PROTOCOLO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTApor Ketlin Batista
1. Critérios de inclusão: - Hematêmese ou melema nas últimas 24 h - Queda de Hb ≥ 2g/dL ou transfusão de hemáceas ≥ 2 nas últimas 24h
2. - Jejum oral - Monitorização hemodinâmica - Ressuscitação volêmica com PAS de 90 a 100 mmhg e FC < 100 bpm - Colher hemograma, coagulograma, íons, função renal e tipagem sanguínea. - Hemotransfusão se Hb <7 g/dL
3. Suspeita de HDA não-varicosa
4. Suspeita de HDA varicosa
5. Omeprazol IV antes da EDA - Bolus de 80 mg IV - Manter 40 mg IV de 12/12 h
6. - Cirróticos: Ceftriaxona 1 grama IV por dia + Ciprofloxacina 500 mg por via oral 12/12H ou Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12H ou Trimetoprim-sulfametoxazol 1 comprimido por via oral 12/12H ou Norfloxacino 400 mg por via oral 12/12H - Para todos: Octreotide - bolus de 100 mcg por por via intravenosa (IV) seguido de uma infusão intravenosa de 25 mcg/hora por 48 horas. Somatostatina - bolus de 250 mcg IV seguido de uma infusão intravenosa de 250 mcg/hora por três dias. Terlipressina - 2 mg por via intravenosa a cada quatro horas inicialmente e depois titulada para 1 mg a cada quatro horas após o controle do sangramento. Continuado por até cinco dias.
7. -----------------------------------------------------ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA EM ATÉ 12 HORAS-----------------------------------------------------
8. HDA não-varicosa
9. Úlcera Forrest IA,IB,IIA,IIB: - Térmico, clipe ou injeção de epinefrina + 2º método endoscópico - Manter omeprazol IV por 72 horas - Pesquisar H. pylori em úlceras pépticas
10. Varizes esofágicas: - 1ª opção: Ligadura elástica - 2ª opção: Escleroterapia Varizes gástricas - Injeção de cianocrilato - Manter Octreotide IV por 3 a 5 dias
11. ------------------------------------------------SANGRAMENTO RECORRENTE OU PERSISTENTE--------------------------------------------------------------
12. Segunda tentativa de EDA - Preferir método endoscópico diferente do anterior
13. Segunda tentativa de EDA - Preferir método endoscópico diferente do anterior
15. Terapia de resgate: - Balão de Sengstaken-Blakemore por até 24 horas, TIPS ou cirurgia.
16. Terapia de resgate: - Embolização transarterial ou cirurgia
17. Considerar: - Suspeita de grande quantidade de sangue ou coágulos no estômago: Metoclopramida 10 mg IV ou Eritromicina 3 mg/kg por via intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 90 minutos antes da endoscopia
18. Considerar: - UTI para pacientes idosos, com comorbidades, sangramento varicoso ou grave - Transfusão de plasma e plaquetas se coagulopatias graves ou plaquetas < 50.000 - Alta hospitalar com endoscopia eletiva ambulatorial se estratificação de risco baixa
19. Realizar: - Tratamento endoscópico nos casos de HDA por lesão de Dieulafoy e ectasia vascular antral
20. HDA varicosa
21. Critérios de exclusão: - Idade ≤ 14 - Suspeita ou confirmação de gravidez
22. Considerar Second Look: - Úlceras Forrest IA, IB, IIA, IIB em caso de dúvida quanto ao sucesso do tratamento
23. Considerar: - Tratamento endoscópico nos casos de sangramento ativo por Mallory-Weiss, esofagites e neoplasias do TGI
24. Sangramento persistente ou recorrente: - Nova hematêmese, melena ou aspirado da SNG com sangue - Sinais de instabilidade hemodinâmica - Queda ≥ 2 na Hb ou hemotransfusão ≥ 2 bolsas de hemáceas nas últimas 24 h.
25. Antes da alta hospitalar: HDA varicosa - Antibioticoterapia por 7 dias - Iniciar Propranolol 20 mg VO 12/12H, após compensação hemodinâmica - Programar nova terapia endoscópica em 3 a 4 semanas até erradicar as varizes
26. Antes da alta hospitalar: HDA não-varicosa - IBP oral de acordo com diagnóstico endoscópico - Tratar H. pylori em todos com úlcera péptica.
