1. Incluye el historial patológico del informado, enferme- dades padecidas por el mismo, tanto de naturaleza psíquica como orgánica
2. El expediente clínico es el conjunto documental básico y fundamental para el registro de las característi- cas del proceso salud enfermedad que se presenta en un determinado paciente.
3. Los documentos medico legales son todas las actuaciones escritas que utiliza el médico
4. Las siguientes actividades están relacionadas con el ejercicio profesional:
4.1. a) Medicina Forense, b) Peritaje, c) Auditoria Médica, y; d) Otras de igual naturaleza.
5. Documentos Médicos Oficiales uso exclusivo del médico
5.1. a) Expediente médico. b) Historia clínica.c) Consentimiento informado. d) Informes de procedimientos auxiliares de diag- nóstico y tratamiento. e) Certificado médico. f) Informes médicos. g) Certificado de mortinato. h) Certificado de nacido vivo. i) Certificado de defunción.
6. Los principales tipos de informes son:
6.1. a) certificado, b) la consulta, c) el dictamen d) Expediente Clínico (Historia Clínica) y e) Receta Médica.
7. Certificado Médico:
7.1. Es un documento que da constancia escrita de un he- cho o hechos que el médico (a) ha comprobado con base en exámenes clínicos
8. Consulta:
8.1. Consulta médica:
8.1.1. Se conoce también como opinión, se trata de un informe breve, que puede expresarse de modo verbal o escrito.
8.1.2. Bases legales del certificado de consulta:
8.1.2.1. Falsedad ideológica en Certificado Medico. Certificados Médicos
9. Expedienté Clinico
9.1. historial clínico
9.1.1. recibe atención en su establecimiento de salud. Su manejo debe ser escrupuloso porque en él se en- cuentran todos los datos
9.2. Según los tipos de expediente clínico se los puede clasificar en:
9.2.1. 1 Expediente Clínico de Hospitalización:
9.2.1.1. Es el que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del paciente en el proceso de consulta externa y hospitalización.
9.2.2. 2 Expediente Clínico de Consulta Externa:
9.2.2.1. Este incluye a todos los documentos relacionados con la enfermedad del paciente en el proceso de con- sulta externa realizado en el establecimiento, con o sin hospitalización.
9.2.3. 3 Expediente Clínico de Consulta de Emergencia :
9.2.3.1. Incluye todos los documentos relacionados con la atención y hospitalización del paciente, por el tiempo que permaneció internado en el Ser- vicio o Unidad de Emergencias
9.3. El contenido del expediente clínico:
9.3.1. 1 .Contenido general:
9.3.1.1. Esta formado por:dos partes la asistencial y la administrativa.
9.3.2. 2.Contenido Especifico:
9.3.2.1. Está formado por: a) Papeleta de información. b) Nota de internación. c) Grafica de registro de signos vitales d) Historia Clínica.
9.3.3. 3.Contenido Adicional
9.3.3.1. Está formado por: a) Notas de referencia, resolución, Contrarrefe- rencia. b) Protocolo de necropsia (autopsia). c) Certificado de defunción. d) Informe de auditoría médica.
10. Patobiografía.
11. Antecedentes Familiares.
11.1. En este apartado se hace referencia a la existencia de antecedentes familiares patológicos en la familia.
11.1.1. Parte Reflexiva:
11.1.1.1. Se realiza una integración de todos los datos obte- nidos anteriormente, resultados de los estudios y re- sultados de otras pruebas médicas.
11.1.2. Parte Conclusiva:
11.1.2.1. Sobre la base de ello se establece una conclusión en forma de diagnóstico que debe ajustarse a los critetrios.
12. Requerimiento del expediente Clínico causas Legales, Auditoría médica externa o perítaje
12.1. Requerimiento por causa legal:
12.1.1. El director del establecimiento de salud dará curso al requerimiento fiscal y orden judicial con el levantamiento
12.2. Requerimiento por Auditoria Médica Externa:
12.2.1. El director del establecimiento de salud dará curso al requerimiento.
12.3. Requerimiento por Peritaje:
12.3.1. El director del establecimiento de salud dará curso al requerimiento fiscal y orden judicial.
12.4. La auditoría:
12.4.1. médica será realizada exclusivamente por profesionales médicos debidamente acreditados como auditores médicos por el Ministerio de Salud.
12.5. peritaje médico legal:
12.5.1. se ordenará (requerimiento fiscal y orden judicial) una pericia cuando para descubrir o valorar un elemento de prueba sean necesarios
12.5.1.1. no se debe usar el término de auditoría médica como sinónimo de peritaje médico legal, y no existe la auditoria médica forense.
13. Auditoria Médica:
13.1. Los informes de auditoría médica, se realiza en caso de haberse realizado auditoria ya sea durante su in- ternación del paciente o después de su alta.
13.1.1. Auditoría Médica.
13.1.1.1. La auditoría médica es un procedimiento técnico analítico, evaluativo, de carácter preventivo y correctivo.
13.1.2. Auditores Acreditados.
13.1.2.1. La auditoría médica será realizada exclusivamente por profesionales médicos debidamente acreditados como auditores médicos por el Ministerio.
13.1.3. Revelación del Secreto Médico.
13.1.3.1. Se exceptúa y se exime al médico, de guardar el secreto médico en los siguientes caso.
13.1.3.1.1. a) Cuando el paciente o su responsable legal autoriza expresamente al médico a revelarlo. b) Cuando actúa en el desempeño de sus funciones como médico forense a requerimiento de autoridad competente. c) Cuando se trate de casos de enfermedad notificable.
