1. Hemorragia obstétrica severa
1.1. Una pérdida estimada de 1000 ml o más o una pérdida menor asociada con signos de choque en el post parto Para el abordaje de la hemorragia severa por atonía uterina, se ha recomendado el manejo inicial con uterotónicos, como la oxitocina Si el uso farmacológico no presenta ser de ayuda, se debe recurrir a alguna de las propuestas de intervención conservadora, como la colocación de un balón de taponamiento intrauterino
1.1.1. Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal
1.1.2. Trabajar con un equipo capacitado, siempre pendiente, priorizando la salud y bienestar del paciente y el bebé
1.1.3. Trabajar con eficacia y eficiencia en el menor tiempo posible. Disminuyendo los estragos que una hemorragia prolongada pueda causar
1.1.4. En base a los signos y síntomas de choque, reemplazar los niveles, mediante de la reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial
1.1.5. La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides
1.1.5.1. Se debe usar solución salina, 0.9%, o solución Hartman
1.1.5.2. No se recomienda el uso de soluciones coloides, por su alto precio y por los pocos beneficios que otorga a la paciente
1.1.5.2.1. De usarse, la dosis no puede superarlos 1,000 ml, en lapsos menores a las 24 horas
1.1.6. La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide por cada ml de sangre perdida
1.1.6.1. Es necesario mantener constante vigilancia en la paciente, pues de la infusión de cristaloide, sólo el 20% se mantiene de forma eficiente
1.1.7. Únicamente el 20% del volumen de solución electrolítica, pasado por vía IV en la recuperación volumétrica, es hemodinámicamente efectivo al cabo de una hora
1.1.8. La disfunsión de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo
1.1.8.1. Esta es agravada por la hipotermia y la acidosis si no son tratada y no se mantiene un control
2. Operación del código rojo
2.1. En esta etapa es necesaria la total organización de los miembros para poder realizar una sola labor, divida en trabajos asignados de forma predeterminada, divida en tres
2.1.1. Coordinador
2.1.1.1. Su trabajo será el de supervisar, asignar labores, ejecutar operación. Clasificará el choque según sus síntomas y, en base al estado de la paciente, decidirá si amerita o no un traslado a otro servicio, como sala de operaciones
2.1.2. Asistente 1
2.1.2.1. Principalmente un anestesista. Su trabajo, además de seguir las indicaciones del coordinador, será el de explicar el procedimiento a seguir a la paciente. Mantener la vía aérea permeable y aplicar la mascarilla
2.1.3. Asistente 2
2.1.3.1. Este será enfermera graduada o auxiliar. Su trabajo, además de acatar las indicaciones del coordinador, será el de aplicar catéter Nº 16 o 18, mantenerse al lado izquierdo de la paciente y realizar las ordenes de laboratorio, como el Hb o Ht. Además de anotar el registro del código rojo
3. Manuel Antonio Gutierrez
4. Hemorragias post parto
4.1. Prevención
4.1.1. Es necesario identificar la causa de una posible hemorragia post parto
4.1.2. Utilizar un cateter Nº 18
4.1.3. Además de aplicar MATEP (Manejo Activo del Tercer Periodo): una serie de pasos a seguir, dentro del primer minuto del parto, para prevenir una posible hemorragia
4.1.3.1. Administración 10 Unidades de oxitocina IM
4.1.3.2. Tras administrar la Oxitocina se debe controlar la tracción del cordón umbilical y contra-tracción de la cara anterior del útero
4.1.3.3. Luego de la salida del cordón umbilical de debe realizar un masaje uterino abdominal cada quince minutos en Nº 4 y luego cada treinta minutos Nº 2
5. Lineamientos: Factores de riesgo
5.1. Alteraciones de la contractilidad uterina
5.1.1. Sobre distensión uterina: Polihidramnios, embarazo múltiple, macrosomía. Trabajo de parto precipitado o prolongado. Corioamnionitis Miomatosis uterina. Alteraciones anatómicas uterinas (anomalías de Müller). Aumento de la contractilidad uterina (taquisistolia e hipertonía) . Gran multiparidad.
