Historia Clínica

HISTORIA CLINICA LORENA IBAÑEZ

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Historia Clínica por Mind Map: Historia Clínica

1. 4) Se preguntan los ANTECEDENTES PETSONALES NO PATOLÓGICOS : sobre el tipo de alimentación si consume carne, lácteos, verduras, tipo de proteínas, frutas, cereales, y el numero de comidas que hace por día, se pregunta sobre su vivienda (si es propia o no, tipo de construcción, numero de habitaciones y de personas por cuarto, si hay animales, plantas, agua, luz, drenaje, gas, alumbrado publico, colecta de basura, si vive en urbanización o en campo), se le hace preguntas sobre hábitos personales de higiene (Baño, Cambio de ropa, Lavado de manos y de dientes, sus hobbies, deportes, como son sus horas de sueño, rendimiento académico)

2. 5) *SOLO SI APLICA* En mujeres se pregunta por los ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS: Se le pregunta por su fecha de primera menstruación, Menarca, Telarca, FUM, ritmo de la menstruación, Cantidad de Flujo, Características de su ciclo y si presenta Dismenorrea, en caso de ser adulta sobre su menopausia, si ha presentado hemorragias uterinas anormales, se le pregunta l a cantidad de sangrado en dado caso y nosotros como médicos determinamos si es (metrorragia, Hipermenorrea, Polimenorrea) o en el caso de un ciclo menstrual ausente cuando debería haberlo nosotros determinamos a esto como defecto de cantidad como (Amenorrea, Oligomenorrea, Hipoamenorrea u Criptomenorrea), se le pregunta en su ciclo menstrual como es su periodo (Regular/Irregular) nosotros de acuerdo al tiempo ya determinamos si es (Proiomenorrea/Opsomenorrea) y se le pregunta también por si presenta algún tipo de dolor en sus ciclo en el que podemos clasificarlo nosotros como (Algomenorrea/Dismenorrea) dependiendo de lo que nos comente la paciente, en el caso de Dismenorrea se le pregunta si ha presentado cansancio, confusión, Insomnio, Mareos, Sudor, Frío, Náuseas, Vomito, si ha presentado hinchazón en abdomen, pechos u tobillos, si ha aumentado de peso. En otra sección se le hacen preguntas sobre su inicio de vida sexual si es el caso se pregunta sobre su practica sexual , el numero de parejas, si ha presentado dolor en el coito(dispareunia), si utiliza algún tipo de anticonceptivo, cuantos embarazos a tenido, numero de cesáreas junto con la fecha y las causas, sobre si ha tenido abortos, cuantos partos normales junto con sus características y fecha, se le pregunta sobre si se ha realizado una exploración en las glándulas mamarias, si hay algún tipo de secreción que salga, dolor, tumoración.

3. 6) Se prosigue con el MOTIVO DE CONSULTA con un interrogatorio en el que esencialmente se tratará como numero 1, el motivo y circunstancia de la visita a consulta en el que se definen los signos y síntomas que presente el paciente, 2 se pregunta sobre los síntomas y molestias principales lo que nos podrá orientar a un diagnostico y descartar enfermedades, en esta sección se le pregunta sobre( causa real/aparente, cuanto tiempo tiene de evolución, su estado actual con su padecimiento si ha mejorado a no con el paso de tiempo), 3 se le pregunta sobre las molestias acompañantes es decir datos secundarios, se le pregunta sobre el inicio de ellos, evolución, causas y estado actual con ese padecimiento, 4 se le pregunta si se ha realizado estudios de laboratorio y si ha tenido algún diagnostico o resultado de ellos, 5 se le pregunta sobre si ha recibido algún tratamiento por su cuenta o por un medico anterior y si le ha mejorado con ellos por lo que se le pregunta entonces en todo este proceso de esta manera: ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?,¿Como comenzó la enfermedad?, ¿Qué síntomas presentó?, ¿Cómo ha evolucionado estos síntomas que me comenta?,¿Es la primera vez que se presentan?,¿Tuvo algo parecido antes?, ¿A que le atribuye a la enfermedad?, ¿Qué precedió al estado actual?, ¿Realizo alguna consulta medica anterior?,¿Se ha realizado exámenes de laboratorio o complementario?,¿Le han dado algún diagnostico anterior?, ¿Ha recibido tratamiento o usted a tomado algo para su malestar?,¿Como ha repercutido en su salud?

