Di chi ci vuoi parlare? (madre, padre, zio)

Di chi ci vuoi parlare? (madre, padre, zio) da Nicola Gencarelli

1. Quali sono le difficoltà della persona di cui ci vuoi parlare... (si possono scegliere più caselle)

1.1. è triste / depressa

1.2. è agitata / confusa

1.3. ha problemi di memoria

1.4. è disorientata

1.5. non sente bene

1.6. non vede bene

1.7. ha problemi motori (arti superiori)

1.8. ha problemi motori (arti inferiori)

1.9. ha difficoltà nel parlare

1.10. TESTO LIBERO

2. Qual è il livello d'istruzione della persona?

2.1. testo libero

3. Che lavoro ha svolto in passato?

3.1. testo libero

4. ATTIVITA' QUOTIDIANE

4.1. nessuna difficoltà

4.2. alcune difficoltà

4.3. solo con supporto

4.4. incapacità

5. Lettura

6. Comunicazione

7. ALTRA ATTIVITA'

8. Attività manuali

9. STRUMENTI E TECNOLOGIE

9.1. in autonomia

9.2. solo con supporto

9.3. non lo utilizza più

9.4. non lo ha mai utilizzato

10. TV

11. Telefono

12. Radio / Stereo

13. Computer

14. TESTO LIBERO

15. Con chi vive?

15.1. da solo

15.2. con me

15.3. con un familiare

15.4. con un o una badante

15.5. in una struttura

15.6. TESTO LIBERO

16. Quanti anni ha?

17. La persona ha una malattia diagnosticata?

17.1. Se sì, quale...

18. Scrivi la tua richiesta rispetto a questa situazione

18.1. TESTO LIBERO

19. La casa in cui vive la persona ha bisogno di adattamenti o modifiche?

19.1. si

19.2. no

20. Rispetto all'uscire di casa, la persona

20.1. non esce mai

20.2. esce qualche volta

20.3. esce solo accompagnato

20.4. esce spesso

21. Rispetto alla vita sociale

21.1. i contatti e le relazioni con parenti e amici sono molto rari

21.2. ha contatti e relazioni sufficienti

21.3. ha contatti frequenti e relazioni solide

22. Preparazione pasti

23. Mangiare

24. Igiene personale

25. Gestione della casa

26. USO DI AUSILI

26.1. SI

26.2. NO

27. protesi acustica

28. carrozzina

29. lenti ingrandimento

30. deambulatore

31. ALTRO

32. Tablet

33. ALTRO

34. Quali attività potrebbero interessare la persona

34.1. lettura

34.2. ascolto della musica

34.3. visione filmati

34.4. altro

34.5. ALTRO

35. Rispetto alla situazione descritta, quali aspetti pensi potrebbero essere migliorati?

35.1. TESTO LIBERO