Mapa de integración: Caso ABP

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Mapa de integración: Caso ABP por Mind Map: Mapa de integración: Caso ABP

1. Ficha de identificación

1.1. Nombre: Roberto

1.2. Género: Masculino

1.3. Edad: 24 años

1.4. Ocupación: Estudiante de arquitectura

1.5. Escolaridad: Licenciatura

1.6. Familiar responsable: Madre

2. Diagnósticos

2.1. Abdomen agudo

2.2. Diagnóstico definitivo

2.2.1. Colecistitis

3. Tratamiento

3.1. Previo

3.1.1. Metoclopramida

3.1.1.1. MA: Inhibición mínima de dopamina en la zona disparadora quimioterapéutica

3.1.1.2. Usos: Náuseas, y vómitos

3.1.1.3. EA: síntomas extrapiramidales, cefalea, mareos, somnolencia, diarrea

3.1.2. Antiespasmódico

3.1.3. Antiemético

3.2. Inicial

3.2.1. AINES

3.2.1.1. Aliviar el dolor una vez se tiene el diagnóstico certero

3.2.2. Antibióticos

3.2.2.1. Debe iniciarse antibiótico si se realizara procedimiento quirúrgico

3.2.2.1.1. Cefalosporinas

3.2.2.1.2. Fluoroquinolonas

3.2.3. Laparoscopía exploradora para colecistectomía

4. Estudios de laboratorio y gabinete

4.1. Biometría hemática

4.1.1. Leucocitos 17 000 x 10^3/mL

4.1.1.1. NL: < 10 000 x 10^3/mL

4.1.1.2. La colecistitis aguda cursa con leucocitosis que indica inflamación y posible perforación de vesícula biliar

4.1.2. Neutrófilos

4.1.2.1. 70%

4.1.2.1.1. NL: 40-60%

4.2. Química sanguínea

4.2.1. Colesterol

4.2.1.1. 220 mg/dL

4.2.1.1.1. NL: <200 mg/dL

4.2.2. Triglicéridos

4.2.2.1. 185 mg/dL

4.2.2.1.1. NL: <150 mg/dL

4.2.3. pH urinario

4.2.3.1. 6

4.2.3.1.1. NL: 4.5

4.3. Radiografía de abdomen

4.3.1. Asas de intestino delgado y colón dilatada, opacidad en hipocondrio derecho

4.3.1.1. Asas dilatadas cuando el diámetro transverso excede los 25 mm en la parte más distal del íleon y 30 mm en la parte más proximal del yeyuno

4.4. Ultrasonido abdominal

4.4.1. Vesícula con pared engrosada de 4.1 mm y liquido pericolescístico

4.4.1.1. La vesícula en condiciones normales mide de 8-10 cm de longitus, 3-4 cm de ancho y pared de 3 mm.

4.4.2. Gold standar para colecistitis

4.5. TAC

4.5.1. Sin alteraciones, unicamente grasa perivesicular

4.5.1.1. En colecistitis aguda se observa aumento en la densidad de grasa perivesicular y líquido pericolecístico

4.6. Tiempos de coagulación

5. Antecedentes heredo-familiares

5.1. Madre con DM II.

5.1.1. La diabetes mellitus es un trastorno en el que el organismo no produce suficiente cantidad de insulina. o no responde normalmente a la misma, lo que provoca concentraciones de glucosa en sangre sean anormalmente elevadas

5.2. Abuela materna con hipertrigliceridemia

5.2.1. "Se caracteriza por valores de triglicéridos mayores de 250 mg/dL, con colesterol-LDL normal o bajo. Su gravedad aumenta cuando se asocia a obesidad, diabetes, alcoholismo". (1)

6. Antecedentes personales no patológicos

6.1. Ocupación: Estudiante de arquitectura

6.2. Tipo de sangre O-

7. Exploración física

7.1. Signos vitales y somatometría

7.1.1. Peso: 86 kg, Talla: 1.70 m., IMC: 29.75 kg/m^2, FC: 115 lpm, FR: 22 rpm, Tº: 38.9ºC, TA: 130/70 mmHg, SatO2: 96%

7.1.1.1. El IMC de 29.75 indica sobrepeso (IMC 25-29 kg/m^2)

7.2. Inspección general

7.2.1. Edad similar a la cronológica, fascies álgica, ansioso, consciente, cooperador, orientado en lugar, tiempo y espacio, adecuada coloración de tegumentos, sin lesiones dérmicas

7.3. Cabeza

7.3.1. Sin datos

7.4. Cuello

7.4.1. Sin alteraciones

7.5. Tórax

7.5.1. Sin alteraciones

7.6. Abdomen

7.6.1. Inspección

7.6.1.1. Globoso a expensas de panículo adiposo, cicatriz en fosa ilíaca derecha

7.6.2. Auscultación

7.6.2.1. Ruidos peristálticos disminuidos en frecuencia e intensidad en todos los cuadrantes

7.6.3. Palpación

7.6.3.1. Dolor a la palpación superficial

7.6.3.2. Resistencia muscular con hiperestesia e hiperbaralgesia

7.6.3.2.1. Hiperestesia

7.6.3.2.2. Hiperbaralgesia

7.6.3.3. Signo de Murphy dudoso

7.6.3.3.1. Es el contacto de las yemas de los dedos del examinador con el borde inflamado de la vesícula biliar que causa dolor y la interrupción refleja de la inspiración