4. 7) Se realiza el INTERROGATORIO basándonos con ALICIA(Aparición de los síntomas, Localización del síntoma, Intensidad, Características del síntoma, Irradiación, Alivio de los síntomas), se hacen preguntas abiertas como por ejemplo:¿Como ha estado de salud?,¿Qué tipo de problema médico presenta?, también se hacen preguntas directas como ¿Dónde le duele?,¿Cuando apareció el dolor?¿De la escala del 1 al 10 siendo 10 un dolor intenso cual es su dolor?¿A tomado algún medicamento para aliviar su dolor?, se evitan preguntas con lenguaje médico, complicado, que hagan caer en un circulo sin llevar a un criterio diagnostico, también debemos ver la interacción que hay con el paciente y hacer el interrogatorio de manera que se sienta confiado y con la apertura a contarnos lo que le sucede, facilitar su expresión de lo que siente, saber interpretar lo que nos dice y si tenemos duda ser muy directos, claros y precisos con lo que nos dice.

5. 1) FICHA DE IDENTIFICACIÓN : Nombre, Sexo, Edad, Fecha de nacimiento, Nacionalidad, Residencia, Raza/Etnia, Religión, Estado Civil, Domicilio, Teléfono, Correo, Ocupación, Grupo sanguíneo, Persona responsable (datos de el responsable)

6. 2) Se pregunta los ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES primero: Enfermedades que hayan ocurrido a una edad más temprana de lo común (10 a 20 años antes de la edad en que esta enfermedad suele afectar a otras personas). Enfermedades que aparecen en más de un familiar cercano. Enfermedades que por lo general no afectan a uno de los sexos en particular (por ejemplo, el cáncer de mama en un varón). Ciertas combinaciones de enfermedades dentro de una familia (por ejemplo, cáncer de mama y de ovarios o afecciones cardíacas y diabetes).

7. Clasificación de SÍNTOMAS GENERALES que debemos saber como médicos al preguntarle o el mismo paciente nos dice: Dolor(Cefalea),Fiebre,Mareo,Disnea,Cianosis,Edema, Ictericia, Astenia, Perdida o ganancia de peso

8. DOLOR: experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, se divide en 2 tipos AGUDO (protección biológica es una alarma a nivel tisular con lesión, puede haber ansiedad leve, presente por estimulo químico, mecánica, térmica o nociceptor especifico); CRONICO (no tiene función protectora, es referente a una enfermedad presente, asociado a síntomas psicológicos, esta por tiempo prolongado), existen 4 tipos de dolor que el paciente nos puede referir en lenguaje simple pero nosotros como médicos lo clasificaremos asi: Somático(dolor superficial),Visceral como su nombre dice en visceras,Neropático que puede ser Alodinia(dolor intenso ante estímulos que generalmente no producen incomodidad ni dolor, incluso ante aquellos que para el resto resultan placenteros: caricias, masajes, calor del sol), Hiperalgesia(respuesta exagerada y diferente, ante estímulos que no son tan dolorosos), Hiperpatía (Síndrome doloroso con aumento de la reacción al estímulo, especialmente uno repetitivo, y un aumento del umbral. Usualmente hay una alteración en la localización e identificación del estímulo), Psicogeno(un desorden caracterizado por dolor severo y prolongado para el cual se evidencia un componente psicológico más que una base física), también se evalúa el carácter si es dolor coronario, intestinal, migrañosos, si es dolor referido a diferentes partes del cuerpo para poder realizar un diagnostico.

9. FIEBRE: La elevación de la temperatura puede ocasionar en el paciente: taquicardia, hipotensión, polipnea, oliguria, sed, astenia muscular, cado grado arriba aumenta 12 pulsaciones aunque puede haber excepciones, puede presentar el paciente escalofrió, búsqueda de calor, anorexia, somnolencia, reducción de actividad física, en el momento de hacer la toma de temperatura se pueden realizar en: cavidad bucal, conducto auditivo externo, axila y recto, una vez que se tomo podemos tener algun tipo de las 3 posibles la primera es fiebre aguda(infecciones en via aérea superior, en piel, urinaria, neumonía,<15 días de duración),fiebre prolongada(>15 días de duración),,fiebre de origen desconocido(+/- 3 semnasa,38° en mínimo 3 ocasiones, por infecciones como tuberculosis, neoplasias como los linfomas, enfermedades de colágeno como enfermedad de Still u otras causas como drogas, tromboembolia venosa, hematomas intraabdominales, al paciente se le realizan las siguientes preguntas:¿Desde cuando presenta fiebre?,¿Se ha tomado la temperatura?,¿Existe sudoración?,¿La ha presentado todos los dias?,¿Presenta tos?,¿Tiene dolor en las articulaciones?,¿Tiene dificultad para pasar los alimentos?,¿Ha presentado comezón?,¿Escalofríos?,¿Ha presentado manchas?,¿Ha tenido dolor en el pecho?,¿Dolor de cabeza?,¿De que color es su orina?

