Historia Clínica de Enfermería

Mapa Mental sobre la entrevista clínica

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Historia Clínica de Enfermería por Mind Map: Historia Clínica de Enfermería

1. Estructura clínica

1.1. Datos pre - eliminares

1.1.1. Institución, consulta, fecha y hora.

1.2. Datos de identificación

1.2.1. Nombre, sexo, edad, fecha y lugar de nacimiento, estado civil, escolaridad, idioma primario, idioma secundario, ocupación, nacionalidad, domicilio.

1.3. Motivo de valoración

1.3.1. Diagnóstico médico y tratamiento anterior

1.4. Antecedentes personales patológicos y no patológicos

1.4.1. Protección inmunológica y características del entorno en el que vive.

1.4.2. Enfermedades en la niñez, adultez, hospitalizaciones, fortalezas y debilidades.

1.5. Antecedentes heredo - familiares

1.5.1. Enfermedades hereditarias que presentan/presentaron familiares

1.6. Interogatorio por patrones funcionales

1.6.1. Percepción y manejo de la salud

1.6.1.1. Pretende concocer la propia percepción sobre su situación de salud y bienestar

1.6.2. Nutricional metabólico

1.6.2.1. Consumo de alimentos y líquidos del paciente en relación con sus necesidades metabólicas

1.6.3. Eliminación

1.6.3.1. Pretende conocer los patrones de la función excretora del paciente

1.6.4. Actividad y ejercicio

1.6.4.1. Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento

1.6.5. Sueño y reposo

1.6.5.1. Cantidad y calidad percibida de sueño y reposo

1.6.6. Cognitivo - perceptivo

1.6.6.1. Situación de los patrones sensoriales, utilización de sistemas de compensación o prótesis

1.6.7. Autoconcepto y autopercepción

1.6.7.1. Actitud de la persona hacia sí misma y hacia su valía, imagen corporal y patrón emocional, comunicación no verbal y verbal

1.6.8. Rol - relación

1.6.8.1. Percepción de las responsabilidades de su rol, satisfacción con la familia, el trabajo y las relaciones sociales

1.6.9. Sexualidad y reproducción

1.6.9.1. Satisfacción con la sexualidad, transtornos de la sexualidad, problemas en etapa reproductiva de la mujer y en la menopausia

1.6.10. Adaptación y tolerancia al estrés

1.6.10.1. Describe el patrón de adaptación y afrontamientode la persona a los procesos vitales y su afectividad

1.6.11. Valores y creencias

1.6.11.1. Describe el patrón de los valores y las creencias espirituales y/o religiosas que influyen en la adopción de decisiones

2. Técnicas de comunicación

2.1. Preguntar, escuchar, reformular

2.1.1. Formular preguntas

2.1.2. Escuchar activamente

2.1.3. Repetir y reformular

2.2. Escucha activa correcta

2.2.1. Señales no verbales

2.2.1.1. Contacto visual

2.2.1.2. Sonrisa ligera

2.2.1.3. Postura corporal receptiva

2.2.1.4. Mirroring

2.2.1.5. No distracción

2.2.1.6. Movimientos de cabeza

2.2.1.7. Emetir algún sonido

2.2.2. Señales verbales

2.2.2.1. Emitir palabras de refuerzo

2.2.2.2. Parafrasear

2.2.2.3. Resumir

2.2.2.4. Hacer preguntas