Historia Clínica de Psiquiatría

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Historia Clínica de Psiquiatría por Mind Map: Historia Clínica de Psiquiatría

1. 1.- Ficha de Identificación

1.1. Se recogen datos básicos del paciente

1.2. Nombre, Fecha de nacimiento, sexo, raza, Lugar de Nacimiento, Domicilio, Religión, Estado civil, Actividad Laboral, Nivel de estudios, Nacionalidad

2. 2.- Motivo de Consulta

2.1. Recoge la causa principal por la que el paciente acude a consulta

2.2. Documenta: Las quejas principales, Expectativas de la consulta, Objeto de la Derivación, Recoge las circunstancias que han provocado que se haya solicitado la consulta en el momento actual.

3. 3.- Enfermedad Actual:

3.1. Descripción minuciosa y ordenada cronológicamente de los síntomas actuales, de sus implicaciones contractuales y de su posible relación con el entorno del paciente.

3.2. Descripción de las alteraciones psicopatológicas y posible repercusión.

3.3. Exacerbaciones y remisiones

3.4. Traraminetos Administrados

3.5. Posibles desencacdenates

3.6. Situaciones que agraban o disminuyen los isntomas

3.7. Repercucion de las alteraciones descritas

4. 4.- Antecedentes Personales Psiquiátricos

4.1. Descripción ordenada de cada uno de los episodios previos

4.2. Descripción de los síntomas , grado de mejoría y evolución

4.3. Repercion total de los sintomas (presencia de conductas autolesivas)

4.4. Tratamientos revividos

4.5. Recoger datos sobre la personalidad previa del paciente como establecer nivel de adaptación social alcanzado por el paciente previo al trastorno

5. 5.- Antecedentes de Consumo de sustancias

5.1. Historia de consumo de sustancias como efectos psicoactivotanto legales como ilegales

5.1.1. Alcohol, tabaco, cafeína, Canabis, cocaína, derivados de Anfetamina, alucinógenos, Disolventes

5.2. Especificar en: Edad de inicio, Dosis y vía de administración, consumo esporádico o continuo, tempo de consumo, consciencias del consumo (nivel psicopatológico y funcional)

6. 6.- Antecedentes Médicos

6.1. Recogida de datos sobre enfermedades médicas, antecedentes reproductivos, alergias, antecedentes de hipersensibilidad a fármacos, déficit sensoriales o motores, hospitalizaciones por diversos motivos, intervenciones quirúrgicas o traumatismos. Recogida también de tratamientos somáticos concomitantes

7. 7.- Anemnesis por Aparatos

7.1. Recomendable completar los antecedentes médicos con Anemnesis por aparatos (especialmente el sistema nervioso)

8. 8.- Exploración Física

8.1. Necesario valorar el estado medico del paciente para a su vez valorar los síntomas psiquiátricos en un contexto adecuado y para una prescripción adecuada del tratamiento

8.1.1. Para ello es necesario una adecuada exploración física y una correcta evaluación neurológica, su exención varia dependiendo de las condiciones del paciente

9. 9.- Historia Personal

9.1. Debe incluir información sobre las principales etapas de la vida

9.1.1. Antecedentes prenatales (3-4 años)

9.1.1.1. Nacimiento y primera infancia,Se recogen datos referentes al embarazo y al parto, desarrollo psicomotor y enfermedades infantiles

9.1.2. Infancia/Adolescencia

9.1.2.1. Además de la presencia de enfermedades relevantes, se explorarán síntomas como enuresis, encopresis, rabietas, terrores nocturnos, sonambulismo, onicofagia, problemas relacionados con el lenguaje, síntomas de ansiedad de separación, o la presencia de alteraciones de conducta significativas

9.1.2.2. Relaciones familiares (padres, hermanos)

9.1.2.3. Acontecimientos estresantes vividos por el paciente

9.1.2.4. Rendimiento y adaptación al medio escolar: nivel educativo alcanzado, problemas de aprendizaje, repeticiones de curso, relaciones con profesores y compañeros, situaciones de acoso o alteraciones de comportamiento en el medio escolar.

9.1.2.5. Relaciones interpersonales y adaptación al entorno: actividades sociales desarrolladas, donde se incluyen inquietudes religiosas, culturales, actividad deportiva, aficiones y actividades recreativas preferidas. Asimismo, se debe recoger información sobre la historia psicosexual, donde se incluyen datos sobre la orientación sexual y las primeras experiencias del paciente

9.1.3. Edad adulta

9.1.3.1. Antecedentes psicosociales. Se recogen datos sobre la historia personal del paciente relacionada con parejas y matrimonios previos, así como problemas sociales (vivienda, económicos, relaciones interpersonales, legales, administrativos). Dentro de este apartado debe recogerse, si procede, los antecedentes militares.

9.1.3.2. Situación social actual. Descripción del núcleo de convivencia actual y de los conflictos existentes, características de las relaciones con los familiares más próximos, así como la valoración del papel que desempeña en la familia, tanto en momento el actual, como en el pasad

9.1.3.3. Organización de la vida del paciente y valoración de de su red social, especificándose las situaciones conflictivas existentes.

9.1.3.4. Otras situaciones sociales, como problemas, relacionados con la vivienda, económicos, legales, etc

9.1.3.5. Historia laboral. Recoge la situación laboral actual del paciente, incluyendo la descripción del puesto del trabajo y de los problemas laborales existentes (condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, conflicto con los superiores o con los compañeros, amenaza de pérdida de empleo, paro, etc.), así como sus antecedentes laborales: lista de los distintos trabajos realizados, problemas que surgieron dentro del ámbito laboral, y los motivos de los cambios de trabajo

9.2. Nacimiento, primeros años de vida, infancia, adolescencia, edad adulta

10. 10.- Antecedentes Familiares

10.1. Implica especialmente la recogida de la máxima información posible sobre enfermedades psiquiátricas, consumo de sustancias y enfermedades médicas en los distintos familiares del paciente (al menos, padres, hermanos e hijos). Es necesario especificar el parentesco de cada uno de los familiares afectados por un determinado trastorno