1. SIGNOS DE SEPARACIÓN PLACENTARIA
1.1. Tienen riesgo de complicaciones durante el tercer estado del parto: hemorragia puerperal, retención placentaria e inversión uterina o incluso placenta acreta y sus variantes. La mayoría de complicaciones durante el alumbramiento ocurren en mujeres con perfil de bajo riesgo.
1.2. Son cuatro los signos de separación placentaria:
1.2.1. 1. El signo más fiable es la longitud del cordón umbilical a medida que la placenta se separa y es desplazada hacia el segmento uterino inferior. Colocar una pinza en el cordón cerca del periné facilita la visualización de este indicador. No se debe aplicar tracción en el cordón sin contratracción en el útero sobre la sínfisis púbica para evitar prolapsos ó inversiones uterinas.
1.2.2. 2. El útero adopta una forma globular y una consistencia más firme a medida que la placenta alcanza el segmento uterino inferior. Es difícil de valorar durante la práctica clínica.
1.2.3. 3. El descenso de la placenta hacia el segmento uterino inferior y finalmente hacia la vagina hace que el útero se desplace en posición vertical.
1.2.4. 4. Aumenta la pérdida sanguínea de forma transitoria. Esta pequeña hemorragia es debida al descenso placentario, aunque puede ocurrir cuando el desprendimiento es aún incompleto. Esta pérdida hemática se asocia con un alumbramiento más lento. La literatura científica lo relaciona con el nacimiento de la cara materna de la placenta en primer lugar en vez de la cara fetal e inserción umbilical.
2. MANEJO DE ALUMBRAMIENTO
2.1. se debe informar a la gestante y su pareja sobre los diferentes métodos de alumbramiento así como de los factores de riesgo y las implicaciones potenciales que dichos métodos pueden tener sobre la salud y bienestar de las mujeres
2.1.1. Manejo Expectante
2.1.1.1. El manejo expectante (conservador ó fisiológico) es aquel en el que el profesional espera los signos de separación placentaria y el alumbramiento se produce de forma espontánea con ayuda de la gravedad, los pujos maternos y en ocasiones con estimulación del pezón. No se administra ningún fármaco uterotónico.
2.1.2. Manejo activo ó farmacológico
2.1.2.1. Se interviene de la siguiente forma:
2.1.2.1.1. e administra de forma rutinaria y profiláctica un fármaco uterotónico con el nacimiento del hombro anterior ó inmediatamente tras el parto.
2.1.2.1.2. Clampar y cortar el cordón umbilical. Hay variaciones en cuanto al momento en que se clampa y corta el cordón umbilical. Puede realizarse inmediatamente tras el nacimiento del neonato, entre treinta y sesenta segundos ó simplemente cuando deje de latir. En algunas guías de práctica clínica se afirma que debe ser realizado en cualquier momento antes de que pasen cinco minutos desde el nacimiento.
2.1.2.1.3. racción Controlada de cordón: Tras colocar una pinza en el cordón cerca del periné esperar signos de separación placentaria y realizar suavemente tracción y contra-traccción. Ésta última se realiza colocando la otra mano encima de la sínfisis púbica con suavidad para estabilizar el útero mientras se realiza la tracción controlada.Se debe mantener una tracción leve y esperar una contracción uterina para animar a la madre a empujar y suavemente realizar la maniobra.
2.1.3. Fármacos Uterotónicos
2.1.3.1. Oxitocina (IV ó IM) Syntometrina (IM).
2.1.3.2. Ergometrina (IV ó IM) y Misoprostol (IM).
2.1.3.3. La oxitocina (10 UI) es el fármaco más usado.
2.1.4. Manejo mixto ó combinado
2.1.4.1. Se mezcla algunos de los componentes tanto del manejo activo como del fisiológico; puede incluir: uso de fármacos uterotónicos en un inicio, tracción controlada de cordón y pinzamiento una vez cesa el latido ó uso de fármacos cuando el cordón ya ha dejado de latir, y posteriormente pinzado del mismo y tracción controlada de cordón.
3. REPERCUSIONES
3.1. Con el manejo activo se pretende reducir el sangrado puerperal y con ello el riesgo de hemorragia mediante la administración de un fármaco uterotónico. El rol que el pinzamiento precoz del cordón y la tracción controlada de cordón tienen en ese proceso está menos claro con respecto a niveles de evidencia. Recientes estudios afirman que no hay grandes variaciones con respecto a incidencia ó empeoramiento de la hemorragia puerperal con el pinzamiento precoz ó tardío del cordón umbilical.
4. DEFINICIÓN
4.1. La tercera fase del parto (alumbramiento) comienza con el nacimiento del neonato y termina con la expulsión total de la placenta y sus membranas.
4.2. El riesgo de complicaciones tras el nacimiento de la placenta y membranas continua por un período de tiempo que oscila entre una y cuatro horas.
4.3. La duración media del tercer estado de parto oscila entre 5 y 15 minutos. Los rangos oscilan entre 30 y 60 minutos tras el nacimiento del neonato.
5. FISIOLOGÍA
5.1. Durante el embarazo, el volumen sanguíneo materno aumenta aproximadamente un 50 %, de 4 a 6 litros de media.
5.1.1. El volumen plasmático aumenta en mayor proporción que el contaje de eritrocitos por lo que se produce un descenso en las concentraciones plasmáticas de hemoglobina y del hematocrito.
5.2. Es menor en aquellas mujeres que han tomado suplementos de hierro durante el embarazo, no obstante, puede ser dramático en aquellas mujeres que no los tomaron ó que ya presentaban perfiles anémicos previos a la gestación; sirve para compensar las demandas en perfusión de la unidad uteroplacentaria y para proveer a la futura madre de reserva hemática para hacer frente al parto, protege a las hipotensiones causadas por el descenso del retorno venoso y del tono vascular producido por las altas concentraciones de progesterona.
5.2.1. *Durante el embarazo el útero crece exponencialmente, en un inicio su peso aproximado es de 70 gramos con una capacidad de unos 10 mls.
5.2.2. *Al final de la gestación su peso oscila entre 1.1 kg y su volumen 5 litro.
5.2.3. *Su flujo sanguíneo estimado en una gestación a término es de 500-800 mls/minuto y ello representa de un 10% a un 15 % del gasto cardíaco.