10. CIANOSIS:Se va a definir como la coloración azulada de piel y mucosas por aumento de hemoglobinaen los pequeños vasos sanguíneos, al paciente le haremos preguntas como:¿Ha presentado cambios de coloración en la piel a azulado?,¿En que zona ha presentado este cambio de coloración?,¿Presentó/a frio en la zona?,¿Tuvo/Tiene dificultad para moverse?,¿Que actividades ha estado realizando?,¿Ha estado expuesto a frío extremo?¿Ha tenido dificultad para respirar?,¿Ha presentado dolor en el pecho?, nosotros como médicos sabremos que la cianosis va a poder ser cianosis central(boca,cuello,por deficiencia de oxigeno principalmente),cianosis periferica(dedos de las manos y/o pies) de acuerdo a las respuestas que nos de el paciente a cada pregunta, incluso nosotros al verlo desde la primera impresión puede estar presente la cianosis y es importante actuar rápido.

11. DISNEA: Es la sensación de dificultad para respirar, se realizan preguntas al paciente:¿Ha tenido dificultad para respirar?¿Ha presentado este síntoma durante la noche?,¿Ha presentado este síntoma durante el día?,¿Ha estado presente al recostarse de lado derecho u izquierdo?,¿Se presenta cuando cambia de posición de estar sentado y luego pararse?,¿Con cuantas almohadas duerme?, nosotros como médicos debemos de saber que la disnea puede estar relacionado con síndrome coronario agudo, rotura de alguna cuerda tendinosa en le corazón, endocarditis infecciosa, asma, neumotórax, tromboembolismo de pulmón todos estos dentro de una disnea brusca, paroxística y de tipo agudo, también puede estar relacionado con insuficiencia cardiaca crónica evolutiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial, enfermedad en el intersticio pulmonar esto dentro de un a disnea crónica de varias semanas de duración.

12. EDEMA: Es el incremento de volumen intersticial a los tejidos por patologías como la ascitis o hidrotórax, al disminuir el flujo del volumen que circula puede estar relacionado con: insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, desnutrición severa; edema por aumento de el volumen que circula puede estar relacionado con: síndrome nefrótico, nefrítico e insuficiencia renal; otras causas pueden ser edema en el embarazo, por fármacos, linfedema, procesos inflamatorios; se realizan preguntas al paciente en busca de depresiones en la piel, se le pregunta por ejemplo:¿Al colocarse algún calcetín y después de el paso del día le deja algún tipo de marca?,¿Ha presentado entumecimiento en sus extremidades?¿En que zona presenta este malestar?¿De que color es?¿La temperatura en esa zona es diferente al del resto del cuerpo?,¿Ha perdido sensibilidad en la zona?¿Como es la consistencia?, nosotros al momento de explorar podemos encontrar edema generalizado(en todo el cuerpo), en la región sacra, pared abdominal,

13. ICTERICIA: Es la pigmentación amarilla de la piel, membranas, esclera, mucosas y plasma por la acumulación de bilirrubina producto del metabolismo de la hemoglobina, nosotros al estar con el paciente podemos identificar la ictericia por la presencia de este color que va evolucionando primero en la esclera, luego debajo de la lengua, mucosas y al final piel, por lo que podemos preguntarle al paciente ¿Ha tomado algún medicamento?,¿Ha presentado fiebre u escalofríos?,¿Dolor abdominal?,¿Ha presentado comezón?,¿Ha sentido debilidad? ¿Desde cuando ha presentado este cambio de coloración?,¿En que zona comenzó este cambio?,¿Actualmente en que zonas lo presenta?, esta relacionado con patologías como la hipercarotinemia (zanahorias esta presente los carotenos), insuficiencia renal crónica, también puede ser por el uso de drogas

14. 3) Se preguntan sobre los ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS en la infancia (enfermedades exantemáticas, si tiene vacunas), antecedentes de alergia (farmacos, alimentos, el ambiente), antecedentes quirugicos o de trauma, si alguna vez a recibido alguna transfusión de sangre, si presenta al gun tipo de adiccion al tabaco, alcohol, drogas.

15. LORENA ELIZABATH IBAÑEZ PETZ, CLINICA PROPEDEUTICA