Risico’s voor deelnemers aan de schietopleiding binnen het korps Commando groepen.

1. Wie waren er aanwezig tijdens het ongeval?

1.1. 1 instructeur in opleiding

1.2. 1 baan commandant

1.3. 4 commandos speciale operaties in opleiding

2. Waar deed het probleem zich voor?

2.1. Schietopleiding in Ossendrecht.

2.2. Binnen de veiligheidsvoorschriften van Defensie.

3. Sinds wanneer is het een probleem?

3.1. Sinds 21 januari 2015 zijn er tekortkomingen vastgesteld door de Audidienst Rijk. Hierdoor kunnen de oefeningen bij de opleiding niet meer veilig worden uitgevoerd.

4. Wat is er tot nu toe aan gedaan?

4.1. Aan de hand van eerdere ongevallen heeft de defensie het veiligheidsmanagement systeem (VMS). Dit is bedoeld om risico’s te inventariseren, te analyseren en waar nodig is maatregelen te nemen.

4.2. Waarom werkte dit niet?

4.2.1. Er zitten nog te veel gaten in alle veiligheidsvoorschriften.

5. Veiligheidsproblemen waar vooraf al wat aan gedaan had moeten worden.

5.1. Het Voorschrift (dateert uit 2010) voor de inrichting en het gebruik van schietinrichtingen bevat geen regels wat betreft de inrichting en het gebruik van schietbanen zoals een 360˚ schietbaan. Deze 360˚ schietbanen worden gebruikt bij het oefenen van CQB.

5.2. Het KCT heeft in het kader van speciale werkzaamheden een verbijzonderd schietbeleid. Dit verbijzonderd schietbeleid zou gelden van 1 januari 2014 tot en met 31 december 2015. Na deze periode zou het beleid worden geëvalueerd maar dit is nooit gebeurd.

5.3. KCT instructeurs van defensie hebben zelf vorm gegeven aan de CT-opleiding (contraterreuropleiding) . Dit had moeten gebeuren in samenwerking met deskundige opleidings- en trainingspontwerpers. Ook hadden ze gebruik moeten maken van de voorgeschreven veiligheidsanalyse.

5.4. In de veiligheidsvoorschriften staat dat een schiethuis niet gebruikt mag worden voordat deze goedgekeurd is door de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS). Het schiethuis in Ossendrecht was dan ook niet gekeurd voor het ongeval.

5.5. Het Voorschrift (dateert uit 2010) voor de inrichting en het gebruik van schietinrichtingen bevat geen regels wat betreft de inrichting en het gebruik van schietbanen zoals een 360˚ schietbaan. Deze 360˚ schietbanen worden gebruikt bij het oefenen van CQB.

5.6. Er was gebrek aan middelen en gekwalificeerde instructeurs, hier had defensie voor moeten zorgen.

5.7. Het Voorschrift voor de inrichting en het gebruik van schietinrichtingen geeft aan dat de commandant van de schietende eenheid moet zorgen voor regelgeving op het gebied van baanorganisatie, het opleidingsniveau van de veiligheidsorganisatie op een schietbaan en schietoefeningen. Waar deze regelgeving aan moet worden voldaan is niet beschreven.

5.8. Er bestaat beperkt lesmateriaal voor de CT-opleiding en de opleiding tot CT-instructeur. Hierdoor was het niet duidelijk wat de doelstellingen waren, hoe de oefeningen uitgevoerd horen te worden en met welke risico’s rekening gehouden moeten worden. Omdat dit niet aanwezig was had ervan hoger af ingegrepen moeten worden.

6. Waar ligt de vermoedelijke oplossing van het probleem?

6.1. Een eigen schiethuis bouwen die voldoet aan alle veiligheidseisen, en de bouw hiervan zo snel mogelijk realiseren. In 2020 krijgen ze een eigen schiethuis, en tot dan krijgen ze een tijdelijke faciliteit op de kazerne in Roosendaal. Deze is naar verwachting eind dit jaar klaar. De behoefte aan een eigen schiethuis was al sinds 2007 bekend.

