PACIENTE
por fernanda nathalia
1. HÁBITOS DE VIDA
1.1. TABAGISMO/ 10 CIGARROS POR DIA DURANTE 20 ANOS
1.2. ESTRESSE
2. CONDIÇÕES SOCIECONÔMICAS
2.1. CONFORTÁVEL FINANCEIRAMENTE
3. CONDIÇÕES CULTURAIS
3.1. SEM REFERENCIAS A CRENÇAS, PRECONCEITOS, TABUS, TRADIÇÃO, CULTURA QUE PODEM INTERFERIR NA REALIZAÇÃO DE UM DIAGNÓSTICO.
4. CONTROLES
4.1. AC: RCIR
4.2. AR: MV PRESENTES
4.3. ABD: SEM ALTERAÇÕES
4.4. MMII: SEM ALTERAÇÕES
5. SINAIS VITAIS
5.1. TEMP; 35,8 C
5.2. PA: 100 X 50 NMHG
5.3. FC: 115 BPM (TAQUICÁRDICA)
5.4. FR: 21 ERPM
5.5. SAT: ?
5.6. GLICEMIA: ?
6. EXAMES
6.1. ECG
6.2. NECROSE MIOCÁRDICO
6.2.1. TROPONINA
6.2.2. CKMB
7. CONDUTA
7.1. CATETERISMO
8. ANAMNESE
9. IDENTIFICAÇÃO
9.1. NOME: SR. FDT
9.2. IDADE: 64 ANOS
9.3. GÊNERO: FEMENINO
9.4. COR/ETNIA: ?
9.5. ESTADADO CIVIL: ?
9.6. PROFISSÃO: DIRETORA DE ESCOLA PÚBLICA
9.7. NATURALIDADE: ?
9.8. ENDEREÇO: ?
9.9. PROCEDÊNCIA: ?
9.10. RELIGIÃO: ?
9.11. ACOMPANHANTE: ?
10. QUEIXA PRINCIPAL
10.1. DOR NO TÓRAX
10.1.1. ANGINA PECTORRIS
11. HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL
11.1. DOR EM APERTO/ GRANDE INTENSIDADE / IRRADIANO PARA MEMBROS SUPERIORES ESQUERDO E MANDÍBULA
11.2. INÍCIO SÚBITO/ APROXIMADAMENTE 1H
11.2.1. DURANTE ATIVIDADE FÍSICA EVENTUAL
11.3. SUDORESE FRIA CONSTANTE
11.4. DISPNEIA MODERADA
12. DOENÇAS PREEXISTENTES
12.1. HIPERTENSA
12.1.1. USO IRREGULAR DE ENALAPRIL
13. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
13.1. COMO A DOR SURGIU?
13.1.1. durante um atividade física eventual/caminhada na esteira.
13.2. COMO É ESSA DOR?
13.2.1. Dor em aperto
13.3. QUAL A LOCALIZAÇÃO
13.3.1. TÓRAX ANTERIOR
13.4. QUANDO COMEÇOU
13.4.1. APROXIMADAMENTE UMA HORA
13.5. COMO FOI A EVOLUÇÃO
13.5.1. INICIO SÚBITO E CONSTANTE
13.6. QUAL A FREQUÊNCIA
13.6.1. UMA VEZ
13.7. QUAL A INTENSIDADE
13.7.1. GRANDE INTENSIDADE ( 0 a 10 = ?)
13.8. QUAL A RITMICIDADE
13.8.1. ?
13.9. QUAL O INTERVALO
13.9.1. ?
13.10. QUAL A DURAÇÃO
13.10.1. ?
13.11. QUAL FATOR DE PIORA
13.11.1. ATIVIDADE FÍSICA
13.12. QUAL FATOR DE MELHORA
13.12.1. REPOUSO