Seguro de Enfermedades y Maternidad

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Seguro de Enfermedades y Maternidad por Mind Map: Seguro de Enfermedades y Maternidad

1. Generalidades

1.1. Sujetos amparados Art.84

1.2. Se considera como inicio de la enfermedad el día en el cual el IMSS certifica el padecimiento y en prestaciones de maternidad el día en que el IMSS certifique el estado de embarazo

1.3. Para los efectos de seguridad social se considera enfermedad como el estado temporal que termina con la curación, con la incapacidad permanente o con la muerte

2. Prestaciones y Obligaciones de los sujetos amparados

2.1. Maternidad

2.1.1. Las prestaciones comienzan en cuanto se certifique el embarazo, comenzando con el subsidio de dinero igual al 100% del último salario diario de cotización el que recibirá durante cuarenta y dos días anteriores al parto y cuarenta y dos días posteriores al mismo.

2.2. Obligaciones Art.86

2.2.1. Para tener derecho a las prestaciones, el asegurado, el pensionado y los beneficiarios deberán sujetarse a las prescripciones y tratamientos médicos indicados por el Instituto.

2.3. Hospitalización Art.87

2.3.1. El Instituto podrá determinar la hospitalización del asegurado, del pensionado o de los beneficiarios, cuando así lo exija la enfermedad, particularmente tratándose de padecimientos contagiosos. Para la hospitalización se requiere el consentimiento expreso del enfermo, a menos que la naturaleza de la enfermedad haga dispensable esa medida.

2.4. Cuadro básico de medicamentos Art. 90

2.4.1. El Instituto elaborará los cuadros básicos de medicamentos que considere necesarios, sujetos a permanente actualización, a fin de que los productos en ellos comprendidos sean los de mayor eficacia terapéutica.

2.4.1.1. Los medicamentos serán elaborados por el Instituto, los médicos de servicio deben formular sus prescripciones ajustándose a los medicamentos de los cuadros básicos. Si algún medicamento no está incluido en ese cuadro básico el Instituto Mexicano del Seguro Social tiene la obligación de suministrar a sus beneficiarios esos medicamentos, de conformidad la jurisprudencia

3. Responsabilidades del patrón

3.1. En términos del artículo 15 F. I de la L.S.S., los patrones están obligados a registrar e inscribir a sus trabajadores en el Instituto, comunicar sus altas y bajas, las modificaciones de su salario y demás datos señalados por la ley.

3.1.1. El patrón es responsable de los daños y perjuicios que se causaren al asegurado, a sus familiares derechohabientes o al Instituto, cuando por incumplimiento de la obligación de inscribirlo o de avisar los salarios efectivos o los cambios de éstos, no pudieran otorgarse las prestaciones en especie y en dinero del seguro de enfermedades y maternidad, o bien cuando el subsidio a que tuvieran derecho se viera disminuido en su cuantía;

3.1.2. El Instituto otorgará a los derechohabientes las prestaciones en especie y en dinero a que tengan derecho, siempre y cuando los avisos de ingreso o alta de los trabajadores asegurados y los de modificaciones de su salario, hubiesen sido entregados al Instituto dentro de los 5 días que señalan los artículos 15, fracción I y 34 de la L.S.S.

3.2. En términos del artículo 88 de la LSS el Instituto, se subrogará en los derechos de los derechohabientes y concederá las prestaciones mencionadas; en este caso, el patrón enterará al Instituto el importe de los capitales constitutivos.

4. Sistemas de otorgamiento de prestaciones Art. 89

4.1. Directamente, a través de su propio personal e instalaciones

4.2. Indirectamente, en virtud de convenios con otros organismos públicos o particulares, siempre bajo la vigilancia y responsabilidad del Instituto.

4.2.1. Los convenios fijarán el plazo de su vigencia, la amplitud del servicio subrogado, los pagos que deban hacerse, la forma de cubrirlos y las causas y procedimientos de terminación, así como las demás condiciones pertinentes

4.3. Asimismo, podrá celebrar convenios con quienes tuvieren establecidos servicios médicos y hospitalarios, pudiendo convenirse, si se tratare de patrones con obligación al seguro, en la reversión de una parte de la cuota patronal y obrera en proporción a la naturaleza y cuantía de los servicios relativos.

4.3.1. En dichos convenios se pactará, en su caso, el pago de subsidios mediante un sistema de reembolsos. Estos convenios no podrán celebrarse sin la previa anuencia de los trabajadores o de su organización representativa;

4.4. Mediante convenios de cooperación y colaboración con instituciones y organismos de salud de los sectores públicos federal, estatal y municipal, en términos que permitan el óptimo aprovechamiento de la capacidad instalada de todas las instituciones y organismos.

4.4.1. De igual forma, el Instituto podrá dar servicio en sus instalaciones a la población atendida por dichas instituciones y organismos, de acuerdo a su disponibilidad y sin perjuicio de su capacidad financiera

4.5. Para el Instituto, será obligatoria la atención de las mujeres embarazadas que presenten una urgencia obstétrica, solicitada de manera directa o a través de la referencia de otra unidad médica, en términos de las disposiciones aplicables para tal efecto, en las unidades con capacidad para la atención de urgencias obstétricas, independientemente de su derechohabiencia o afiliación a cualquier esquema de aseguramiento.