento do paciente em direção a cama, a PRONAÇÃO

4.4.4. 4ª A cabeça será lateralizada para o lado do ventilador

4.4.5. 5ª O membro superior do lado que a cabeça está lateralizada estará ao longo do corpo, o membro superior oposto com o cotovelo fletido estará acima da cabeça.

4.5. A posição deve ser mantida de 16 a 20 horas, retornando o paciente uma vez ao dia a posição dorsal

4.6. Contra-indicações

4.6.1. Absolutas

4.6.1.1. Queimaduras extensas

4.6.1.2. Feridas abertas na região central

4.6.1.3. Instabilidade da coluna torácica

4.6.1.4. Fraturas na pelve

4.6.1.5. Arritmias graves

4.6.1.6. Gravidez

4.6.2. Relativas

4.6.2.1. Aumento da pressão intracraniana

4.6.2.2. Traqueostomia

4.6.2.3. Hemodiálise continua

4.6.2.4. Choque com uso de drogas vasoativas em altas doses

4.7. Insucessos, o que devemos evitar

4.7.1. Extubação acidental

4.7.2. Avulsão de cateter central

4.7.3. PCR

4.7.3.1. Monitorizar o paciente com cautela, para que se necessário antes do evento voltar ao decúbito ventral

4.7.4. Úlceras de pressão

4.7.5. Queda de SpO2 < 90% mantida por 10 minutos na posição prona

4.8. Cuidados nutricionais

4.8.1. Sonda entérica pós-pilórica

4.8.2. Cabeceira elevada a 25-30° (trendelemburg reverso)

4.8.3. Iniciar a dieta após primeira hora e suspender uma hora antes do retorno a posição supina

4.8.3.1. 30 ml/h da 2ª a 6ª h

4.8.3.2. 40 ml/h até a 12ª h

4.8.3.3. 50 ml/h após a 12ªh