5.2. Ruptura uterina
5.2.1. Embarazo múltiple Presentación anormal Sobre estimulación con oxitócicos o misoprostol Cicatriz uterina previa (cesáreas o miomectomías)
5.3. Inversión uterina
5.3.1. Tracción violenta del cordón o no hacer contra tracción en manejo activo del tercer periodo Acretismo placentario Cordón umbilical corto Sobre distensión uterina: Polihidramnios, embarazo múltiple, macrosomía
5.4. Retención de restos o trastornos adherencia les placentarios
5.4.1. Alumbramiento incompleto. Placenta previa. Cirugías uterinas: cesárea, miomectomía, legrado uterino. Fibromatosis uterina. Lóbulo placentario accesorio
5.5. Lesiones del canal del parto
5.5.1. Dilatación cervical manual Parto precipitado Macrosomía fetal. Episiotomías muy amplias o con desgarros. Tiempo prolongado de sutura de episiotomía
6. Acciones a realizarse en un código rojo
6.1. Durante un código rojo, muchas personas realizaran múltiples acciones en diferentes áreas del hospital. Esto con el fin de poder adelantarse a las necesidades que la paciente pudiera llegar a requerir
6.1.1. Banco de sangre
6.1.1.1. Tendrá lista dos unidades de glóbulos rojos empacados tipo O Rh negativo o en su defecto de O Rh positivo, a la espera que esta sea solicitada
6.1.1.2. Verificará la existencia de plaquetas, crioprecipitados y plasma fresco congelado
6.1.1.3. Procesara de urgencia la prueba cruzada para el envío de más sangre si es necesario
6.1.2. Sala de operaciones
6.1.2.1. Debe tener un quirófano a disposición, hasta que el coordinador de la orden de poderse utilizar nuevamente, se podrá detener un procedimiento si es necesario
6.1.2.2. Asegurar líquidos a temperatura 37ºC utilizando el dispositivo que se tenga disponible
6.1.3. Laboratio clinico
6.1.3.1. Se delega a un recurso para que realice de manera urgente los exámenes procedentes de la paciente con código rojo
6.2. Estrategia OVM
6.2.1. oxigeno, vías intravenosas y monitorización de signos vitales y gasto urinaria
6.2.1.1. Suministrar Oxígeno con mascarilla Ventury 35-50% o cánula nasal a 4 litros /min
6.2.1.2. Canalizar dos venas con catéteres N° 16-18 Fr
6.2.1.3. Obtener muestras para hemoglobina, tipeo Rh y Prueba Cruzada, Pruebas de coagulación y fibrinógeno
6.2.1.4. Administrar 2000 ml de solución salina normal 0.9% o solución de Hartman a 37°C. 38.5 a 39 °C Inmediatamente termine de pasar los líquidos clasifique el grado de shock y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo a la pérdida calculada
6.2.1.5. Tener precaución especial con el manejo de los líquidos en las pacientes con preeclampsia, anemia y cardiopatías
6.2.1.6. Identificar la causa del sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales, así en el primer trimestre, descartar el aborto y sus complicaciones, la gestación ectópica y la mola hidatidiforme; en el segundo trimestre las causas placentarias como la placenta previa, el abruptio de placenta y la ruptura uterina
6.2.1.7. Transferir al quirófano a la paciente para revisión de cavidad, el medicamento de elección para el manejo de la atonía uterina es la oxitocina administrada en infusión, si no hay contraindicaciones se debe administrar simultáneamente ergonovina. Si con estos medicamentos no se logra el control se debe administrar Misoprostol vía sublingual, tabla 3
7. Medicamentos Dosis y mentarios
7.1. liquidos de mantenimiento
7.1.1. 250- 300ch
7.1.1.1. Solamente cuando se controle la hemorragia
7.2. Oxitocina
7.2.1. 40-120 mU/min, se puede aumentar hasta 200 mU/min Dosis máxima 60 U (6 ampollas de Oxitocina)
7.2.1.1. En las pacientes hipovolémicas deben emplearse dosis menores, pues puede ocurrir una hipotensión extrema por vasodilatación.
7.3. Misoprostol
7.3.1. OMS recomienda 600 a 800 mcgr Sub-lingual
7.3.1.1. Utilizarlo como de segunda línea luego de la Oxitocina
7.4. Ergonovina maleato
7.4.1. 0.2 mg IM repetir en 20 min, se pueden continuar cada 4-6 h Máximo 5 ampollas ( 1 mg/24 h)
7.4.1.1. Contraindicada en hipertensión, migraña y coronariopatía
7.5. Dopamina
7.5.1. 200 mcg en 500 cc SSN 0.9% iniciar como mínimo a 5 mcg/kg/min
7.5.1.1. No iniciar en dosis menores