Historia Clínica

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Historia Clínica por Mind Map: Historia Clínica

1. Historia Clinica

1.1. Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

2. En qué consisten los siguientes delitos de la Historia Clínica y cuáles son las sanciones que reciben: Delito de divulgación, delito de revelación, delito de omisión, delito de falsedad de documento privado.

2.1. Delito de revelación: el mero acceso ya constituye un perjuicio para el titular porque se está vulnerando su derecho constitucional a la intimidad, La pena por incurrir en la conducta está agravada cuando quien accede indebidamente a los datos es un funcionario público, condición ésta que no cabe duda de que concurre a los efectos del Código Penal en el personal estatutario de los servicios de salud, cuya relación está claramente definida en el Estatuto Marco del Personal estatutario como “funcionarial especial”.

2.1.1. Delito de divulgación: El acceso sin consentimiento a la Historia Clínica es un delito que apareja pena de prisión. Eso quiere decir que es ilegal consultar la historia de pacientes que no están asignados al mismo profesional. Por lo tanto, no se puede acceder ni a los datos de familiares, ni de amigos y ni de otros compañeros. Sanciones: desvinculación de la entidad donde se labora, retirada de la tarjeta profesional e incluso la cárcel.

3. Diga quienes podrán acceder a la historia clínica según los términos previstos por la ley, explique cada caso.

3.1. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario: puede pedir copia de su historia clínica cada vez que sea necesario 2) El Equipo de Salud: podrá ver la historia clínica de los pacientes pero debe guardar confidencialidad con lo que se encuentra hay 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley

4. Todo prestador de servicios de salud, que atiende por primera vez a un usuario debe realizar la apertura de la historia clínica. Explique

5. Anexos que conforman una HC

5.1. Anexo 1 Embrionaria Hasta 8 - 12 semanas Fetal 12 - 42 semanas Recién nacido hasta 28 días Infante hasta 3 años Pre escolar hasta 6 años Escolar hasta 13 años Adolescente hasta 13 años

5.2. Rápido

5.3. Periodos de crecimiento

5.4. Nacimiento 4 años

5.5. 25cm- 1 años

5.6. 12cm- 2 años

5.6.1. 10 cm- 3 años

5.7. 4 cm- 4 años

5.8. Lento Sostenido

5.9. 4 años- Pubertad

5.10. Rápido- Periodo pubertad

5.11. 4.5- 7.0/cm al año

5.12. 3 cm/año Mujer

5.13. 12 cm/año Varón

5.14. Anexo 9

5.15. Clasificación del recién nacido según edad gestacional

5.15.1. ENTRE 37 Y MENOR A 42 SEMANAS

5.16. PRETÉRMINO: EG MENOR DE 37 SEMANAS

5.17. ES IGUA O MAYOR 42 SEMANAS

5.18. Según el peso al nacer

5.19. (RNBP) PESO INFERIOR A 2500 gr.RN DE MUY BAJO PESO AL NACER

5.20. (RNMBP): PESO INFERIOR 1500 gr.RN DE PESO EXTREMADAMENTE BAJO: PESO INFERIOR 1000 gr.

5.21. Tipo de parto

5.22. EUTÓSICO: Por vía vaginal

5.23. DISTÓSICO: Cesárea uso de forceps

5.24. Anexo 11

5.24.1. Cronología de erupción en dentición primaria

5.25. 8 m. Centrales inferiores

5.26. 10 m. Centrales superiores.

5.27. 11 m. Laterales superiores

5.28. 13 m. Laterales inferiores

5.29. 16 m. Primeras molares superiores e inferiores.

5.30. 19 m. Caninos superiores

5.31. 20 m. Caninos inferiores

6. Características básicas de la HC

6.1. Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Racionalidad científica: es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, en forma lógica, clara y completa. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

7. Por último, hay que realizar registros a nombre propio y no permitir que otras personas firmen por el interesado.

8. Si hay lugar, se deben dar descripciones quirúrgicas y comentar todo lo que pasa en la atención, no dejar por fuera nada de lo que suceda. De igual manera, tener en cuenta el consentimiento informado.

9. Recomendaciones para registro de HC

9.1. No utilice siglas o abreviaturas. Sea lo más preciso y claro posible, utilice nombres completos en especial en la información relacionada con diagnósticos, procedimientos, exámenes y medicamentos

9.2. Tampoco realice tachones, borrones y/o enmendaduras. Esta es una falta grave, tenga en cuenta no modificar la historia clínica en cualquier de sus formatos, digital o físico”, aconseja la agremiación.

10. Archivos de custodia de la HC

10.1. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.

11. En que consiste el comité de historia clínica y explique sus funciones

11.1. Conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarán actas con copia a la dirección de la Institución. FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS. a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica. c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

12. 27 m. Segundos Molares inferiores.

12.1. 29 m. Segundos molares Superiores

12.2. Anexo 13 Desarrollo psicomotor

12.3. 1 mes: Fija la mirada en el rostro del examinador. Reacciona al sonido de la campanilla. A prieta el dedo índice del examinador. Movimiento de cabeza en posición Prona

12.4. 2 meses: Mímica en respuesta al rostro del examinador. Vocaliza en respuesta a la sonrisa y conversación del examinador. Reacciona ante la desaparición de la cara del examinador. Intenta controlar la cabeza al ser llevado a posición sentada

12.5. 4 meses: La cabeza sigue la cuchara que desaparece. Gira la cabeza al sentido de la campanilla. En posición Prona se levanta a sí misma. Levanta la cabeza y hombros al ser llevada a posición sentada. Sonríe, llora u otra expresión.