7.6.3.4. Dolor a la descompresión brusca

7.6.3.4.1. En el síndrome abdominal agudo causado por múltiples etiologías, a la exploración física, a la palpación se presenta una defensa muscular voluntaria verdadera que se comprueba mediante la maniobra de descompresión abdominal

7.6.3.5. Sin tumores, ni visceromegalias

7.6.4. Percusión

7.6.4.1. Timpánico en marco cólico

7.6.4.1.1. Timpánico: sonido obtenido cuando se percute un objeto lleno de aire, sonido predominante en abdomen

7.6.4.2. Mate en zona hepática

7.6.4.2.1. Mate: sonido obtenido a la percusión de un objeto sólido, se debe a líquidos a gran tensión, densificación de víscera hueca o aumento de tamaño de víscera macizas.

7.7. Extremidades

7.7.1. Sin datos

7.8. Genitourinario

7.8.1. Puntos ureterales y Giordano negativo bilateral

7.8.1.1. Signo de Giordano: Percusión en la región lumbar, en la zona topográfica correspondiente de los riñones, con el puño cerrado, estando el paciente sentado que causa un dolor agudo en caso de perinefritis o cálculos renales.

8. Antecedentes personales patológicos

8.1. Colesterol y triglicéridos elevados

8.1.1. En tratamiento con fibratos

8.1.1.1. Fibratos: indicados para el tratamiento de hipertrigliceridemia, se une a los receptores de proliferadores de peroxisomas que conduce a la disminución de concentraciones de triglicéridos por una mayor expresión de lipasa lipoproteica , y aumentan el colesterol HDL al aumenta expresión de APO AI y AII.

8.1.2. El aumento de colestrol en la dieta, aumenta la secreción la secreción biliar de colesterol y por lo tanto la formación de cálculos biliares

8.2. Cirugías previas

8.2.1. Apendicectomía a los 7 años

8.3. Toxicomanías

8.3.1. 10 cigarrillos diarios desde hace 5 años

8.3.1.1. Indice tabáquico: 2.5

8.3.1.1.1. Cantidad de cigarrillos fumados por día por la cantidad de años fumando/20, para evaluar el nivel de riesgo en relación con el consumo de tabaco

8.3.1.1.2. 10-20 riesgo moderado, 21-40 intenso, 41-100 alto riesgo

8.3.2. Ingesta de alcohol

8.3.2.1. A razón de 1 lata de cerveza diaria

8.4. Niega alergias

9. Padecimiento actual

9.1. Motivo de consulta

9.1.1. Vómito de contenido alimentario y dolor en eipigastrio, náuseas y sensación de aumento de la temperatura

9.2. Inicia 2 días antes con dolor abdominal generalizado, de predominio nocturno, insomnio y fatiga que atribuyo a temporada de exámenes

9.3. En consulta refiere haber tomado una tableta de metoclopramida indicada por su madre y mejoró parcialmente su padecimiento, pero después de 2 horas presentó diarrea y nauseas, con dolor aun con posición antiálgica. Refriere que su última comida fue de alto contenido graso

9.3.1. El 80% de los casos de colelitiasis son asintomáticos, pero cuando es síntomatica se presenta con cólico biliar carcaterizado por dolor súbito, frecuentemente postprandial con ingesta de grasas, localizado en hipocondrio derecho o epigastrio, acompañado de náuseas y vómitos; si la duración es mayor de 5-6 h. puede complicarse a colecistitis.

9.4. Al día siguiente se intensifico su dolor y acude de nuevo a consulta con su médico de cabecera

9.4.1. Realiza exploración física

9.4.2. Recomienda realizaión de estudios de laboratorio y gabinete

9.4.3. Recomienda acudir a un hospital de 2° nivel

10. Antecedentes andrológicos

10.1. Inicio de vida sexual

10.1.1. 18 años

10.2. Número de parejas sexuales

10.2.1. 8

10.3. Enfermedades de transmisión sexual

10.3.1. Sin antecedentes

10.4. Método de planificación familiar

10.4.1. Preservativo masculino

11. Pronóstico

11.1. Bueno para la vida, malo para la función si se decide la extirpación a tiempo

11.2. Postoperatorio

11.2.1. Evitar alimentos altos en grasa y picante, tomar sufuciente agua, consumir fibra para evitar estreñimiento

11.2.2. Tomar analgésicos por dolor postoperatorio: Parcetamol

11.2.3. Limpiar herida con agua y jabón

11.2.4. Hacer caminatas para evitar coágulos, sin hacer esfuerzos de peso