6.2. Zo snel mogelijk maatregelen nemen wat betreft de vastgestelde gaten in de veiligheid kritische voorschriften. Deze gaten moeten ook in de praktijk worden weggehaald.

7. Wat is het probleem?

7.1. Militairen worden soms blootgesteld aan risico's die kunnen gaan om leven en dood.

7.2. Er worden realistische situaties nagebootst tijdens oefeningen.

7.3. De veiligheid van de deelnemers wordt zo goed als mogelijk gegarandeerd doordat de risico's vooraf in beeld worden gebracht en de juiste voorzorgsmaatregelen worden genomen.

7.4. Tijdens de schietoefening op 22 maart 2016 in Ossendrecht is er een instructeur in opleiding om het leven gekomen.

7.5. Het ging hierbij om een oefening voor Close Quarter Combat (CQB).

7.6. De procedures werden niet nageleefd, de oefenlocatie voldeed niet aan de juiste voorschriften en de instructeurs hadden niet de juiste kwalificaties.

8. Waarom is het een probleem?

8.1. Door het niet nakomen van de verplicht opgestelde regels en het ontbreken van de juiste kwalificaties ontstaan er onnodige risico’s voor de Korpscommando troepen.

9. Wie is er verantwoordelijk?

9.1. Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS) is verantwoordelijk voor het gebruik van de schietbanen.

9.2. Het voorschrift voor de inrichting en het gebruik van schietrichtingen stelt dat de commandant van de eenheid ten alle tijde verantwoordelijk blijft voor de veiligheid van zijn personeel.

9.3. Volgens de protocollen van de politieacademie stellen dat de verantwoordelijke gebruiker samen met de toezichthouder van het schiethuis verantwoordelijk zijn voor de veiligheid en het correct gebruik van het schiethuis. ( Wat is correct gebruik? )

9.4. De onderzoeksraad heeft vastgesteld dat er structurele gaten zitten in de veiligheidsvoorschriften bij schietoefeningen door defensie. Deze veiligheidsvoorschriften beginnen bij het bestuurstaf van het ministerie van defensie, hier is de minister van defensie verantwoordelijk voor.

10. Veiligheidsproblemen met betrekking tot de oefening.

10.1. De instructeur in opleiding had personele begeleiding moeten krijgen van een doorvoor bevoegde instructeur.

10.2. Er hadden instructeurs moeten zijn die de juiste certificaten hadden om deze schietoefening te leiden. De baancommandant die aanwezig was, was gekwalificeerd als baancommandant niveau 1 (BC1) . De instructeur die aanwezig was, was gekwalificeerd als niveau 1 hoofdschietinstructeur (HSI1). De benodigde kwalificaties die de baancommandant en de instructeurs hadden moeten hebben voor deze oefening was baancommandant niveau 2+ (BC2+), en hoofdschietinstructeur niveau 2+ (HSI2+). Bij niveau 1 gaat het meer om de persoonlijke schiettechniek, en bij niveau 2 gaat het om de schiettactiek. Het hebben van een baancommandant en instructeur met de juiste kwalificaties was extra belangrijk omdat het een onoverzichtelijke en risicovolle oefening was.

10.3. De baancommandant had aanwezig moeten zijn, deze bevond zich in een andere ruimte

10.4. Tijdens het controleren van de doelen op de baan had er vastgesteld moeten worden dat er bij het desbetreffende doel veiligheidsrisico’s waren.

10.5. Doordat de ruimte geen kogelwerende tussenwanden had, was er voor de instructeur in opleiding geen ruimte om fouten te maken.

10.6. De instructeur in opleiding was voor een langere tijd overgeplaatst op een andere kazerne. Hier werden zijn vaardigheden als contraterreuroperator niet bijgehouden.

10.7. De instructeur die op de catwalk stond kreeg zoveel taken dat deze niet allemaal met volle concentratie uitgevoerd konden worden, dit had wel gemoeten.

10.8. Het schiethuis was niet gekeurd door de MCGS. Ook was er geen veiligheidsbeoordeling gedaan door het KCT of de staf van CLAS (Commando Landstrijdkrachten).