1. NUTRICIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA
1.1. Lo que pretende es que tanto la práctica clínica diaria de la nutrición, como las recomendaciones a escala comuni taria, se basen en todas las pruebas científicas disponibles
1.1.1. Algunas recomendacio- nes de expertos basadas en estudios de insuficiente calidad y que posteriormente han demostrado ser erróneas.Éste es uno de los motivos fundamentales por el que los organismos in- ternacionales, y las sociedades científicas de nutrición y die- tética justifican la necesidad de implantar la NuBE
1.2. Es necesario diferenciar 2 grandes vertientes para la nutrición clínica
1.2.1. El tratamiento nutricional puede entenderse como una terapia de soporte adyuvante que pretende mantener la vida
1.2.2. La nutrición puede utilizarse como un tratamiento farmacológico para curar, cambiar el curso evolutivo o mejorar el pronóstico de determinadas enfermedades.
1.3. Dificultades, problemas y limitaciones de la NuBE
1.3.1. La creencia generalizada de que solamente los EPA son válidos para basar las recomendaciones de grado A explica (en parte) por qué se ha retrasado esta incorpora- ción
1.3.2. Los EPA no son los estudios más adecua- dos para evaluar el efecto de las modificaciones dietéticas en la salud8
1.3.2.1. Los es- tudios epidemiológicos observacionales (preferiblemente estudios de cohortes bien diseñados) pueden, según en qué momento de la investigación, considerarse suficientes para fundamentar las recomendaciones nutricionales a escala co- munitaria
1.3.3. La gran mayoría de los trabajos realizados sobre la nutrición, en los que basamos nuestras decisiones clínicas, son de niveles II y III
1.3.3.1. La afirmación de que la desnutrición conduce necesariamente a la muerte no necesita ser demostrada con metaanálisis ni EPA
1.3.3.1.1. Los estudios en nutrición se encuentran ante 2 gran-des limitaciones: la imposibilidad ética de realizar grupos control que no reciban soporte nutricional y la dificultad de atribuir exclusivamente a ésta determinados resultados clí-nicos que podrían explicarse por la evolución de la propia enfermedad o por otras intervenciones terapéuticas distintas del soporte nutricional.
1.3.4. Del Olmo D, et al. Nutrición basada en la evidencia: presente, limitaciones y futuro
1.3.4.1. 1. Objetivos secundarios. La mayoría de los trabajos publicados durante las últimas décadas están dirigidos a eva-luar objetivos secundarios como, por ejemplo, cambios en la concentración plasmática de determinados aminoácidos, balance nitrogenado, valores de citocinas, etc., olvidando el objetivo principal de cualquier ensayo médico: el beneficio clínico para el paciente.
1.3.4.2. 2. Muestras pequeñas. El tamaño muestral de la mayoría de los EPA publicados es muy pequeño y, por tanto, los es-tudios no tienen suficiente poder estadístico para demostrar cambios significativos en las variables clínicamente impor-tantes.
1.3.4.2.1. 3. Generalización de resultados. Los resultados de los trabajos realizados en un hospital no deben generalizarse al resto.
2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
2.1. Es un “nuevo paradigma para la prác- tica de la medicina [...] que resta importancia a la intuición, la experiencia clínica no sistemática y a la base fisiopatoló- gica, y resalta la importancia de las pruebas (evidences) pro- cedentes de la investigación para la toma de decisiones clí- nicas”1.
2.1.1. Comienza a partir de 1989 por un grupo de epidemiólogos e in- ternistas de la Universidad de MacMaster, en Canadá
2.1.2. Las opiniones y las recomendaciones de los expertos suelen modificarse len- tamente y, en general, las novedades científicas se reflejan en los libros de texto con demasiado retraso
2.2. Lo que la MBE propone es que el médico, cuando se enfrenta a un problema de decisión clínica, bus- que la mejor información disponible, la que le aporte suficientes pruebas, para respaldar su decisión.
2.2.1. Se la ha criticado por reduccionis ta, por no tener en cuenta la experiencia de los profesores, por basarse en premisas falsas, etc.
2.3. Estrategia de la MBE
2.3.1. 1. Plantear con precisión el problema clínico y la información que se requiere para solucionarlo.
2.3.2. 2. Realizar una búsqueda eficiente de la bibliografía disponible hasta la fecha.
2.3.3. 3. Seleccionar los estudios relevantes.
2.3.4. 4. Determinar su validez y su utilidad
2.3.5. 5. Extraer una conclusión para aplicarlo al paciente concreto.
2.4. El médico requiere:
2.4.1. Suficientes conocimientos informáticos para poder realizar las búsquedas bibliográficas en las bases de datos biomédicas, revistas online y/o centros de MBE
2.4.2. Manejar conceptos epidemiológicos y de estadística básica, conocer al menos una escala de calidad y una clasificación de los niveles de evidencia, según el tipo de intervención, diagnóstica, preventiva o terapéutica.
3. Revisiones sistemáticas de la bibliografía y guías de práctica clínica
3.1. Las RSB y las guías de práctica clínica facilitan al clínico la toma de decisiones basadas en la evidencia.
3.1.1. Las RSB se basan en “toda” la biblio- grafía disponible sobre el tema
3.1.2. No se deben de confundir las RSB con los metaanálisis ; el metaanálisis se define como un método estadístico que combina los resultados de distintos EPA sobre una misma cuestión, y así conseguir aumentar el poder esta dístico y disminuir la posibilidad de error.
3.2. Guías de Practica Clínica
3.2.1. Se han definido como: “declaraciones institucionales desarrolladas de forma siste-mática para ayudar a los médicos y a los pacientes en la toma de decisiones en unas circunstancias clínicas concretas”
3.2.2. Tanto en las RSB como en las guías se debe especificar siempre el tipo de clasificación de la evidencia que se ha utilizado.
4. Niveles de evidencia y grados de recomendación
4.1. Permiten clasificar jerárquicamente los estudios de investigación en función del rigor científico en su diseño y, por tanto, según su fiabilidad y posibilidad de error.
4.1.1. Los estudios prospectivos aleatorizados (EPA) fueron considerados el gold standard y en las primeras clasificaciones les correspondieron el mayor nivel de evidencia, seguidos por los no- EPA, los estudios de cohortes y de casos y controles, los controles históricos y las opiniones de los expertos
4.1.2. Más tarde han destacado los metaanálisis y las revisiones sistemáticas de la bibliografía (RSB), por encima de los EPA
4.2. La generalización del método de la MBE ha favorecido a la aparición de nuevas clasificaciones de la evidencia que pueden utilizarse en otro tipo de estudios, no sólo de intervención terapéutica sino de diagnóstico, prevención, pronóstico y prevalencia, así como en estudios económicos y en análisis de decisión
5. Conclusiones
5.1. Respecto a la NuBE todavía no existen suficientes pruebas relativas a la eficacia y el beneficio del soporte nutricional en la mayoría de las situaciones clínicas.
5.1.1. La aplicación de la MBE al campo de la nutrición permitirá reducir la variabilidad de nuestra práctica clínica, fundamentar nuestros conocimientos en nutrición comunitaria y clínica, y mejorar la calidad de nuestra atención