1. CAMPO DE APLICACON: ES DE OBSERVACION OBLIGATORIA PARA EL PERSONAL DE AREA DE SALUD Y DE LOS ESTABLECIMIENTOS PRESENTADORES DEL SERVICIO DE ATENCION MEDICA DE LOS SECTORES PUBLICO , SOCIAL Y PRIVADO INCLUIDO LOS CONSULTORIOS
2. DEFINICIONES : PARA LOS AFECTOS DE ESTE ORDENAMIENTO SE ENTEDERA POR : 1° ATENCION MEDICA AL CONJUNTO DE SERVICIOS QUE SE PROPORCINAN AL INDIVIDUO CON EL FIN DE PROMOVER PROTEGER Y RESTAURAR LA SALUD * 2° CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ALOS DOCUMENOS ESCRITOS SIGNADOS POR EL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL
3. DEL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA : HISTORIA CLINICA , INTERROGATORIO , EXPLORACION FISICA , RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIO , TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS.
4. *HOJA DE ENFERMERIA*HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO *HOJA DE NOTIFICACION A MINISTERIO PUBLICO*HOJA DE DEFUNCION Y MUERTE FERAL
5. GENERALIDADES : TODO EXPEDIENTE CLINICO DEBERA TENER LOS SIGUIENTES DATOS GENERALES : TIPO , NOMBRE ,Y DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO Y EN SU CASO NOMBRE DE LA INSTITUCION ALA QUE PERTENECE
6. NOTA PREOPERATORIA : DEBERA ELABORARLA EL CIRUJANO QUE VA INTERVENIR AL PACIENTE INCLUYENDO ALOS CIRUJANOS DENTISTAS Y DEBERA CONTENER COMO MINIMO * FECHA DE LA CIRUJIA , DIAGNOSTICO , PLAN QUIRURGICO * CUIDADOS Y PLAN TERAPEUTICO PREOPERATORIOS * PRONOSTICO * NOTA PREANESTESICA
7. NOTA POSTOPERATORIA : DEBERA ELABORARLA EL CIRUJANO QUE INTERVINO EL PACIENTE AL TERMINO DE LA CIRUGIA CONSTITUYE UN RESUMEN DE LA OPERACION PRACTICADA Y DEBERA CONTENER COMO MINIMO : * OPERACION PLANEADA * OPERACION REALIZADA * DIAGNOSTICO * DESCRIPCION DE LA TECNICA * HALLAZGOS * ETC
8. PROPOSITO : LOS CRITERIOS ESTABLECIDOS EN ESTA NORMA INCIDEN EN LA CALIDAD DE LOS REGISTROS MEDICOS ASI COMO DE LOS SERVICIOS Y DE SUS RESULTADOS TODA VES QUE SE REQUIERE DE LA PARTICIPACION COMPROMETIDA DE MEDICOS , ENFERMERAS Y DEMAS PERSONAL DEL AREA DE LA SALUD PARA BRINDAR UNA ATENCION MAS OPORTUNA , RESPONSABLE , EFICIENTE Y AMABLE