14. pruebas documentales
14.1. 1 prueba preconstituida, 2 prueba que inicialmente no tiene ese carácte
15. los documentos medico legales existen:
15.1. los escritos y los iconográficos,
15.1.1. Los documentos escritos del expediente clínico:ya sea manualmente o mediante cualquier recurso técnico. Los documentos iconográficos del expediente clínico:que muestra una imagen, grafica, dibujo, fotografía, radiografía, tomografía
16. fórmulas impresas por el Colegio Médico Nacional, se debe llenar de la siguiente manera:
16.1. 1 Escribir el lugar y la fecha 2 Se debe escribir el nombre completo del profesional 3 Se debe colocar él numero de la matricula profesional, 4 De igual manera escribir la matricula del Colegio Médico . 5 Se concluye con la firma y sello del profesional que otorga el certificado médico.
17. Dictamen Médico:
17.1. Es un informe propiamente dicho, informe pericial, experticia o pericia.
17.1.1. Consta de las siguientes partes:
17.1.1.1. Preámbulo. Que contiene el nombre, título y lugar de residencia del perito. Exposición. Contiene la relación y descripción de los objetos, personas o hechos. Discusión. Es la evaluación mediante un razona-miento lógico y claro en el que se relacionan. . Conclusiones. Deben sintetizar la opinión del perito, de modo concreto y breve y, si es posible.
18. Historia clínica:
18.1. Es un documento de valor médico y de potencial valor legal.
18.1.1. aspectos legales la historia clínica:
18.1.1.1. La historia clínica es un documento de valor legal potencial, es propiedad del hospital y se elabora y conserva para beneficio del enfermo.
18.1.1.1.1. Considerando su potencial valor legal, La historia clínica debe estar escrita con letra clara y legible, en toda su estructura
18.1.2. historias clínicas únicamente se pueden pedir en los siguientes casos:
18.1.2.1. Por orden judicial. A solicitud del paciente, con autorización escrita de un médico. A solicitud escrita de un médico: Para continuar el tratamiento del paciente.
18.1.3. Valor Probatorio De La Historia Clínica:
18.1.3.1. Probar significa demostrar la existencia de los hechos afirmados por la partes, es decir, examinar los hechos expuestos a la luz de los elementos de convicción que se lleven al proceso. La historia Clínica,
19. Receta médica:
19.1. La receta o prescripción médica constituye el docu- mento legal que avala la dispensación bajo prescrip- ción facultativa.
19.1.1. debe llevar consignado los siguientes datos:
19.1.1.1. 1 Nombre completo del paciente. 2 Nombre genérico del medicamento prescrito. 3 Vía y cuidados especiales para la administración. 4 Concentración y dosificación. 5 Frecuencia de administración en 24 horas. 6 Duración del tratamiento. 7 Precauciones especiales para la administración del producto o productos prescritos. 8 Indicaciones especiales para el paciente. 9 Datos de identificación del prescriptor (nom- bre completo, firma, matricula profesional y del CMB).
19.2. La prescripción:
19.2.1. termino referido a las indicaciones que los profesionales o técnicos a cargo del paciente, anotan en el expediente clínico para su correspon- diente tratamiento, ya sean con fines diagnósticos o de terapéutica.
19.3. La proscripción:
19.3.1. termino referido a las prohibiciones o contraindicaciones que establecen los profesionales o técnicos a cargo del paciente, durante su atención o tratamiento.
20. Documentos Médicos legales, Con valor Probatorio preconstituida:
20.1. Certificado de defunción y dictamen Medicadolegal
20.1.1. Dentro de la patología forense, certificar la causa y la manera de la muerte constituye la principal respon- sabilidad del médico.
20.2. El certificado de defunción:
20.2.1. es un documento obligatorio que extiende el médico de planta o tratante del paciente, cuando este fallece al interior del establecimiento.
20.3. El dictamen médico legal o “informe de la investigación de la muerte”
20.3.1. es un documento empleado para registrar detalles relevantes de una muerte para fines judiciales y es también un certificado de que la muerte de una persona específica ha ocurrido.
20.4. Las causas determinantes consisten en la sucesión de causas y efectos que condujeron a la muerte.
20.4.1. Otros estados patológicos significativos que contribuyeron indirectamente a la muerte.
20.4.2. (a) Causa directa que provoco la muerte. (b) Causa intermedia, las implicaciones de la enfermedad. (c) Causa básica de la muerte, enfermedad fundamental de la muerte.
21. Modelos de informe pericial
21.1. El informe pericial contendrá la información del perita- je que se ha llevado a cabo previamente y por lo tanto es el instrumento de comunicación entre la Medico Forense y el Derecho.
21.1.1. Parte Inicial:
21.1.1.1. Se trata de un encabezamiento inicial en el que se especifica los datos de filiación de los peritos, titulaciones y otros datos sobre su ejercicio profesional.
21.1.2. Parte Expositiva:
21.1.2.1. En primer lugar se hace referencia a la edad del informado, el lugar donde ha sido explorado, así como la fecha de la primera exploración y sucesivas.
22. Base Legal de Pericia:
22.1. pericia cuando para descubrir o valorar un elemento de prueba sean necesarios conocimientos especiali- zados en alguna ciencia, arte o técnica.
22.1.1. Peritos:Serán designados peri- tos quienes, según reglamentación estatal, acrediten idoneidad en la materia.
22.1.2. Examen médico:El fiscal ordenará la realización de exámenes médico forenses del imputado o de la víctima.