12.6. 6 meses: Se mantiene sentado sólo momentáneamente. Vuelve la cabeza hacia la cuchara caída. Coge la argolla por algunos segundos. Coge el cubo. Vocaliza cuando se le habla

12.6.1. 9 meses: Se pone de pie con apoyo. Realiza movimientos que semejan pasos, sostenidos bajo los brazos. Encuentra el cubo bajo el pañal.

12.6.2. 12 meses: Camina algunos pasos de la mano.Se para de pie solo.

12.6.3. 15 meses: Camina sola. Garabatea espontáneamente. Dice al menos 3 palabras

12.6.4. 18 meses: Muestra sus zapatos. Camina varios pasos hacia el lado. Camina varios pasos hacia atrás.

12.6.5. 21 meses: Nombra 1 objeto de los 4 presentados. Repite 3 palabras en el momento del examen. Construye una torre con 3 cubos. Dice al menos 6 palabras. Usa palabras para comunicar deseos.

12.6.6. 2 años: Se para con un pie con ayuda. Nombra 2 objetos de los 4 presentados. Ayuda en tareas simples. A punta 4 o más partes en el cuerpo de una muñeca. Construye 1 torre con 5 tubos.

12.6.7. 3 años: Nombra animales (de 8 menciona 6).Nombra colores (rojo, azul y amarillo).Copia una cruz. Construye una torre con 8 cubos. Se para en 1 pie 10 segundos o más.

12.6.8. 4 años: Verbaliza su nombre y apellido. Conoce la utilidad de objeto (cuchara, lápiz, tijera).Copia un círculo. A botona y desabotona un estuche. Camina en punta de pies seis pasos o más..

12.6.9. Anexo 15 Antecedentes patológicos

12.6.10. PATOLOGÍA DIGESTIVA Reflujo Gastroesofágico Megacolon Congénito Intolerancia a las Proteínas de Leche de Vaca Diarrea Crónica Inespecífica Síndrome de Reyé

12.6.11. PATOLOGÍA RESPIRATORIA Crup Infeccioso Bronquiolitis Aguda Bronquiolitis Obliterante

12.6.12. PATOLOGÍA NEUROLÓGICA Concusiones en la infancia REUMATOLOGÍA Enfermedad de Kawasaky ENDOCRINOLOGÍA Hiperplasia Suprarrenal Congénita

12.6.13. ENFERMEDADES POR VIH EN LAINFANCIA,ENFERMEDADES EXANTÉMICAS Y AFINES Sarampión R rubéola Escarlatina Varicela Eritema Infeccioso Tos Ferina Roseola Infantil Parotiditis Mononucleosis Infecciosa

12.6.13.1. PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Cardiopatías CongénitasCardiopatías Cianóticas Cardiopatías No CianóficasArritmiasHEMATO ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA Anemia Ferropénica Neuroblastoma Tumores Renales Tumores Óseos Retino Blastoma. Tumores Hepáticos. Histiocitosis.

13. se registra cronológicamente los actos médicos y demás procedimientos APERTURA E IDENTIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA APERTURA E IDENTIFICACION Acto con que da comienzo el desarrollo de un acto o de la actividad de una corporación o el un lugar procedemos a hacer un interrogatorio en el cual sabremos motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales. luego se hace el examen físico que ya es cuando después de realizar la apertura podemos seguir con los laboratorios e imagenes diagnosticas y deacuerdo al diagnostico o tratamiento se hara posible una hospitalizacion o no la identificacion se hace con el numero de la cedula de ciudadania, tarjeta de identidad, del registro civil para los menores de 7 años todo prestador de servicio de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clinica

14. En el momento en el que una persona acude por primera vez a realizar un control de su salud o a solucionar un episodio de enfermedad, se origina un documento personal y único en el que aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un hospital, en un centro de atención primaria o en un consultorio médico.

15. Delito de omisión: La omisión de información en las historias clínicas en el ejercicio de la medicina privada como supuesto de responsabilidad por mala praxis médica. se ahonda en el análisis desde la perspectiva médico-legal de las exigencias propias del deber de documentar en una historia clínica todos los datos relevantes que atañen a la atención de la salud de un paciente, El incumplimiento de este deber comporta indudablemente una transgresión de las exigencias, Sin embargo, de ello no se deriva necesariamente la consideración del hecho como constitutivo de un delito, al no reconocerse en los ordenamientos penales como delito las meras infracciones formales de las normas legales relacionadas con el cumplimiento de la obligación de llevar una historia clínica de los pacientes. Sin embargo, puede ser la base sobre la que construir una imputación penal por imprudencia, cuando un resultado concreto lesivo sobre la salud del paciente tiene lugar precisamente como representación del riesgo que comportaba tal omisión

16. Delito de falsedad de documento privado: la falsificación de documento privado realizada por el personal de salud o de manera particular es penalmente castigada cuando se crea un daño o un perjuicio ajeno . el grado de tutela por parte de la persona puede ser variable dependiendo el daño que se le halla presentado , la sanción que puede tener el personal que incurra en este caso, son años de cárcel , inhabilitación de su tarjeta profesional.