La Historia Clínica

1. ¿Qué es?

1.1. Registro de hechos de actos de la vida del paciente

1.1.1. Acto de extrema intimidad

1.1.2. Datos familiares, que necesitan un manejo delicado

1.2. La forma de registro del acto médico

1.2.1. Consta de cuatro características: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud.

1.3. Encuadrar el problema

1.3.1. Integra síntomas, signos y documentos paraclínicos

1.4. Orienta el tratamiento

1.4.1. Consejos y alivios para la enfermedad

1.4.2. Opinión científica, (biológico y psicológico)

2. Presenta un caracter docente

2.1. Responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes

2.1.1. Jerarquía de docentes

3. Importante para el elemento administrativo

3.1. Efectos económicos y gerenciales

3.2. Implicaciones médico-legales

3.2.1. Capacidad de los sujetos

3.2.2. Consentimiento

3.2.3. Objeto lícito

3.2.4. Causa lícita

3.3. Implicado como un contrato consensual

3.4. Si un médico paga al medico, este debe dar la mejor atención posible

3.4.1. Principios de cuidado, exactitud, ciencia y conocimiento

3.4.2. Busca evitar el abandono, dejadez, desidia, descuido e incuria

3.5. Es una prueba de carácter probatorio ante la ley

3.5.1. Principios de cuidado, exactitud, ciencia y conocimiento

3.5.2. Busca evitar el abandono, dejadez, desidia, descuido e incuria

4. Características

4.1. Obligatoria

4.1.1. Todo acto médico necesita su historia clínica

4.1.2. Permite una medicina de calidad

4.2. Irremplazable

4.2.1. No se reemplaza por la memoria

4.3. Privada y del paciente

4.3.1. No se reemplaza por la memoria

4.4. Confidencialidad

4.4.1. No se debe violar la información

4.4.2. El secreto profesional cubre lo que ha oído o comprendido

4.4.2.1. Existen tres tipos de secretos: Absoluto, Relativo y De conciencia

5. Información

5.1. Debe ser verdadera, clara, completa y discutida

5.1.1. Nos da alternativas de tratamiento

5.1.2. Complicaciones de procedimiento y terapéutica del mismo

5.2. Objetiva y veraz

6. Fundamentos de la historia

6.1. Distinguir el conocimiento vulgar del conocimineto científico

6.2. Determina características, propiedades, relaciones y procesos observados

6.2.1. Lenguaje descriptivo, explicativo y predictivo.

7. La lex artis

7.1. Tiene actuación y resultado

7.2. Se juzga o evalúa la acción médica

8. Claridad

8.1. Luz transpariencia y distinción

8.2. Coherencia intelectual, buena lingüística y justificación

9. Legibilidad

9.1. Debe tener claridad la escritura

9.2. Sin abreviaciones

10. Integridad

10.1. No debe omitirse ninguna de sus partes

11. Partes de la historia clínica

11.1. Confianza, respeto y sinceridad

11.2. Presentación, toma de datos, registro de motivo de consulta y enfermedad actual

11.3. Examen físico inicial

11.3.1. Percepción sensorial del médico

11.4. Diagnóstico de ingreso

11.4.1. Orienta el camino, mas no la gravedad del asunto. Da una hipótesis

11.5. Examenes paraclínicos

11.5.1. Con el uso de tecnología, laboratorio, radiología y pruebas funcionales

12. Conclusiones

12.1. Pruebas de diagnóstico invasivas

12.1.1. Riesgo y costo elevado

12.2. Evolución

12.2.1. Análisis de los enfermos por días, semanas, meses o años de tratamiento

12.3. Documentos especiales

12.3.1. Eventos infrecuentes, abandono del tratamiento, del hospital, quejas, etc.

12.4. Autopsia

12.4.1. Se evalúa el error y el actuar médico

12.4.2. Causas de la enfermedad y para explicar la causa de la muerte

12.5. Resumen de la historia

12.5.1. Claro, objetivo, concreto y ajustado de los eventos